吳世勇

（將樂(lè)縣總醫(yī)院 骨科神經(jīng)科，福建 三明 353300）

跟骨骨折多由高處墜落或擠壓所致，患者足跟部可出現(xiàn)劇烈疼痛，腫脹和瘀斑，難以正常行走，且該部位損傷可破壞跟距關(guān)節(jié)，引起僵硬和粘連，若不及時(shí)治療，可形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，增大致殘風(fēng)險(xiǎn)[1]。手術(shù)是臨床治療跟骨骨折的主要方式，外側(cè)L形切口鋼板內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用較為廣泛，其屬于傳統(tǒng)術(shù)式，經(jīng)外側(cè)L形切口可充分顯露患者骨折斷端，便于術(shù)中操作，利于骨折復(fù)位，恢復(fù)原有解剖結(jié)構(gòu)[2]。但該術(shù)式切口較大，對(duì)組織損傷較重，術(shù)后易出現(xiàn)感染、皮緣壞死等并發(fā)癥，延緩患者康復(fù)進(jìn)程。而經(jīng)跗骨竇入路屬于微創(chuàng)手術(shù)，可做到有限切口，經(jīng)跗骨竇間隙既可良好暴露距下關(guān)節(jié)面，為骨折復(fù)位提供良好視野，且該切口對(duì)組織損傷小、血供破壞少，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究對(duì)跗骨竇切口與外側(cè)L形切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床療效進(jìn)行分析比較，以對(duì)臨床工作提供更準(zhǔn)確的依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2020年1月就診于我院的82例跟骨骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各41例。對(duì)照組男27例，女14例；年齡24～61歲，平均（42.63±4.19）歲；Sanders分型：Ⅱ型 19例，Ⅲ型17例，Ⅳ型5例；骨折原因：高處墜落傷28例，交通事故傷13例；受傷至手術(shù)時(shí)間1～9 d，平均（6.05±1.04）d。觀察組男25例，女16例；年齡23～62歲，平均（42.66±4.21）歲；Sanders分型：Ⅱ型20例，Ⅲ型16例，Ⅳ型5例；骨折原因：高處墜落傷26例，交通事故傷15例；受傷至手術(shù)時(shí)間1～9 d，平均（6.08±1.06）d。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均為單側(cè)跟骨骨折；⑵Sanders分型Ⅱ-Ⅳ型；⑶精神狀態(tài)正常；⑷均行鋼板內(nèi)固定治療；⑸患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴凝血功能異常；⑵伴有嚴(yán)重出血性疾??；⑶近半年內(nèi)有足跟部、小腿手術(shù)史；⑷合并急性心血管疾病。

1.3 手術(shù)方法

兩組均完善術(shù)前檢查后，行鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。

對(duì)照組采用外側(cè)L形切口：腰麻或靜脈全身麻醉后，于患肢大腿根部使用止血帶，充分驅(qū)血；取側(cè)臥位，墊高患足，跟骨結(jié)節(jié)上2.0 cm左右切口，至外踝下部2.0～3.0 cm彎向前下方第5跖骨基底部，總長(zhǎng)15.0～20.0 cm，之后逐漸分離組織，待跟骨外側(cè)壁露出后，置入克氏針，以顯露距下關(guān)節(jié)面等部位。見(jiàn)到骨折關(guān)節(jié)面后，撬撥骨折塊，復(fù)位關(guān)節(jié)面，以克氏針固定骨折后，將距下關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，并采用克氏針臨時(shí)固定。按骨折塌陷程度植骨后，復(fù)位跟骨外側(cè)壁骨塊，選取適宜跟骨鎖定鋼板緊貼跟骨外側(cè)壁，鎖定螺釘置入固定，去除臨時(shí)克氏針，常規(guī)引流、包扎。

觀察組采用跗骨竇切口：腰麻或靜脈全身麻醉后，于患肢大腿根部使用止血帶，充分驅(qū)血；取側(cè)臥位，墊高患足，自外踝尖下0.5 cm左右斜行切至第4跖骨基底，總長(zhǎng)4.0～6.0 cm，之后逐漸分離組織，切開(kāi)腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘，向下?tīng)块_(kāi)腓骨長(zhǎng)短肌腱，待跟腓韌帶切開(kāi)后，將跗骨竇內(nèi)軟組織清理干凈，使得距下關(guān)節(jié)面充分顯露，撬開(kāi)塌陷關(guān)節(jié)面骨塊，以克氏針臨時(shí)固定，距下關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整后，用自體髂骨或同種異體骨植入骨缺損處；將1枚斯氏針橫行置入跟骨結(jié)節(jié)下，待跟骨內(nèi)外翻畸形糾正、高度恢復(fù)后，以C型臂X線透視機(jī)評(píng)估恢復(fù)情況，確認(rèn)無(wú)誤后，分離跟骨外側(cè)骨壁，鎖定鋼板經(jīng)跗骨竇切口皮下置入，固定后去除克氏針、斯氏針，常規(guī)引流、包扎。兩組術(shù)后均常規(guī)抗感染，依據(jù)恢復(fù)狀況進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等，并隨訪6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

