王斌 ， 薛孝威 ， 顧加祥

（1.揚州大學，江蘇 揚州 225001；2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院 骨科，江蘇 揚州 225001）

跟腱是人體最強壯的肌腱，主要負責踝關節(jié)的跖屈活動。跟腱斷裂是最常見的肌腱斷裂，占所有大肌腱損傷的20%～35%[1]，患者多為男性，且常見于運動性損傷。急性跟腱斷裂主要是劇烈運動、銳器切割、跟腱緊縮時受到撞擊所致。同時，由于傷后局部腫脹，疼痛減輕，及脛后肌、跖肌腱等代償跖屈，跟腱斷裂常被誤診，遷延為陳舊性損傷，從而延誤治療。因此，有學者從跟腱斷裂的診斷入手，取得了不少成果，減少了漏診誤診[2]。此外，術后感染、跟腱再斷裂、自發(fā)性斷裂等均易導致陳舊性損傷。自發(fā)性斷裂為跟腱受到輕微外力即出現(xiàn)斷裂，說明患者肌腱本身存在病變，如止點性跟腱炎、全身應用糖皮質(zhì)激素、長期口服喹諾酮類藥物、自身免疫性疾病等。急性跟腱斷裂的治療效果較好，而陳舊性跟腱斷裂的治療常較復雜，且術后再斷裂風險大大增加。

目前，陳舊性跟腱斷裂的定義尚不明確。Maffulli等[3]根據(jù)肌腱愈合周期，將陳舊性跟腱斷裂定義為超過6周的跟腱斷裂。由于斷裂跟腱回縮及斷端瘢痕化，陳舊性跟腱斷裂相比于急性跟腱斷裂，修復更有難度。陳舊性跟腱斷裂的斷端主要由瘢痕組織組成，必須完全清除這些瘢痕組織才可能達到良好的愈合，因此，陳舊性跟腱斷裂需手術治療已成共識。目前手術的治療原則是完全切除斷端的纖維結締組織和變性的肌腱組織，直至露出正常的肌纖維，斷端缺損較多無法直接縫合的還需行肌腱或腱瓣轉位或種植修復，局部皮膚軟組織缺損過多的還需行皮瓣修復[4]，本文就陳舊性跟腱斷裂的臨床治療作一綜述如下。

1 保守治療

隨著經(jīng)濟的發(fā)展和社會保障的完善，人們對于生活質(zhì)量的要求日趨增長，不愿手術及對功能要求不高的患者大大減少。因此，保守治療大多用于不能耐受手術的老年患者，及長期臥床、癱瘓患者等。保守治療通常使用石膏或支具將踝關節(jié)固定在跖屈位，但對于固定時間、固定角度、功能訓練方案、長腿還是短腿石膏，目前學界尚無統(tǒng)一意見。

2 手術治療

2.1 開放性手術

開放性手術目前仍是治療陳舊性跟腱斷裂的首選方法。開放性手術具有在直視下對跟腱進行良好的對合、調(diào)整適度的張力、方便操作、不易損傷周圍神經(jīng)等優(yōu)勢。陳舊性跟腱斷裂需要切除增生瘢痕組織和變性的肌腱組織，常伴有斷端缺損而需要行肌腱、腱瓣轉位或移植，學者大多在這方面進行嘗試。

⑴直接縫合：對于缺損較少的斷裂跟腱，可以采用直接縫合的方法，常用的方法有Krackow法[5]、Kessler法、Bunnell法等。一些學者為治療急性跟腱斷裂，在縫線和縫合方法上進行了大量嘗試[6-12]，均取得了不錯的效果，這些方法值得在陳舊性跟腱斷裂上嘗試。通常情況下，陳舊性跟腱斷裂，跟腱斷端回縮、變性，很難直接單純端端縫合，只有特殊情況下可以做到[13]。因此，對于大部分陳舊性跟腱斷裂，不推薦單純端端縫合。

⑵V-Y跟腱成形：V-Y成形是較為成熟的皮膚、肌腱等軟組織延長方式。Lin等[14]對陳舊性（4～96周，平均20.4周，跟腱平均缺損5.0 cm）跟腱斷裂患者采用V-Y跟腱成形術，并行短腿石膏固定4周，積極功能訓練，所有患者功能明顯改善，影像學提示愈合良好，且無再斷裂、神經(jīng)損傷、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。但是，V-Y跟腱成形對跟腱血供、生物力學結構及強度影響較大，臨床應用有限。

⑶腓腸肌腱膜瓣翻轉：跟腱局部用于修復缺損的軟組織較少，Christensen于1953年報道了采用腓腸肌腱膜瓣翻轉修復跟腱缺損，目前主要有Bosworth法、Lindholm法、Vulpius法。Ozan等[15]分組采用Lindholm法與Vulpius法修復陳舊性（4.3～8.6周，平均7周，跟腱平均缺損5.5 cm）跟腱斷裂，兩組均取得較好的臨床效果與功能改善。其他學者采用腓腸肌腱膜瓣也取得了不錯的效果[13]。

