陳澤彬，周秀梅

（1.宜賓市第二人民醫(yī)院 手足顯微外科，四川 宜賓 644000；2.宜賓市中醫(yī)醫(yī)院 超聲診斷科，四川 宜賓 644000）

手在人類日常生活及工作中具有重要作用，大部分工作都依靠手完成，因此手受到傷害的概率也較大。其中手指長(zhǎng)段撕脫性離斷是所有手外傷中一種較為特殊的斷指類型[1]。手指中的肌腱、骨質(zhì)以及血管神經(jīng)等都會(huì)受到比較嚴(yán)重的損傷，由于各組織損傷的平面不同，致使手指撕脫性離斷再植難度較大，早期成活率也比較低[2]。傳統(tǒng)的治療方式一般選用截指術(shù)或腹部皮管包埋等[3]。隨著我國(guó)顯微外科技術(shù)的飛速發(fā)展和廣泛普及，手指長(zhǎng)段撕脫性離斷再植成活率不斷提高。我院于2015年1月-2020年1月對(duì)12例手指長(zhǎng)段撕脫性離斷進(jìn)行再植取得較好的效果，術(shù)后功能恢復(fù)滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院對(duì)2015年1月-2020年1月收治的12例（15指）手指長(zhǎng)段撕脫性離斷患者資料進(jìn)行回顧性分析。本組男9例，女3例；年齡19～56歲，平均（38.46±2.54）歲；其中鋼繩絞傷8例，機(jī)器滾筒軋傷4例；單指手指撕脫性離斷9例，兩指手指撕脫性離斷3例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前需對(duì)患者全身狀況進(jìn)行評(píng)估，排除再植禁忌證。對(duì)所有患手進(jìn)行正斜位X線片檢查了解骨質(zhì)損傷情況，同時(shí)對(duì)離斷手指損傷程度進(jìn)行判斷。術(shù)中對(duì)患者撕脫脫套的手指進(jìn)行修剪以及游離探查等，在12～14倍顯微鏡下進(jìn)行再植手術(shù)。麻醉效果滿意后，患肢上臂捆扎氣囊止血帶，無菌消毒液刷洗患手及撕脫手指，生理鹽水沖洗干凈后常規(guī)消毒鋪巾。直視下切除明顯失活軟組織，無法判斷活性的組織暫時(shí)保留，待再植時(shí)在顯微鏡下進(jìn)一步清創(chuàng)。撕脫性離斷斷指，其骨質(zhì)損傷大多比較輕，大部分為粗隆撕脫骨折，或肌腱止點(diǎn)撕脫骨折。利用咬骨鉗對(duì)傷指骨折斷端進(jìn)行修剪，同時(shí)根據(jù)撕脫離斷手指軟組織長(zhǎng)度來決定骨質(zhì)短縮長(zhǎng)度，確保再植后軟組織能無張力縫合，或血管神經(jīng)能有效覆蓋。之后用直徑1.0～1.2 mm克氏針將指骨骨折復(fù)位后內(nèi)固定。對(duì)于離斷斷端靜脈多平面損傷者需要多吻接靜脈。血管挫傷嚴(yán)重或直接吻合張力大時(shí)，需要取前臂淺表靜脈移植橋接修復(fù)?；颊叩募‰鞌嗔研栊迯?fù)，特別是肌腱止點(diǎn)撕脫需行肌腱止點(diǎn)重建修復(fù)。其中斷裂指固有神經(jīng)均需縫接，若確系神經(jīng)撕脫損傷嚴(yán)重，存在缺損，可行指固有神經(jīng)交叉縫接，盡可能縫接優(yōu)勢(shì)側(cè)指固有神經(jīng)。

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后嚴(yán)格臥床7～10 d，患肢烤燈照射保溫，保持室溫25℃左右；常規(guī)給予預(yù)防感染、抗痙攣、抗血栓等處理。

1.4 評(píng)價(jià)方法

對(duì)所有患者的離斷指體成活率進(jìn)行調(diào)查，并采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)上肢功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患肢功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：13～16分，良：9～12分，可：5～8分，差：4 分以下。

2 結(jié)果

本組12例15指手指長(zhǎng)段撕脫性離斷，其中14指成活，1指壞死，撕脫手指再植成活率93.33%。術(shù)后有7指出現(xiàn)血管危象，其中動(dòng)脈危象5指，經(jīng)行斷面拆線、患手保暖、解痙處理后手指血流復(fù)通；2指出現(xiàn)靜脈危象，急診手術(shù)探查為靜脈栓塞，切除栓塞段靜脈后取前臂靜脈移植，術(shù)后1指順利成活，1指壞死。術(shù)后6個(gè)月，對(duì)本組患者進(jìn)行隨訪，大部分患者的手指外觀及功能都得到了良好的恢復(fù)，絕大部分患者對(duì)于手指再植效果較為滿意。

典型病例：患者 男，51歲，工作時(shí)被機(jī)器滾筒碾軋致左手中指完全撕脫性離斷。離斷組織指固有動(dòng)脈斷裂在遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)平面。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，清創(chuàng)，對(duì)指體斷端的皮緣進(jìn)行相應(yīng)的修剪，然后對(duì)離斷指體指固有動(dòng)脈及指背靜脈進(jìn)行修復(fù)。手術(shù)歷時(shí)5 h。手術(shù)結(jié)束時(shí)，患者左手中指血運(yùn)恢復(fù)，顏色紅潤(rùn)，指腹張力適中。術(shù)后半年隨訪，可見患者中指活動(dòng)自如，患者對(duì)其外觀及功能滿意（圖1-4）。

