柳松,張德祥

(資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院,四川 資陽(yáng) 641300)

股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)內(nèi)固定是臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用手術(shù)方式,但部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)頸干角丟失的情況,嚴(yán)重者需要二次手術(shù)矯正[1-4]。探討股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后頸干角丟失的影響因素,對(duì)于改進(jìn)手術(shù)方式、提高手術(shù)療效具有重要價(jià)值。目前已有針對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后頸干角丟失影響因素的研究[5-6],但結(jié)論并不完全一致。為此,我們進(jìn)行了此次研究,以期為臨床提供借鑒。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2019年8月至2021年10月在資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對(duì)象。試驗(yàn)方案經(jīng)資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過,倫理批件號(hào):202301342。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)X線、CT檢查診斷為單側(cè)閉合性股骨轉(zhuǎn)子間骨折;②年齡≥60歲;③采用PFNA內(nèi)固定術(shù)治療;④術(shù)中頸干角糾正至正常范圍。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①患側(cè)下肢既往有手術(shù)史者;②合并患側(cè)下肢畸形者;③病例資料不完整者;④病例資料中存在明顯錯(cuò)誤者。

2 方 法

2.1 數(shù)據(jù)采集從病歷系統(tǒng)中提取數(shù)據(jù),包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)疾病(高血壓、冠心病、糖尿病)、Evans分型、骨折原因(跌傷、墜落傷、交通事故、其他)、受傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)前長(zhǎng)期臥床情況、骨質(zhì)疏松程度、術(shù)前抗骨質(zhì)疏松治療情況、Singh指數(shù)[7]、股骨近端外側(cè)壁厚度[8]、手術(shù)至下地負(fù)重時(shí)間。骨質(zhì)疏松程度根據(jù)術(shù)前以雙能X線吸收法測(cè)定的骨密度T值確定,T值≥-1.0為正常、-2.5

2.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。先對(duì)2組患者的相關(guān)信息進(jìn)行比較,然后將組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量,將術(shù)后頸干角丟失情況作為因變量,進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。2組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、受傷至手術(shù)時(shí)間、股骨近端外側(cè)壁厚度、手術(shù)至下地負(fù)重時(shí)間的組間比較均采用t檢驗(yàn),性別、基礎(chǔ)疾病、Evans分型、術(shù)前長(zhǎng)期臥床情況、骨折原因、Singh指數(shù)、骨質(zhì)疏松程度、術(shù)前抗骨質(zhì)疏松治療情況的組間比較均采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA內(nèi)固定術(shù)后頸干角丟失影響因素的單因素分析結(jié)果共納入118例患者,丟失組21例、未丟失組97例。2組患者合并糖尿病情況、術(shù)前長(zhǎng)期臥床情況、Singh指數(shù)、骨質(zhì)疏松程度、術(shù)前抗骨質(zhì)疏松治療情況、股骨近端外側(cè)壁厚度的組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其余各因素的組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后頸干角丟失影響因素的單因素分析結(jié)果

3.2 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA內(nèi)固定術(shù)后頸干角丟失影響因素的多因素分析結(jié)果以上述2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量,以術(shù)后頸干角丟失情況作為因變量,進(jìn)行Logistic多因素回歸分析,賦值方案見表2。Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示,合并骨質(zhì)疏松癥、Singh指數(shù)1～3級(jí)、術(shù)前未抗骨質(zhì)疏松治療均為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA內(nèi)固定術(shù)后頸干角丟失的危險(xiǎn)因素,股骨近端外側(cè)壁厚度為保護(hù)因素(表3)。

表2 Logistic多因素回歸分析變量賦值方案

表3 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后頸干角丟失影響因素的Logistic多因素回歸分析結(jié)果

4 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于伴有骨質(zhì)疏松的老年人群[10-11]。目前,手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折已達(dá)成共識(shí),其中PFNA內(nèi)固定術(shù)是常用的髓內(nèi)固定方式,具有較好的臨床療效,但患者術(shù)后頸干角丟失的發(fā)生率較高[12-13]。開展股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后頸干角丟失影響因素的研究,具有較高的臨床價(jià)值。

正常的頸干角范圍為110°～140°,成人雙側(cè)頸干角一般不存在明顯差異[14]。頸干角大于正常值為髖外翻、小于正常值為髖內(nèi)翻,頸干角超出正常范圍的患者發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高[15]。Papaioannou等[16]的研究表明,合并骨質(zhì)疏松癥是導(dǎo)致PFNA內(nèi)固定術(shù)后頸干角丟失的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。合并骨質(zhì)疏松癥可導(dǎo)致骨折復(fù)位和固定的難度增加,而且骨質(zhì)疏松癥患者年齡普遍較大,軟骨組織再生及修復(fù)能力較差,內(nèi)固定物缺少軟組織保護(hù),也會(huì)導(dǎo)致頸干角丟失風(fēng)險(xiǎn)增加[17-19]。本研究也得出了一致的結(jié)論——合并骨質(zhì)疏松癥、Singh指數(shù)1～3級(jí)、術(shù)前未抗骨質(zhì)疏松治療均為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA內(nèi)固定術(shù)后頸干角丟失的危險(xiǎn)因素。Gu等[20]的研究表明,Singh指數(shù)與PFNA內(nèi)固定術(shù)的預(yù)后有關(guān),Singh指數(shù)1級(jí)患者骨折復(fù)位丟失率最高。Singh指數(shù)是根據(jù)X線片判斷股骨近端骨量丟失的半定量形態(tài)學(xué)指標(biāo),根據(jù)股骨頸壓力骨小梁及張力骨小梁分布情況分為6級(jí),3級(jí)以下提示重度骨質(zhì)疏松[21]。本研究還發(fā)現(xiàn),股骨近端外側(cè)壁厚度是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA內(nèi)固定術(shù)后頸干角丟失的保護(hù)因素。這與Müller等[22]的研究結(jié)果相似。股骨近端外側(cè)壁能夠支撐頭頸骨塊,對(duì)抗股骨干內(nèi)移和頭頸骨塊旋轉(zhuǎn)、內(nèi)翻,防止螺釘后退切出[23]。無(wú)論采用髓外釘板固定,還是髓內(nèi)釘固定,都需要經(jīng)股骨近端外側(cè)壁向股骨頭頸內(nèi)打入拉力螺釘或螺旋刀片,因此完整的股骨近端外側(cè)壁對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的各種內(nèi)固定的穩(wěn)定性均有重要作用[24-25]。股骨近端外側(cè)壁厚度偏小可導(dǎo)致PFNA內(nèi)固定術(shù)中螺旋刀片鎖定后支撐力欠佳,進(jìn)而發(fā)生頸干角丟失[26-27]。

本研究的結(jié)果提示,合并骨質(zhì)疏松癥、Singh指數(shù)1～3級(jí)、術(shù)前未抗骨質(zhì)疏松治療、股骨近端外側(cè)壁厚度偏小均可導(dǎo)致老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA內(nèi)固定術(shù)后頸干角丟失風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床上可根據(jù)上述指標(biāo)對(duì)患者的病情進(jìn)行綜合評(píng)估,制定個(gè)性化診療方案,以降低PFNA內(nèi)固定術(shù)后頸干角丟失的發(fā)生率,提高手術(shù)療效。