張陽陽，王繼成，張福杰，楊 波，王騰云，郭永智，姜 鑫，孫延山

（濰坊市人民醫(yī)院，山東濰坊261000）

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是減輕患者疼痛、改善髖關(guān)節(jié)功能的有效術(shù)式，重建髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體長度和偏心距差異是影響髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)的重要因素［1～4］。雙側(cè)差異過大可導(dǎo)致患者下肢力線改變、步態(tài)不協(xié)調(diào)、坐骨神經(jīng)痛、外展無力等并發(fā)癥，易致患者術(shù)后不滿意［2，3，5，6］，目前尚無可靠的方法進(jìn)行術(shù)中肢體長度和偏心距的控制。本研究發(fā)現(xiàn)旋頂距和頸干角可能為判斷肢體長度和偏心差異的重要參考點(diǎn)，為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中準(zhǔn)確的控制肢體長度和偏心距提供有效的個(gè)體化指導(dǎo)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2019年6月～2020年12月本院117例已行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換患者的術(shù)后雙髖正位X線片資料。全部為單側(cè)初次全髖關(guān)節(jié)置換或雙極股骨頭置換患者，對側(cè)髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能正常，不存在髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及局部陳舊性骨折病史，術(shù)后髖臼側(cè)假體無明顯上移或下移。本研究經(jīng)本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者均知情同意。

1.2 影像測量方法

患者均拍攝標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正位X線片。為降低誤差，將置換時(shí)假體球頭直徑（合格證可查）與片子測量值之間的比值，定義為校正系數(shù)。所有測量數(shù)值乘以校正系數(shù)后得出的為真實(shí)數(shù)據(jù)。

術(shù)后在雙髖正位X線片上進(jìn)行以下測量，詳見圖1。（1）偏心距；（2）旋頂距，即股骨頭旋轉(zhuǎn)中心相對于大粗隆高度；（3）旋淚距，即旋轉(zhuǎn)中心到淚滴連線垂直距離。計(jì)算假體側(cè)與健側(cè)的差值。此外測量頸干角。

圖1 患者，女，65歲，股骨頭缺血性壞死，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后雙髖正位影像測量參數(shù)示意圖 a1：健側(cè)偏心距；b1：健側(cè)旋頂距；c1：健側(cè)旋淚距；d1：健側(cè)頸干角。a2：假體側(cè)偏心距；b2：假體側(cè)旋頂距；c2：假體側(cè)旋淚距；d2：假體側(cè)頸干角

依據(jù)健側(cè)頸干角角度與假體側(cè)差值將患者分為三組，53例差值在±5°以內(nèi)，健側(cè)頸干角在130°～140°的患者定義為頸干角正常組；33例差值異<-5°以下，健側(cè)頸干角<130°，定義為頸干角減小組；31例差異>+5°，健頸干角>140°的患者定義為增大組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間采用單因素方差分析，組內(nèi)采用配對樣本T檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

健側(cè)頸干角分組測量結(jié)果見表1。三組健側(cè)與假體側(cè)旋頂距差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；頸干角正常組健側(cè)與假體側(cè)偏心距差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而頸干角減小組和增大組健側(cè)與假體側(cè)偏心距差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組健側(cè)與假體側(cè)的旋淚距差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 三組健側(cè)與假體側(cè)各指標(biāo)測量結(jié)果（mm，±s）與比較

表1 三組健側(cè)與假體側(cè)各指標(biāo)測量結(jié)果（mm，±s）與比較

健側(cè)假體側(cè)P值4 2.2 2±5.6 3-4.5 0±4.1 5 1 7.6 1±3.1 8 4 0.8 3±4.8 8-0.5 2±4.5 0 1 8.2 3±3.5 1 0.0 7 5<0.0 0 1 0.9 6 9 4 7.3 4±5.2 1-8.9 8±4.5 1 1 7.2 5±2.7 9 3 9.7 8±5.6 4-2.7 8±6.6 2 1 8.3 4±4.9 3<0.0 0 1<0.0 0 1 0.2 1 1指標(biāo)頸干角正常組（n=5 3）偏心距旋頂距旋淚距頸干角減少組（n=3 3）偏心距旋頂距旋淚距頸干角增大組（n=3 1）偏心距旋頂距旋淚距3 0.0 4±6.1 8 0.4 2±5.0 0 1 6.8 2±3.6 2 3 9.2 9±5.4 2 1.6 3±5.6 7 1 8.1 2±5.0 7<0.0 0 1 0.0 2 8 0.6 0 4

三組間各指標(biāo)健側(cè)與假體側(cè)差值比較見表2，三組間偏心距和旋頂距健側(cè)與假體側(cè)差值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而三組間旋淚距健側(cè)與假體側(cè)差值的的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 三組間各指標(biāo)健側(cè)與假體側(cè)差值（mm，±s）與比較

表2 三組間各指標(biāo)健側(cè)與假體側(cè)差值（mm，±s）與比較

指標(biāo)偏心距旋頂距旋淚距正常組（n=5 3）1.4 0±5.6 0-3.9 8±4.4 7-0.6 2±3.1 6減少組（n=3 3）7.5 5±4.8 5-6.2 0±8.0 1-1.0 9±4.2 2增大組（n=3 1）-9.2 5±6.7 0-1.2 1±2.9 1-1.3 0±4.6 5 P值<0.0 0 1 0.0 0 2 0.7 2 2