3 討論

手指長(zhǎng)段撕脫性離斷主要是由于機(jī)械擠軋以及旋轉(zhuǎn)時(shí)手被意外卷入，身體本能地迅速抽手，造成手指斷面與遠(yuǎn)指體皮膚以及肌腱等出現(xiàn)套狀分離的情況[4]。手指長(zhǎng)段撕脫脫套性離斷作為一種特殊的斷指類型，在所有手外傷中損傷程度比較嚴(yán)重。機(jī)體在發(fā)生手指長(zhǎng)段撕脫性離斷后，離斷手指指體皮膚會(huì)出現(xiàn)完全撕脫狀斷離，主要包括手指皮膚多平面性損傷、手指動(dòng)脈脫離損傷及手指動(dòng)脈與內(nèi)膜脫離損傷等。臨床上熟練、有效的再植技術(shù)是手指長(zhǎng)段撕脫性離斷再植成活的關(guān)鍵[5]。

3.1 手指長(zhǎng)段撕脫傷再植手術(shù)治療的優(yōu)缺點(diǎn)

手指長(zhǎng)段撕脫性離斷傷采用再植手術(shù)治療具有血運(yùn)豐富、蒂長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，成功修復(fù)后，不會(huì)出現(xiàn)臃腫現(xiàn)象，原位再植供區(qū)損傷小，符合患者對(duì)于美觀的要求。但這種治療方式也有一定的缺點(diǎn)，由于患者的損傷程度較為嚴(yán)重，通常情況下還需要進(jìn)行神經(jīng)、肌腱以及血管的移植，這會(huì)給患者帶來新的創(chuàng)傷，如果治療不成功就可能讓患者及家屬難以接受。同時(shí)在治療過程中，由于手術(shù)步驟較為復(fù)雜，因此也需要有足夠的專業(yè)水平以及細(xì)致的觀察力，否則可能導(dǎo)致手術(shù)失敗。

3.2 再植手術(shù)的注意事項(xiàng)

由于手指長(zhǎng)段撕脫性離斷的損傷特點(diǎn)較為復(fù)雜多樣，因此相比于一般的斷指再植來說，此類手術(shù)需要更加細(xì)致，才能夠更好地保障手術(shù)成功，因此需要注意：⑴術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者的自身?xiàng)l件，同時(shí)詢問患者的再植意愿及風(fēng)險(xiǎn)承受能力等情況，以此來決定是否進(jìn)行再植手術(shù)；⑵為了保障手術(shù)效果，術(shù)中清創(chuàng)一定要徹底，尤其對(duì)于損傷血管的清創(chuàng)，需要將挫傷嚴(yán)重的血管進(jìn)行徹底清除，直至血管內(nèi)膜正常處，切記不可保留可疑損傷的血管；⑶在對(duì)骨折關(guān)節(jié)部位進(jìn)行處理時(shí)，要盡可能地保留關(guān)節(jié)，如果由于撕脫性離斷處皮膚軟組織挫傷比較嚴(yán)重，還可以縮短指骨0.5～1.5 cm，并利用交叉克氏釘固定[6]；⑷在進(jìn)行肌腱的處理時(shí)，若患者的斷指條件較差，還應(yīng)該考慮到再植難度，若需要進(jìn)行肌腱移位，可將肌腱曠置并做好標(biāo)記，待再植體成活后再進(jìn)行肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)；⑸由于血運(yùn)的建立是斷指再植成活的關(guān)鍵，其中動(dòng)脈的通暢是再植手術(shù)的先決條件，因此術(shù)中實(shí)施動(dòng)脈探查及清理時(shí)一定要在顯微鏡下進(jìn)行；⑹在進(jìn)行撕脫組織回置過程中，一定要注意保護(hù)撕脫的神經(jīng)及血管等，避免對(duì)患者造成二次損傷；⑺需要評(píng)估其皮膚條件，對(duì)于損傷缺損較為嚴(yán)重者，還需進(jìn)行皮瓣移植或植皮等，若瘢痕攣縮較為明顯時(shí)，還需要進(jìn)行二期松解以及功能重建等。術(shù)后應(yīng)用側(cè)燈照射保溫，對(duì)于疼痛較為劇烈的患者，可以根據(jù)實(shí)際情況合理使用止疼藥，密切觀察再植指體血運(yùn)情況。若發(fā)現(xiàn)再植手指蒼白等現(xiàn)象時(shí)，則提示為指動(dòng)脈危象，應(yīng)立即采取肌注罌粟堿等措施，若用藥30 min后無緩解，必要時(shí)可拆除吻合口進(jìn)行重新吻合。

綜上所述，患者在出現(xiàn)手指長(zhǎng)段撕脫性離斷后，利用再植技術(shù)為其進(jìn)行治療能夠得到較好的治療效果，并且長(zhǎng)段撕脫性離斷手指成活率高，術(shù)后患指功能恢復(fù)滿意。因此，對(duì)于長(zhǎng)段撕脫性離斷的手指，若條件允許，應(yīng)盡可能爭(zhēng)取再植。