吳磊，田茂生，錢(qián)宇斐

（1.武警天津市總隊(duì)醫(yī)院 外科；2.天津市河北區(qū)建昌社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 中醫(yī)科，天津 300252）

第5掌骨頸骨折因多見(jiàn)于拳擊運(yùn)動(dòng)，所以也被稱(chēng)作Boxer骨折，約占手部骨折的20%[1]，掌骨骨折的8.2%[2]。骨折后因局部解剖學(xué)特點(diǎn)，幾乎都存在一定的成角畸形和旋轉(zhuǎn)畸形[3]。治療該處骨折的手術(shù)方式多種多樣，臨床療效也是見(jiàn)仁見(jiàn)智。本文主要對(duì)閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針交叉固定、閉合復(fù)位順行髓內(nèi)針固定及切開(kāi)復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定治療第5掌骨頸骨折三種手術(shù)方式進(jìn)行療效分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月-2020年1月我院接受經(jīng)皮克氏針交叉固定、順行髓內(nèi)針固定及微型鋼板內(nèi)固定三種手術(shù)方式治療的第5掌骨頸骨折的患者61例，年齡18～52歲，平均（39.31±6.89）歲。隨機(jī)分為A組（經(jīng)皮克氏針交叉固定）24例、B組（順行髓內(nèi)針固定）21例、C組（切開(kāi)微型鋼板固定）16例。三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為新鮮閉合性骨折，經(jīng)查手正斜位X線片示：頭干角＞30°，短縮＞5 mm，并伴旋轉(zhuǎn)移位，經(jīng)手法復(fù)位外固定后仍不穩(wěn)定[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：第5掌骨頸骨折合并掌骨頭粉碎性骨折者；合并其他系統(tǒng)疾病者；臨床資料不完整者。

1.2 手術(shù)方法

采取仰臥位，患肢外展，行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂扎止血帶。

A組：C臂機(jī)下行閉合手法復(fù)位，用Jahss復(fù)位法，注意糾正斷端尺橈偏及旋轉(zhuǎn)移位，復(fù)位滿(mǎn)意后，將2枚克氏針（直徑1.0 mm）自第5掌骨頭兩側(cè)髁間窩處逆行置入，隨后根據(jù)骨折線類(lèi)型，與已交叉置入克氏針其中一枚平行，再置入一枚克氏針以降低術(shù)后復(fù)位丟失可能。修剪克氏針尾部。

B組：先將一枚直徑2.0 mm克氏針做預(yù)彎處理，具體方法為剪除尖部并折彎20°左右，預(yù)彎長(zhǎng)度3.0～5.0 mm備用。于第5掌骨基底部稍偏尺側(cè)，做一長(zhǎng)約1 cm切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，暴露第5掌骨基底部，注意保護(hù)神經(jīng)、血管及伸肌腱。選取一枚直徑2.5 mm克氏針在基底部打孔開(kāi)髓，然后手法復(fù)位骨折，方法同上。復(fù)位理想后手持備好已預(yù)彎克氏針自開(kāi)孔處慢慢插至掌骨頭關(guān)節(jié)面下并將彎曲末端指向手背側(cè)，用C臂機(jī)確定克氏針位置。剪去多余克氏針，將針尾埋于筋膜下，美容縫合切口。

C組：于手背側(cè)以骨折處為中心，沿第5掌骨做縱行切口，逐層分離顯露骨折端。清理斷端，置入塑形好的微型鋼板，分別于骨折線遠(yuǎn)近端用螺釘固定。術(shù)中注意保護(hù)關(guān)節(jié)囊，如骨折線偏于頭下部盡量有限切開(kāi)關(guān)節(jié)囊。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)用藥，預(yù)防感染，對(duì)癥消腫。A組用高分子泡沫支具輔助固定，針孔隔日換藥1次，術(shù)后2周在支具保護(hù)下行小指功能活動(dòng)，術(shù)后4周去除支具，根據(jù)骨折愈合情況術(shù)后8周左右拔除克氏針；B組及C組手術(shù)次日換藥后每?jī)扇論Q藥1次，傷口拆線后行手指功能訓(xùn)練，待骨折愈合后行二次手術(shù)去除內(nèi)固定物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 2.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，三組頭干角比較運(yùn)用方差分析，其余指標(biāo)分別進(jìn)行兩兩比較；正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～18個(gè)月，平均(7.5±2.31)個(gè)月。首次隨訪時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月，末次隨訪時(shí)間為患者來(lái)我院最后一次行正斜位X線片檢查時(shí)間，所有患者末次隨訪時(shí)間均不少于3個(gè)月。其中頭干角測(cè)量結(jié)果以末次隨訪為準(zhǔn)。

2.1 手術(shù)時(shí)間比較

A組（經(jīng)皮克氏針交叉固定）手術(shù)時(shí)間最短。A、C組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A、B組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05表1）。

表1 三組手術(shù)時(shí)間比較（±s，min）

表1 三組手術(shù)時(shí)間比較（±s，min）

注： *t=-0.650，*P=0.519，*P ＞0.05；△t=-7.02，△P=0.000，△P ＜0.05；#t=-6.35，#P=0.000，#P ＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間A 組 33.77±1.31*△B組 35.00±1.35*#C 組 50.62±8.77△#

