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        手指長(zhǎng)段撕脫性離斷的損傷特點(diǎn)及再植效果

        2021-11-30 03:03:16陳澤彬周秀梅
        實(shí)用手外科雜志 2021年2期
        關(guān)鍵詞:長(zhǎng)段斷指肌腱

        陳澤彬,周秀梅

        (1.宜賓市第二人民醫(yī)院 手足顯微外科,四川 宜賓 644000;2.宜賓市中醫(yī)醫(yī)院 超聲診斷科,四川 宜賓 644000)

        手在人類日常生活及工作中具有重要作用,大部分工作都依靠手完成,因此手受到傷害的概率也較大。其中手指長(zhǎng)段撕脫性離斷是所有手外傷中一種較為特殊的斷指類型[1]。手指中的肌腱、骨質(zhì)以及血管神經(jīng)等都會(huì)受到比較嚴(yán)重的損傷,由于各組織損傷的平面不同,致使手指撕脫性離斷再植難度較大,早期成活率也比較低[2]。傳統(tǒng)的治療方式一般選用截指術(shù)或腹部皮管包埋等[3]。隨著我國(guó)顯微外科技術(shù)的飛速發(fā)展和廣泛普及,手指長(zhǎng)段撕脫性離斷再植成活率不斷提高。我院于2015年1月-2020年1月對(duì)12例手指長(zhǎng)段撕脫性離斷進(jìn)行再植取得較好的效果,術(shù)后功能恢復(fù)滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        我院對(duì)2015年1月-2020年1月收治的12例(15指)手指長(zhǎng)段撕脫性離斷患者資料進(jìn)行回顧性分析。本組男9例,女3例;年齡19~56歲,平均(38.46±2.54)歲;其中鋼繩絞傷8例,機(jī)器滾筒軋傷4例;單指手指撕脫性離斷9例,兩指手指撕脫性離斷3例。

        1.2 手術(shù)方法

        術(shù)前需對(duì)患者全身狀況進(jìn)行評(píng)估,排除再植禁忌證。對(duì)所有患手進(jìn)行正斜位X線片檢查了解骨質(zhì)損傷情況,同時(shí)對(duì)離斷手指損傷程度進(jìn)行判斷。術(shù)中對(duì)患者撕脫脫套的手指進(jìn)行修剪以及游離探查等,在12~14倍顯微鏡下進(jìn)行再植手術(shù)。麻醉效果滿意后,患肢上臂捆扎氣囊止血帶,無菌消毒液刷洗患手及撕脫手指,生理鹽水沖洗干凈后常規(guī)消毒鋪巾。直視下切除明顯失活軟組織,無法判斷活性的組織暫時(shí)保留,待再植時(shí)在顯微鏡下進(jìn)一步清創(chuàng)。撕脫性離斷斷指,其骨質(zhì)損傷大多比較輕,大部分為粗隆撕脫骨折,或肌腱止點(diǎn)撕脫骨折。利用咬骨鉗對(duì)傷指骨折斷端進(jìn)行修剪,同時(shí)根據(jù)撕脫離斷手指軟組織長(zhǎng)度來決定骨質(zhì)短縮長(zhǎng)度,確保再植后軟組織能無張力縫合,或血管神經(jīng)能有效覆蓋。之后用直徑1.0~1.2 mm克氏針將指骨骨折復(fù)位后內(nèi)固定。對(duì)于離斷斷端靜脈多平面損傷者需要多吻接靜脈。血管挫傷嚴(yán)重或直接吻合張力大時(shí),需要取前臂淺表靜脈移植橋接修復(fù)?;颊叩募‰鞌嗔研栊迯?fù),特別是肌腱止點(diǎn)撕脫需行肌腱止點(diǎn)重建修復(fù)。其中斷裂指固有神經(jīng)均需縫接,若確系神經(jīng)撕脫損傷嚴(yán)重,存在缺損,可行指固有神經(jīng)交叉縫接,盡可能縫接優(yōu)勢(shì)側(cè)指固有神經(jīng)。

        1.3 術(shù)后處理

        所有患者術(shù)后嚴(yán)格臥床7~10 d,患肢烤燈照射保溫,保持室溫25℃左右;常規(guī)給予預(yù)防感染、抗痙攣、抗血栓等處理。

        1.4 評(píng)價(jià)方法

        對(duì)所有患者的離斷指體成活率進(jìn)行調(diào)查,并采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)上肢功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患肢功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu):13~16分,良:9~12分,可:5~8分,差:4 分以下。

        2 結(jié)果

        本組12例15指手指長(zhǎng)段撕脫性離斷,其中14指成活,1指壞死,撕脫手指再植成活率93.33%。術(shù)后有7指出現(xiàn)血管危象,其中動(dòng)脈危象5指,經(jīng)行斷面拆線、患手保暖、解痙處理后手指血流復(fù)通;2指出現(xiàn)靜脈危象,急診手術(shù)探查為靜脈栓塞,切除栓塞段靜脈后取前臂靜脈移植,術(shù)后1指順利成活,1指壞死。術(shù)后6個(gè)月,對(duì)本組患者進(jìn)行隨訪,大部分患者的手指外觀及功能都得到了良好的恢復(fù),絕大部分患者對(duì)于手指再植效果較為滿意。

