王業(yè)偉， 宋飛遠， 王加利， 陳仲華， 王恩永

（1.棗莊市嶧城區(qū)底閣鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，山東 棗莊 277300；2.臨沂市中心醫(yī)院 手足外科，山東 臨沂 276400）

指骨的撕脫骨折是臨床常見的損傷，多見于遠指間關節(jié)在暴力作用下過度屈、伸或關節(jié)基底受到直接暴力擊打導致。常合并肌腱止點的撕脫，修復方法多種多樣[1-8]，常見的有克氏針內固定、鉤鋼板固定、鉚釘固定以及抽出鋼絲固定等。鑒于撕脫骨塊微小，克氏針固定中容易導致骨塊爆裂；鉤鋼板及錨釘價格偏高，手術操作相對復雜，且存在皮膚激惹，導致外露風險；硅膠帽固定抽出鋼絲法，皮膚壓迫明顯，對甲床或指腹的損傷大，易引起皮膚潰爛。本文介紹的懸吊法操作方便，成本低廉，可供大家參考。本院2015年1月-2019年10月收治的29指末節(jié)撕脫骨折，采用懸吊法進行治療，獲得了較滿意的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組29例，男20例，女8例；致傷原因：切割傷4例，戳傷13例，牽拉傷4例，擠壓傷5例，爆炸傷1例（拇指及中指）；開放性損傷9例，閉合損傷19例；示指5例，中指12例，環(huán)指7例，小指3例，拇指2例，均伴有不同程度的撕脫骨塊，其中指伸肌腱終腱撕脫骨折24例，拇指近節(jié)撕脫骨折1例，屈肌腱止點撕脫骨折4例；手術距損傷時間，最長15 d，最短1 d，平均3.8 d。采用懸吊材料：胸骨鋼絲5例，鈦鎳合金線7例，Prolene線17例（表1）。

表1 28例愈合后評定結果

1.2 手術方法

患者取平臥位，患肢外展位，常規(guī)消毒，手指損傷均采用指神經阻滯麻醉，指根橡皮條止血帶。閉合性損傷中，伸肌腱撕脫骨折采用遠指間關節(jié)背側H形切口；屈肌腱撕脫骨折，取掌側遠指橫紋L形切口，顯露骨折線。其中伸肌腱撕脫骨折中注意保護甲基質。開放性損傷則徹底清創(chuàng)。顯露骨折斷端后，清理嵌入組織，應用1.0 mm克氏針固定遠指間關節(jié)于伸直位。鑒于末節(jié)指骨較為纖細，采用20 mL或30 mL空針針頭當導向器（圖13所示），效果良好，操作基本一次成功，且不影響骨折的固定。且一次性就能將克氏針置入固定，增加了克氏針的穩(wěn)定性。固定期間未見明顯克氏針旋轉現象發(fā)生。⑴伸肌腱固定方法：在撕脫骨塊于終腱結合處，沿骨面穿出一根或兩根3/0 prolene線到皮膚外。若骨塊較大或殘存腱性組織較多，則應用雙線方案，一根拉力朝向指尖，對抗肌腱回縮的力量；一根拉力朝向掌側，進一步增大接觸面積，利于愈合，避免滑出接觸面，穿出的兩根線均懸吊固定于折彎的克氏針上。若骨塊較小或殘存腱性組織較少，則應用單線方案，沿骨面穿出的3/0 prolene線斜45°固定于折彎的克氏針上。⑶屈肌腱撕脫骨折固定方法：將關節(jié)固定后，復位撕脫骨塊，采用穿針法，將針頭緊貼骨面從掌側將縫線引出，掌側形成八字，在背側打結，懸吊固定于折彎的克氏針上。

圖1-3 伸肌腱止點修復示意圖

圖4 左小指側位

圖5 術中H形切口

圖6 prolene線固定

圖7-9 屈肌腱止點修復示意圖

圖10 右小指正位

圖11 右小指側位

圖12 L形切口設計

圖13 利用空針做導向器的正側位片

圖14 術后懸吊情況

圖15，16 術后1.5個月正側位片顯示骨折愈合

1.3 術后處理

術后常規(guī)換藥，預防感染，14 d拆線。6～8周后根據X線片判斷骨痂生長情況，抽出懸吊的Prolene線，拔出克氏針，指導患者行主動功能訓練。

1.4 療效評定標準

療效標準參照中華醫(yī)學會手外科學會手部肌腱修復后評定標準[9]評定患指總主動活動度（TAM），優(yōu)：活動范圍正常；良：TAM＞健側的75%；可：TAM＞健側的 50%；差：TAM＜健側的50%。

⑵采用 Crawford功能評定標準[10]評定手指功能，優(yōu)：DIP無腫痛，伸屈范圍、力量正常；良：DIP無腫痛，伸屈范圍與鄰指相比差異在10°以內，力量基本正常；可：DIP無腫痛，伸屈范圍與鄰指相比差異＞10°；差：DIP腫痛，伸屈范圍與鄰指相比差異＞25°，力量弱。

2 結果

本組28例均獲得良好隨訪，時間為5～33個月，平均6.3個月，取得了滿意療效。術后6周攝片明確骨折愈合情況，平均愈合時間為45.3 d。術后經過3～6個月的康復訓練，按照《中華醫(yī)學會手外科學會手部肌腱修復后評定標準》進行功能評定，優(yōu)19例，良6例，中4例。優(yōu)良率為86.2%。按照Crawford功能評定標準評定手指功能，優(yōu)19例，良6例，中4例。優(yōu)良率為86.2%。

3 討論

手指的肌腱止點撕脫合并骨折的修復方法多種多樣。微型骨錨重建法花費大，且存在置入物松脫、激惹皮膚甚至破潰等缺點。腱-骨片移植法，操作復雜，不宜在基層醫(yī)院開展。石黑法僅適用于合并撕脫骨折且骨塊較大的病例，對于僅肌腱撕脫或骨塊微小的病例并不適用。懸吊固定法適用于指屈、伸肌腱止點撕脫合并骨折塊微小不能直接固定的患者。本術式中可抽出的縫合材料，經過我們的不斷探索，從最初的胸骨鋼絲，到3/0鈦鎳合金線，目前采用3/0 Prolene線。胸骨鋼絲及鈦鎳合金線共同優(yōu)點是抗張力大，鈦鎳合金線雖然較為纖細，但仍然改變不了金屬變形差的缺點，故對止點處的切割作用大，且取出時較為痛苦。3/0 prolene線表面光滑，抗張強度適中，不可吸收，在固定期間未發(fā)生斷裂現象。故而，應用3/0 Prolene線懸吊法固定末節(jié)指骨撕脫骨折塊是一種簡單、方便，價格低廉，是適用于基層推廣的方法。