2.2 頭干角比較

三組間頭干角比較，結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表 2）。

表2 三組頭干角測(cè)量值比較（±s，°）

表2 三組頭干角測(cè)量值比較（±s，°）

組別 頭干角A組 15.41±0.69 B組 15.37±0.70 C組 15.06±0.55 F值 1.543 P值 0.222

2.3 掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

首次隨訪A組最差，與其余兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。末次隨訪中A組最接近正常掌指活動(dòng)范圍。A、C組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A、B組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表 3）。

表3 三組掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，°）

表3 三組掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，°）

注：首次隨訪：*t=-14.048，*P=0.000，*P ＜0.05；△t=-14.071，△P=0.000，△P ＜0.05；#t=-1.537，#P=0.133，#P ＞0.05末次隨訪：*t=0.142，*P=0.888，*P ＞0.05；△t=3.816，△P=0.001，△P ＜0.05；#t=4.173，#P=0.000，#P ＜0.05

組別 首次隨訪 末次隨訪A組 47.29±5.10*△ 84.41±3.01*△B 組 64.76±3.11*# 84.29±3.20*#C 組 66.44±3.50△# 80.13±2.73△#

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況比較

三組均未出現(xiàn)傷口感染及骨折不愈合情況。B組術(shù)后2周有兩名患者在患手功能康復(fù)時(shí)出現(xiàn)髓內(nèi)克氏針活動(dòng)退針情況，行二次手術(shù)進(jìn)行調(diào)整。

3 討論

第5掌骨頸骨折的治療方式很多，總體可分為手法復(fù)位外固定和手術(shù)治療。手法復(fù)位外固定的非手術(shù)方式國(guó)內(nèi)研究較多，嘗試通過(guò)改良外固定材料來(lái)提高固定效果[5-6]。關(guān)于手法復(fù)位后外固定的方法普遍認(rèn)為將掌指關(guān)節(jié)屈曲90°固定于握拳位效果較好[7]，但也存在爭(zhēng)議[8]。國(guó)外有學(xué)者研究認(rèn)為，背側(cè)成角＜30°選擇非手術(shù)治療并未引起手握力下降[9]。但不穩(wěn)定、成角較大的第5掌骨頸骨折仍需手術(shù)治療，否則易導(dǎo)致畸形愈合、手握力下降、功能障礙等不良后果[10-12]。目前將第5掌骨頭干角＞30°、短縮＞5.0 mm，并伴旋轉(zhuǎn)移位作為手術(shù)指征，基本已達(dá)成共識(shí)[4]。

本文將三種手術(shù)方式的臨床療效進(jìn)行分組研究對(duì)比，發(fā)現(xiàn)A組較B、C組耗費(fèi)手術(shù)時(shí)間短，且A、C組間比較P＜0.05，因切開(kāi)復(fù)位微型鋼板固定需放置鋼板螺釘所以手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。在患側(cè)掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面，術(shù)后第一次隨訪，A組效果最差，其主要原因是閉合復(fù)位克氏針固定堅(jiān)強(qiáng)度稍差，術(shù)后需依靠外固定支具輔助，對(duì)術(shù)后功能訓(xùn)練有一定影響；末次隨訪結(jié)果發(fā)生了改變，A組患者去除支具后通過(guò)功能訓(xùn)練，掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度反而較C組更加接近正常，說(shuō)明微型鋼板的放置可能會(huì)導(dǎo)致肌腱粘連或影響肌腱的滑動(dòng)功能，尤其是骨折線接近頭下型的第5掌骨骨折，術(shù)后不可避免地會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)囊造成不同程度的破壞，影響第5掌指關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)[13]。術(shù)后三組頭干角測(cè)量數(shù)據(jù)在統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比中無(wú)顯著差異。B組在三項(xiàng)指標(biāo)的數(shù)據(jù)對(duì)比過(guò)程中表現(xiàn)良好，但術(shù)后2例出現(xiàn)了髓內(nèi)克氏針活動(dòng)退針情況，表明克氏針順行髓內(nèi)固定抗旋轉(zhuǎn)能力較差，其對(duì)骨折斷端無(wú)加壓作用，易發(fā)生骨折移位。有學(xué)者采用雙克氏針?biāo)鑳?nèi)固定的方式以增加抗旋能力，但術(shù)后32例患者中仍有2例出現(xiàn)掌骨頭向遠(yuǎn)端移位的情況[14]。

綜上所述，以上三種方式在第5掌骨頸骨折的手術(shù)治療中臨床效果各有利弊[15-16]，然而綜合比較下，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針交叉固定的手術(shù)方式具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中損傷小、術(shù)后無(wú)復(fù)位丟失、無(wú)需二次切開(kāi)取出內(nèi)固定物及手術(shù)費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。雖然術(shù)后需要支具固定影響患者早期的功能訓(xùn)練，且針尾外露易發(fā)生針孔感染，但通過(guò)按時(shí)換藥、科學(xué)護(hù)理基本可避免針孔感染，掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度通過(guò)后期功能訓(xùn)練基本可趨于正常，值得臨床采用。