⑴優(yōu)良率：術(shù)后6個(gè)月時(shí)采用AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)對(duì)兩組跟骨恢復(fù)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括疼痛、功能活動(dòng)、地面行走、反常步態(tài)、前后活動(dòng)、后足活動(dòng)、踝-后足穩(wěn)定性、足部對(duì)線等方面?？偡?00 分，優(yōu)：90～100 分；良：75～89 分；可：50～74分；差：50分以下。優(yōu)良率=（優(yōu)＋良）/總例數(shù)×100%；⑵手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間、術(shù)中出血量；⑶并發(fā)癥：切口感染、延遲愈合、皮緣壞死。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組優(yōu)良率比較

觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組優(yōu)良率比較（n，%）

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 2）。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d） 切口愈合時(shí)間（d） 術(shù)中出血量（mL）觀察組（n=41） 75.34±9.65 15.14±3.08 12.34±2.15 35.36±5.62對(duì)照組（n=41） 86.72±9.93 18.92±3.57 16.18±2.79 75.84±7.19 t值 5.263 5.133 6.981 28.403 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥比較

對(duì)照組出現(xiàn)3例切口感染、4例延遲愈合、2例皮緣壞死，并發(fā)癥發(fā)生率為21.95%（9/41）；觀察組出現(xiàn)1例切口感染、1例延遲愈合，并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%（2/41）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.145，P＝0.023）。

3 討論

跟骨是縱弓后側(cè)重要組成部分，其作用為支撐體重，并為小腿后側(cè)肌肉提供良好杠桿支點(diǎn)，當(dāng)患者受到交通事故等直接暴力作用時(shí)，可導(dǎo)致跟骨骨折，降低患者活動(dòng)能力，影響日常工作和生活[4-5]。目前，臨床治療跟骨骨折主要分為保守治療和手術(shù)治療，前者雖具有安全無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn)，但恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，恢復(fù)過(guò)程中易出現(xiàn)畸形愈合等不良事件，使得臨床應(yīng)用較少，且對(duì)于Sanders分型Ⅱ-Ⅳ型患者臨床已達(dá)成共識(shí)，均采用手術(shù)治療，以快速恢復(fù)骨折部位原有解剖結(jié)構(gòu)，促進(jìn)足部功能恢復(fù)。

外側(cè)L形切口鋼板內(nèi)固定是臨床傳統(tǒng)術(shù)式，其優(yōu)點(diǎn)在于可充分顯露骨外側(cè)壁，便于觀察骨折斷端，以進(jìn)行骨塊撬撥復(fù)位、植骨等操作，且內(nèi)固定可靠[6-7]。但跟骨血供較為豐富，有45%來(lái)自跟骨外側(cè)動(dòng)脈，經(jīng)外側(cè)L形切口入路會(huì)廣泛剝離軟組織，損傷跟骨外側(cè)壁血管，破壞正常血供，增加術(shù)中出血量，切口皮瓣缺血還可增大感染、壞死風(fēng)險(xiǎn)。此外，術(shù)中需于距骨和外踝置入克氏針牽開(kāi)皮瓣，以顯露距下關(guān)節(jié)，而此過(guò)程會(huì)對(duì)軟組織造成壓迫，存在腓腸神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明跗骨竇切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折效果顯著，可加快切口愈合，縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)足部功能恢復(fù)。跗骨竇切口鋼板內(nèi)固定屬于微創(chuàng)手術(shù)，僅需作4.0～6.0 cm切口即可進(jìn)行，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，可于直視下恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面，利于保護(hù)腓腸神經(jīng)和腓淺神經(jīng)分支，降低神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)[8]。跗骨竇切口手術(shù)還可直視下使用骨膜剝離子將塌陷關(guān)節(jié)面骨塊撬起，以精準(zhǔn)復(fù)位，減輕對(duì)跟骨外側(cè)血供破壞，良好恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面平整，降低對(duì)軟骨組織損傷，進(jìn)而減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，跗骨竇切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折可提高患者優(yōu)良率，減少術(shù)中出血量，加快切口愈合，且并發(fā)癥少，安全性高，利于術(shù)后康復(fù)。