滕范文，王淑和，梁素瓊，趙云芳，劉根就，周植森，周樹(shù)根，溫干軍，江帝欽

（東莞市東部中心醫(yī)院，廣東東莞523560）

對(duì)于移位型的髖臼骨折其治療的金標(biāo)準(zhǔn)仍是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。改良Stoppa切口入路和髂腹股溝入路是目前治療髖臼骨盆骨折常用的手術(shù)入路。但因髖臼所處位置較深，髖臼周圍解剖結(jié)構(gòu)極其復(fù)雜，特別是累及四方體的髖臼骨折手術(shù)顯露困難，完全復(fù)位難度更大，因而髖臼骨折被認(rèn)為是骨科最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一。由于髖臼骨折的手術(shù)效果與復(fù)位程度呈正相關(guān)，因而選擇合適的手術(shù)入路是實(shí)現(xiàn)骨折解剖復(fù)位及減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。本研究以改良Stoppa入路聯(lián)合髂窩入路作為對(duì)照，對(duì)腹直肌外側(cè)直切口入路治療髖臼前柱骨折的臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確外傷史；（2）骨盆和髖部腫痛，活動(dòng)受限；（3）術(shù)前影像顯示髖臼前部合并同側(cè)骨盆骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并顱腦損傷、胸腹部臟器損傷或多發(fā)骨折；（2）合并心腦血管疾病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者。

1.2 一般資料

2012年01月～2019年06月本院收治的髖臼前部骨折合并同側(cè)骨盆骨折患者40例，病情穩(wěn)定后所有患者均接受切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，均由同一手術(shù)組完成。將40例患者按照入院時(shí)間順序隨機(jī)分為腹直肌外側(cè)組和Stoppa組各20例。兩組患者術(shù)前一般資料見(jiàn)表1，兩組患者在性別、年齡、致傷原因、手術(shù)距受傷時(shí)間和骨折分型的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

腹直肌外側(cè)組：取仰臥位，切口上端為臍與髂前上棘連線的中外1/3，下端為腹股溝韌帶股動(dòng)脈搏動(dòng)處，其長(zhǎng)度約10～14 cm。從腹直肌外側(cè)緣切開(kāi)腹直肌鞘，分離顯露腹橫筋膜并縱形切開(kāi)腹橫筋膜，沿腹膜外間隙分離，辨認(rèn)并保護(hù)髂外動(dòng)靜脈血管束，從髂骨上剝離髂肌，向內(nèi)牽開(kāi)髂腰肌，同時(shí)注意保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)，即可顯露髂骨內(nèi)側(cè)面。再向切口尾側(cè)分離，于髂外血管與精索內(nèi)側(cè)之間，可顯露恥骨上支、髂恥隆起和坐骨緣及位于真骨盆深面的四邊體，向外側(cè)牽開(kāi)輸精管即可顯露恥骨聯(lián)合。術(shù)中結(jié)扎死亡冠，顯露并固定骨折。

Stoppa組：取仰臥位，在恥骨聯(lián)合上2 cm作橫弧形切口，長(zhǎng)約12～16 cm，在腹直肌鞘表面向上分離皮瓣，縱形切開(kāi)腹白線，向兩側(cè)牽開(kāi)腹直肌，將雙側(cè)腹直肌內(nèi)緣在恥骨附著點(diǎn)上1 cm切斷內(nèi)側(cè)1/3，將腹膜向上推開(kāi)，將下腹壁肌和髂外血管、股神經(jīng)及髂腰肌向外牽開(kāi)，暴露恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)前方的真骨盆緣，顯露結(jié)扎切斷“死亡冠”血管，沿真骨盆緣及骨折斷端電刀切開(kāi)并推開(kāi)真性骨盆緣及內(nèi)側(cè)壁骨膜，顯露骨折。待髂窩輔助切口行同側(cè)骨盆骨折復(fù)位固定后，再?gòu)?fù)位及固定髖臼骨折。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。采用下地行走時(shí)間、完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）和Merle-D'Aubigné評(píng)分評(píng)估臨床效果。行影像檢查，按照Matta影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組患者骨折復(fù)位情況：骨折移位<1 mm為優(yōu)，骨折移位1～3 mm為良，骨折移位>3 mm為差；影像觀察骨折愈合和內(nèi)固定物改變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)大血管、神經(jīng)和內(nèi)臟損傷。兩組患者圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2，腹直肌外側(cè)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、引流量明顯少于Stoppa組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)中透視次數(shù)、住院時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后兩組患者切口均一期愈合，無(wú)感染或延遲愈合。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