3 討論

如何能夠重建一個(gè)合適的髖關(guān)節(jié)一直是關(guān)節(jié)領(lǐng)域的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。目前很多測量和判斷方法應(yīng)運(yùn)而生。如shuck test試驗(yàn)：髖關(guān)節(jié)假體試模復(fù)位后，中立位縱向牽拉股骨遠(yuǎn)端，球頭與內(nèi)襯牽拉距離5 mm為宜［1］。操作簡單，實(shí)用性強(qiáng)，但僅能粗略判斷肢體長度及偏心距的差異。部分學(xué)者認(rèn)為在髂骨側(cè)和股骨大粗隆頂點(diǎn)做標(biāo)記［2，3，5，6］，對比假體安放前后的位置變化，但術(shù)中很難保證兩次測量時(shí)，患者是在相同體位下進(jìn)行。還有髕骨等高、足底平齊等方法也無法準(zhǔn)確判斷肢體長度。

影響下肢長度的因素有股骨側(cè)因素和髖臼側(cè)因素［7，8］。本研究發(fā)現(xiàn)，三組患者旋淚距無明顯差異，排除了髖臼側(cè)對肢體長度的影響。當(dāng)假體側(cè)旋淚距與健側(cè)相比增大時(shí)，說明臼杯安放位置上移，肢體長度縮短，外展肌力松弛。當(dāng)假體側(cè)旋淚距較對側(cè)減小時(shí)，說明臼杯安放位置下移，下肢長度增加，外展肌力緊張。

旋頂距是判斷股骨側(cè)肢體長短的重要指標(biāo)，以健側(cè)旋頂距為參照標(biāo)準(zhǔn)，可精確控制股骨側(cè)肢體長度。術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)雙髖正位X線片進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)，以健側(cè)旋頂距為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中安放股骨側(cè)假體試模后，以假體側(cè)大粗隆頂點(diǎn)為參考，骨刀垂直股骨假體打入器，判斷假體側(cè)旋頂距的關(guān)系，通過增減股骨假體柄號(hào)調(diào)整置入深度和安放加減球頭，達(dá)到與健側(cè)肢體同等標(biāo)準(zhǔn)，可準(zhǔn)確控制肢體長度。

頸干角影響偏心距大小及肢體長短差異［9］。本研究發(fā)現(xiàn)頸干角正常組患者雙側(cè)偏心距無明顯差異，減小組和增大組雙側(cè)偏心距存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，三組組間偏心距差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示當(dāng)雙側(cè)頸干角差異在5°以內(nèi)可以很好的重建正常偏心距，恢復(fù)生物力學(xué)結(jié)構(gòu)。當(dāng)健側(cè)頸干角較大時(shí)，假體側(cè)重建后偏心距較健側(cè)增大；而健側(cè)頸干角較小時(shí)，重建后的偏心距較健側(cè)減小。三組患者旋頂距差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明頸干角對肢體長度差異有明顯影響。旋頂距與偏心距和下肢長度呈正比，當(dāng)應(yīng)用135°股骨柄時(shí)，通過三角形勾股定理可以得出，頂淚距每增加1 cm，下肢長度和偏心距增加1 cm，即球頭每增減1 mm，肢體長度和偏心距相應(yīng)增減約為0.71 mm?？蔀樾g(shù)中權(quán)衡肢體長度和偏心距提供參考。

術(shù)前測量健側(cè)頸干角，指導(dǎo)術(shù)中假體的選擇，可更好的控制肢體長度和偏心距。健側(cè)頸干角與假體頸干角相差5°以內(nèi)，可以通過健側(cè)大粗隆頂點(diǎn)和旋轉(zhuǎn)中心的相對關(guān)系為參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換，下肢長度和偏心距可達(dá)到相對精確的重建。健側(cè)頸干角明顯大于假體頸干角，患者旋轉(zhuǎn)中心往往接近或高于大粗隆頂點(diǎn)，以大粗隆頂點(diǎn)為參考，術(shù)后易出現(xiàn)肢體等長而偏心距過大或者偏心距等長而肢體縮短。因此，可以優(yōu)先選擇頸干角較大的假體；也可以內(nèi)置臼杯，不但能減少偏心距過大引起的髖關(guān)節(jié)周圍軟組織緊張，而且能降低對肢體長度的影響；另外，臼杯適當(dāng)下移，股骨柄選擇小號(hào)，也能進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，但是糾正有限。頸干角明顯小于假體頸干角，患者股骨頭旋轉(zhuǎn)中心往往明顯低于大粗隆頂點(diǎn)，以大粗隆頂點(diǎn)為參考，術(shù)后容易出現(xiàn)肢體等長而偏心距過小或者偏心距等長而肢體延長等問題。因此，可以優(yōu)選偏心距較小的假體類型，也可以在不影響臼杯固定的前提下，適當(dāng)外置臼杯，避免因偏心距過小而引起髖關(guān)節(jié)外展無力、步態(tài)不協(xié)調(diào)。另外，臼杯適當(dāng)上移，股骨柄選擇相對大一號(hào)假體，也可以在一定程度上減少肢體長度，增加偏心距。以上所有的方法均是在適度的范圍內(nèi)，也可以多種方法同時(shí)進(jìn)行?？傊?，以健側(cè)旋頂距為參考，聯(lián)合頸干角可以為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中準(zhǔn)確的控制肢體長度和頭頸偏距提供有效的個(gè)體化指導(dǎo)。