⑸趾長屈肌腱轉位：早些年，有些學者采用趾長屈肌腱修復跟腱斷端缺損，取得了不錯的效果。由于此種術式會減弱屈趾肌力，且軟組織破壞較多，易造成副損傷，近些年來采用趾長屈肌腱轉位修復跟腱缺損鮮有報道。

⑹腓骨短肌腱轉位：Maffulli等[18]對22例陳舊性（6～38.6周，平均20.6周）跟腱斷裂患者施行腓骨短肌腱轉位，術后隨訪16例，所有患者均獲得較好的功能改善。其中1例發(fā)生患側跟腱炎，1例發(fā)生對側跟腱炎，1例在5年后發(fā)生對側跟腱斷裂，這并不影響腓骨短肌腱轉位的修復效果。值得注意的是，腓骨短肌腱轉位會減弱踝關節(jié)外翻，這在某些特定職業(yè)如舞蹈中顯得尤為重要。

⑺腓骨長肌腱移植：胡燕青等[13]取同側2/3腓骨長肌腱移植治療陳舊性跟腱斷裂5例，隨訪8～85個月，優(yōu)良率100%。僅一個切口就能完成此移植術，縮短手術時間，減少損傷及切口并發(fā)癥，且只切取部分腓骨長肌，最大限度上保留了腓骨長肌功能。

⑻半腱肌腱移植：Dumbre等[19]采用半腱肌腱移植治療陳舊性（6～10周，平均7.1周）跟腱斷裂，無任何并發(fā)癥發(fā)生，功能恢復良好，所有患者對手術效果滿意。半腱肌腱移植對局部膝關節(jié)穩(wěn)定性影響不大，是重建陳舊性斷裂跟腱的良好選擇。

⑼股薄肌腱移植：早些年股薄肌腱也被用于跟腱缺損的修復，股薄肌腱移植對局部膝關節(jié)穩(wěn)定性也無明顯影響，但會影響髖關節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋，且手術出血量較多，近些年鮮有報道。

⑽闊筋膜移植：闊筋膜在臨床上已經(jīng)廣泛應用于眼科、泌尿外科、骨科、整形外科等。楊英才等[20]將闊筋膜折疊填充入陳舊性（3～8周）跟腱缺損處，并進行包裹式縫合，大大加強了闊筋膜強度，術后功能恢復滿意，優(yōu)良率100%。值得注意的是，有時闊筋膜切取過大，容易形成肌疝，影響大腿美觀，但對大腿肌力、活動和穩(wěn)定性影響很小。

2.2 同種異體肌腱移植

同種異體肌腱移植已經(jīng)廣泛應用于臨床，顯示出較好的臨床效果。Song等[21]報道了34例陳舊性（4.3～102.9周，平均12.9周）跟腱斷裂患者，均采用同種異體半腱肌腱移植，術后隨訪33例，踝關節(jié)功能明顯改善，其中13例患者恢復至傷前同等競技運動水平。Ofili等[22]采用同種異體肌腱移植成功修復了14例超長期（4.3～120周，平均29.6周）跟腱斷裂，術后效果良好，功能恢復滿意。Song等[23]的系統(tǒng)回顧也證實了同種異體肌腱移植的有效性。對于急性撕脫性跟腱缺損，同種異體肌腱移植加固也顯示出較好的效果[24]。然而，雖未見報道，但同種異體材料存在免疫排斥的潛在風險，且供體來源有限，價格昂貴，臨床應用較少，尚需進一步臨床研究。

2.3 人工合成材料

隨著材料科學的發(fā)展，越來越多的人工合成材料被應用于醫(yī)學。目前應用于修復跟腱缺損的人工材料主要有碳纖維、聚乙烯網(wǎng)、LARS人工韌帶[25]、Artelon等[26]均取得了不錯的效果。應用人工合成材料可以有效避免供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生，可以解決供區(qū)無法完全修復缺損的問題，但是感染風險增加，可能形成異物肉芽腫，長期使用存在力學性能降低的可能，且價格昂貴，這些都制約了人工合成材料的臨床應用，其臨床療效尚需進一步研究證實。