        典型病例:患者 男,51歲,工作時(shí)被機(jī)器滾筒碾軋致左手中指完全撕脫性離斷。離斷組織指固有動(dòng)脈斷裂在遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)平面。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,清創(chuàng),對(duì)指體斷端的皮緣進(jìn)行相應(yīng)的修剪,然后對(duì)離斷指體指固有動(dòng)脈及指背靜脈進(jìn)行修復(fù)。手術(shù)歷時(shí)5 h。手術(shù)結(jié)束時(shí),患者左手中指血運(yùn)恢復(fù),顏色紅潤(rùn),指腹張力適中。術(shù)后半年隨訪,可見患者中指活動(dòng)自如,患者對(duì)其外觀及功能滿意(圖1-4)。

        3 討論

        手指長(zhǎng)段撕脫性離斷主要是由于機(jī)械擠軋以及旋轉(zhuǎn)時(shí)手被意外卷入,身體本能地迅速抽手,造成手指斷面與遠(yuǎn)指體皮膚以及肌腱等出現(xiàn)套狀分離的情況[4]。手指長(zhǎng)段撕脫脫套性離斷作為一種特殊的斷指類型,在所有手外傷中損傷程度比較嚴(yán)重。機(jī)體在發(fā)生手指長(zhǎng)段撕脫性離斷后,離斷手指指體皮膚會(huì)出現(xiàn)完全撕脫狀斷離,主要包括手指皮膚多平面性損傷、手指動(dòng)脈脫離損傷及手指動(dòng)脈與內(nèi)膜脫離損傷等。臨床上熟練、有效的再植技術(shù)是手指長(zhǎng)段撕脫性離斷再植成活的關(guān)鍵[5]。

        3.1 手指長(zhǎng)段撕脫傷再植手術(shù)治療的優(yōu)缺點(diǎn)

        手指長(zhǎng)段撕脫性離斷傷采用再植手術(shù)治療具有血運(yùn)豐富、蒂長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì),成功修復(fù)后,不會(huì)出現(xiàn)臃腫現(xiàn)象,原位再植供區(qū)損傷小,符合患者對(duì)于美觀的要求。但這種治療方式也有一定的缺點(diǎn),由于患者的損傷程度較為嚴(yán)重,通常情況下還需要進(jìn)行神經(jīng)、肌腱以及血管的移植,這會(huì)給患者帶來新的創(chuàng)傷,如果治療不成功就可能讓患者及家屬難以接受。同時(shí)在治療過程中,由于手術(shù)步驟較為復(fù)雜,因此也需要有足夠的專業(yè)水平以及細(xì)致的觀察力,否則可能導(dǎo)致手術(shù)失敗。

        3.2 再植手術(shù)的注意事項(xiàng)

        由于手指長(zhǎng)段撕脫性離斷的損傷特點(diǎn)較為復(fù)雜多樣,因此相比于一般的斷指再植來說,此類手術(shù)需要更加細(xì)致,才能夠更好地保障手術(shù)成功,因此需要注意:⑴術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者的自身?xiàng)l件,同時(shí)詢問患者的再植意愿及風(fēng)險(xiǎn)承受能力等情況,以此來決定是否進(jìn)行再植手術(shù);⑵為了保障手術(shù)效果,術(shù)中清創(chuàng)一定要徹底,尤其對(duì)于損傷血管的清創(chuàng),需要將挫傷嚴(yán)重的血管進(jìn)行徹底清除,直至血管內(nèi)膜正常處,切記不可保留可疑損傷的血管;⑶在對(duì)骨折關(guān)節(jié)部位進(jìn)行處理時(shí),要盡可能地保留關(guān)節(jié),如果由于撕脫性離斷處皮膚軟組織挫傷比較嚴(yán)重,還可以縮短指骨0.5~1.5 cm,并利用交叉克氏釘固定[6];⑷在進(jìn)行肌腱的處理時(shí),若患者的斷指條件較差,還應(yīng)該考慮到再植難度,若需要進(jìn)行肌腱移位,可將肌腱曠置并做好標(biāo)記,待再植體成活后再進(jìn)行肌腱轉(zhuǎn)移術(shù);⑸由于血運(yùn)的建立是斷指再植成活的關(guān)鍵,其中動(dòng)脈的通暢是再植手術(shù)的先決條件,因此術(shù)中實(shí)施動(dòng)脈探查及清理時(shí)一定要在顯微鏡下進(jìn)行;⑹在進(jìn)行撕脫組織回置過程中,一定要注意保護(hù)撕脫的神經(jīng)及血管等,避免對(duì)患者造成二次損傷;⑺需要評(píng)估其皮膚條件,對(duì)于損傷缺損較為嚴(yán)重者,還需進(jìn)行皮瓣移植或植皮等,若瘢痕攣縮較為明顯時(shí),還需要進(jìn)行二期松解以及功能重建等。術(shù)后應(yīng)用側(cè)燈照射保溫,對(duì)于疼痛較為劇烈的患者,可以根據(jù)實(shí)際情況合理使用止疼藥,密切觀察再植指體血運(yùn)情況。若發(fā)現(xiàn)再植手指蒼白等現(xiàn)象時(shí),則提示為指動(dòng)脈危象,應(yīng)立即采取肌注罌粟堿等措施,若用藥30 min后無緩解,必要時(shí)可拆除吻合口進(jìn)行重新吻合。

        綜上所述,患者在出現(xiàn)手指長(zhǎng)段撕脫性離斷后,利用再植技術(shù)為其進(jìn)行治療能夠得到較好的治療效果,并且長(zhǎng)段撕脫性離斷手指成活率高,術(shù)后患指功能恢復(fù)滿意。因此,對(duì)于長(zhǎng)段撕脫性離斷的手指,若條件允許,應(yīng)盡可能爭(zhēng)取再植。

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