指標(biāo)P值手術(shù)時(shí)間（m i n）術(shù)中出血量（m l）切口長(zhǎng)度（c m）術(shù)中透視次數(shù)（次）術(shù)后引流量（m l）住院時(shí)間（d）腹直肌外側(cè)組（n=2 0）1 2 0.2 8±2 3.3 5 4 8 0.3 2±1 3 0.4 5 1 1.2 5±2.2 3 3.2 5±1.2 3 7 0.6 5±1 5.5 6 2 4.6 5±5.5 6 S t o p p a組（n=2 0）1 4 8.3 2±2 5.4 8 5 8 5.4 6±1 3 9.5 8 1 4.3 8±2.3 6 3.3 4±1.1 8 9 2.2 6±1 6.2 8 2 6..3 2±4.2 8<0.0 0 1 0.0 1 9<0.0 0 1 0.8 1 5<0.0 0 1 0.2 9 4

術(shù)后早期并發(fā)癥方面，腹直肌外側(cè)組僅發(fā)生手術(shù)側(cè)下肢深靜脈血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%；Stoppa組發(fā)生手術(shù)側(cè)下肢深靜脈血栓2例，淋巴水腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%。腹直肌外側(cè)組的早期并發(fā)癥發(fā)生率低于Stoppa組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，平均 （18.45±6.38）個(gè)月，無(wú)失訪病例。隨訪過(guò)程中，兩組患者疼痛逐漸減輕，功能逐步改善。無(wú)再次損傷，無(wú)髖部疼痛加劇，無(wú)再次手術(shù)翻修者。典型病例影像見(jiàn)圖1。

兩組患者隨訪資料見(jiàn)表3，兩組在術(shù)后下地行走時(shí)間、完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨時(shí)間推移，兩組患者VAS評(píng)分顯著減少（P<0.05），而 Merle-D'Aubigné評(píng)分顯著增加（P<0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)兩組間VAS評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月兩組間Merle-D'Aubigné評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但末次隨訪時(shí)，腹直肌外側(cè)組的Merle-D'Aubigné評(píng)分顯著高于Stoppa組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

時(shí)間點(diǎn)指標(biāo)開(kāi)始行走時(shí)間（d）完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間（周）V A S評(píng)分（分）術(shù)后1周術(shù)后6個(gè)月末次隨訪P值術(shù)后1周術(shù)后6個(gè)月末次隨訪P值M e r l e d'A u b i g n é評(píng)分腹直肌外側(cè)組（n=2 0）5.2 5±1.3 5 1 0.5 2±1.2 8 2.5 7±1.5 4 1.2 5±0.3 5 0.4 5±0.3 5<0.0 0 1 1 3.3 5±1.1 5 1 5.2 5±2.7 1 1 5.8 6±1.2 1<0.0 0 1 S t o p p a組（n=2 0）5.4 8±1.2 6 1 1.2 5±2.3 6 2.4 8±1.6 6 1.1 8±0.4 6 0.4 8±0.2 6<0.0 0 1 1 3.3 6±1.3 2 1 4.8 4±1.8 6 1 5.7 6±1.5 8<0.0 0 1 P值0.5 8 1 0.2 3 1 0.8 6 0 0.5 9 1 0.7 6 0 0.9 8 0 0.5 8 0 0.0 3 9

末次隨訪時(shí)，腹直肌外側(cè)組20例中，18例完全無(wú)痛，2例行走時(shí)輕度疼痛；17例行走正常，無(wú)跛行，3例輕度跛行；17例下蹲活動(dòng)正常，3例下蹲活動(dòng)輕度受限；17例恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，3未恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。Stoppa組20例中，17例完全無(wú)痛，3例行走時(shí)輕度疼痛；16例行走正常，無(wú)跛行，4例輕度跛行；17例下蹲活動(dòng)正常，3例下蹲活動(dòng)輕度受限；16例恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，4例未恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。

2.3 影像評(píng)估

兩組影像評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表4，術(shù)后即刻復(fù)查DR片并根據(jù)Matta髖臼骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量，兩組間骨折復(fù)位質(zhì)量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。至未次隨訪時(shí)，兩組患者骨折均達(dá)到骨性愈合，兩組骨折愈合時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表4 兩組患者影像評(píng)估結(jié)果［例（%）］與比較