2.4 復合轉位或移植

隨著需要修復的缺損增大，以及對供區(qū)功能的保護，越來越多的復合轉位或移植得以嘗試。Simonson等[27]利用腓骨短肌腱與長屈肌腱移位成功修復了1例跟腱斷裂術后感染。Ellison等[28]利用腘繩肌肌腱移植修復1例陳舊性（21.4周，缺損9.0 cm）跟腱斷裂，術后恢復良好。此外，還有半腱肌腱聯(lián)合股薄肌腱移植[29]、腓腸肌筋膜瓣聯(lián)合長屈肌腱轉位[30]、腹直肌腱鞘包裹增強[31]、闊筋膜包裹增強、腓腸肌腱膜包裹增強等，均取得了不錯的效果。復合轉位或移植可以修復較大缺損，也可以部分切取肌腱達到減少供區(qū)功能喪失的目的。

2.5 微創(chuàng)手術

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展與成熟，越來越多的微創(chuàng)手術被應用于治療陳舊性跟腱斷裂。Usuelli等[32]采用微創(chuàng)小切口將半腱肌腱移植到陳舊性（4.4～8.6周，平均5.8周）跟腱斷裂缺損處，所有患者術后恢復滿意，且沒有再斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。其他常用的微創(chuàng)手術還有長屈肌腱轉位[33-35]、腓骨短肌腱轉位[36]等。Carmont等[37]研究發(fā)現(xiàn)兩周以上的跟腱斷裂，微創(chuàng)手術仍能取得與急診手術相似的效果。有的學者采用跟腱內(nèi)側弧形切口[38]，減少了對跟腱供血的影響，與微創(chuàng)技術有著異曲同工之妙。微創(chuàng)技術可以減少血供破壞，減少創(chuàng)傷，減少切口并發(fā)癥發(fā)生，其應用于急性跟腱斷裂已成熟，但應用于陳舊性跟腱斷裂尚需進一步研究。且部分微創(chuàng)手術如經(jīng)皮手術，存在無法直視損傷部位、易損傷周圍神經(jīng)、無法消除斷端間隙等缺點。

3 組織工程

利用組織工程技術修復跟腱目前尚處于實驗室研究階段，由于倫理、技術、價格等相關問題，目前臨床上鮮有應用，但組織工程技術有著巨大的優(yōu)勢和廣闊的前景，是未來研究的主攻方向。

4 術后康復治療

隨著認識的深入，術后治療，特別是康復訓練，已成為臨床治療跟腱斷裂的重要手段。Valkering等[39]的隨機對照實驗表明，術后早期功能性負重不會增加手術并發(fā)癥的風險，且可以促進愈合，這可能與功能性負重運動誘導的谷氨酸上調(diào)有關。Abdul等[40]發(fā)現(xiàn)肢體氣壓治療可以通過上調(diào)Ⅰ型膠原，有效改善急性跟腱斷裂術后的短期愈合，但長期應用的效果尚待進一步觀察?？紤]到肢體氣壓治療可以同時有效預防下肢深靜脈血栓的形成，這在陳舊性跟腱斷裂治療中值得繼續(xù)研究。目前急性跟腱斷裂術后固定及康復訓練報道較多[41-42]，但尚無統(tǒng)一的標準，且是否適用于陳舊性跟腱斷裂還需進一步研究。

5 總結與展望

目前，對于陳舊性跟腱斷裂的手術方案大多根據(jù)術中跟腱缺損長度制定，主要有兩種分類方法：⑴Kuwada分型[43]：Ⅰ型，跟腱部分斷裂，斷裂范圍小于50%；Ⅱ型，斷裂范圍大于50%，且在切除變性壞死組織后斷端缺損小于3.0cm；Ⅲ型，斷端缺損3.0～6.0cm；Ⅳ型，斷端缺損大于6.0 cm。⑵Myerson分型：Ⅰ型，跟腱斷端缺損長度小于2.0 cm；Ⅱ型，斷端缺損2.0～5.0cm；Ⅲ型，斷端缺損大于5.0cm。一般來說，對于KuwadaⅠ型，可采用石膏或支具外固定保守治療。對于KuwadaⅡ型或MyersonⅠ型，常采用直接斷端縫合。對于KuwadaⅢ型或MyersonⅡ型，則需采用V-Y成形、腓腸肌腱膜瓣翻轉或局部肌腱轉位。對于KuwadaⅣ型或MyersonⅢ型，常采用肌腱移植。而對于斷端缺損大于9.0 cm的超長缺損，則推薦使用復合移植。除了跟腱斷端缺損長度，胡燕青等[13]提出應結合損傷部位及跟腱組織情況，選擇個性化手術方式。

目前的臨床報道大多為回顧性研究，缺乏大樣本隨機對照實驗，而且沒有統(tǒng)一的療效評價指標。因此，陳舊性跟腱斷裂的臨床治療尚存在爭議。目前主要集中在微創(chuàng)手術、復合移植以及組織工程的應用。復合移植已經(jīng)成熟，是目前臨床上治療超長缺損的主要方式。微創(chuàng)手術尚未成熟，組織工程尚處于起步階段，臨床應用較少，二者均具有廣闊的應用前景。