至末次隨訪時(shí)，兩組患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂或螺釘退出，未見(jiàn)明確異位骨化者。髖關(guān)節(jié)退行性改變，包括關(guān)節(jié)間隙變窄和骨贅形成，腹直肌外側(cè)組為5.00% （1/20），Stoppa組為 5.00% （1/20），兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。典型病例影像見(jiàn)圖1。

圖1 患者，女，38歲，左側(cè)髖臼雙柱骨折 1a,1b:術(shù)前X線片及CT三維重建示左側(cè)髖臼雙柱骨折 1c:左側(cè)腹直肌外側(cè)直入路術(shù)中術(shù)野顯露情況 1d:術(shù)后骨盆正位X線片示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置良好

3 討 論

大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為髖臼骨折的手術(shù)治療都應(yīng)解剖復(fù)位從而達(dá)到關(guān)節(jié)功能重建［1］。選擇合適的手術(shù)入路是治療骨盆髖臼骨折并獲得骨折解剖復(fù)位及減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵［1，2］。1993 年 Hirvensalo 等［3］首先提出改良Stoppa入路治療骨盆環(huán)創(chuàng)傷，并且認(rèn)為該入路具有創(chuàng)傷小、手術(shù)視野清晰、易于骨折的復(fù)位和固定等優(yōu)點(diǎn)［4-7］。有研究報(bào)道改良Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折時(shí)解剖復(fù)位率達(dá)到 59%～82%［4，5，7］，本研究中采用改良Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折復(fù)位優(yōu)良率達(dá)到70%。但改良Stoppa入路存在以下不足［8，9］：切口位于腹部中間，對(duì)于骨折嚴(yán)重移位及肥胖患者操作存在一定的困難，對(duì)合并髂骨翼骨折的髖臼骨折需附加髂窩入路，對(duì)于腹肌較發(fā)達(dá)的患者顯露不足，必要時(shí)需切斷腹直肌。

2012年Keel等［10］通過(guò)前瞻性研究首次報(bào)道了采用腹直肌外側(cè)直切口入路治療20例髖臼骨折并取得較為滿意的效果，認(rèn)為該入路可以應(yīng)用于：包括或不包括后半橫形骨折的髖臼前柱骨折、雙柱骨折、T型骨折和橫形骨折。Christian von Rüden［11］回顧性分析了腹直肌外側(cè)直切口入路治療髖臼前柱骨折，在中期隨訪時(shí)，通過(guò)改良的Merle d'Aubigné score評(píng)估，總體效果滿意，認(rèn)為腹直肌外側(cè)直切口入路是治療骨盆髖臼骨折的一種很好的選擇。

本研究采用腹直肌外側(cè)直切口入路治療髖臼前部骨折合并骨盆骨折取得了滿意的效果，通過(guò)Merle d'Aubigné score評(píng)估，優(yōu)良率85.00%。作者認(rèn)為腹直肌外側(cè)直切口入路具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)時(shí)間短。與改良Stoppa入路相比，經(jīng)腹直肌外側(cè)直切口入路顯露高位骨折及合并髂骨骨折優(yōu)于改良Stoppa入路，且不需附加髂窩切口，直視下處理“死亡冠”，故而縮短了手術(shù)時(shí)間；（2）術(shù)中出血少。該入路沒(méi)有重要血管，經(jīng)腹膜后間隙進(jìn)入，直視下處理“死亡冠”，直視下復(fù)位及固定骨折，故手術(shù)出血量少；（3）骨折復(fù)位質(zhì)量及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好；（4）早期并發(fā)癥發(fā)生率低。該入路術(shù)中的各操作無(wú)需過(guò)度牽拉縱向走形的血管及神經(jīng)，可最大程度避免神經(jīng)血管損傷及術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生。本研究該入路患者圍手術(shù)期僅1例發(fā)生下肢深靜脈血栓。

綜上所述，經(jīng)腹直肌外側(cè)直切口入路治療髖臼前部并骨盆骨折，具有學(xué)習(xí)曲線短、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、術(shù)中直視下操作骨折復(fù)位質(zhì)量高、早期并發(fā)癥少及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn)，可作為治療髖臼前部并同側(cè)骨盆骨折的首選入路方式。