柴瑞寶，劉 茄，陳 睿

（1.山東省濟(jì)寧市魚臺縣人民醫(yī)院，山東魚臺272300；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東泰安271000；3.解放軍第902醫(yī)院骨科，安徽蚌埠233000）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念是以循證證據(jù)為依據(jù)，對圍手術(shù)期措施予以優(yōu)化的科學(xué)、系統(tǒng)舉措，其通過與多學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合，并允許患者及家屬參與，強(qiáng)調(diào)規(guī)范管理、內(nèi)部措施整合，以使對機(jī)體造成的應(yīng)激性刺激降低，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，以無風(fēng)險、無應(yīng)激、無痛為終極目標(biāo)［1，2］。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為現(xiàn)階段臨床應(yīng)用較廣泛的關(guān)節(jié)重建術(shù)式，可發(fā)揮緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、增強(qiáng)關(guān)節(jié)功能作用［3，4］。雖現(xiàn)階段此項手術(shù)技術(shù)漸趨成熟，但對圍術(shù)期管理和術(shù)后康復(fù)均有更高的要求［5］。本次研究針對所選相關(guān)病例，應(yīng)用ERAS理念展開干預(yù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）第1診斷與2015 AA膝骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合；（2）擬行單側(cè)初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）；（3）患者臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或其他原因?qū)е碌南リP(guān)節(jié)損害；（2）雙側(cè)同期手術(shù)者；（3）翻修TKA術(shù)；（4）合并明顯內(nèi)科疾病，影響術(shù)后康復(fù)者。

1.2 一般資料

2017年10月～2019年10月收治的膝骨關(guān)節(jié)炎擬行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例，符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、病程、BMI和側(cè)別的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用全身麻醉，取膝前正中切口，從其髕骨上極約5 cm處直至其脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)下方，依次切開皮膚、筋膜層；再切開股四頭肌腱，直至關(guān)節(jié)腔。將髕骨向外翻轉(zhuǎn)，充分暴露膝關(guān)節(jié)。切除炎性的滑膜組織，同時切除前后交叉韌帶、部分髕下脂肪墊、半月板等；將脛骨平臺、股骨髁的增生骨贅全部清除。安裝脛骨定位器，確認(rèn)脛骨截骨面與脛骨解剖軸垂直，行后傾5°脛骨截骨。安裝股骨髓內(nèi)定位，6°外翻股骨遠(yuǎn)端截骨，伸直膝關(guān)節(jié)，牽拉下肢，置入適當(dāng)厚度的Spacer，松解內(nèi)側(cè)軟組織，平衡膝關(guān)節(jié)伸直間隙，并評估下肢力線與伸膝穩(wěn)定性。屈膝90°，用板狀撐開器打開內(nèi)側(cè)和外側(cè)脛股間室，根據(jù)伸直間隙標(biāo)記股骨后髁截骨量，根據(jù)標(biāo)記決定股骨假體外旋角度。股骨測量以確定股骨假體大小，參照后髁標(biāo)記線放置四合一截骨塊，再次將同一Spacer插入屈膝間隙，確定屈膝間隙與伸膝間隙等同、屈膝穩(wěn)定性好之后完成股骨截骨。修整髕骨并髕骨去神經(jīng)化。涂抹骨水泥，依次安放脛骨假體、股骨假體及墊片，伸直膝關(guān)節(jié)給骨水泥加壓，去除多余骨水泥。待骨水泥完全硬化，沖洗，逐層縫合切口。

1.4 圍手術(shù)期康復(fù)方法

1.4.1 ERAS組

術(shù)前：完善入院評估，進(jìn)行科普宣教，立即開展踝泵運(yùn)動（圖1a,1b）、直腿抬高訓(xùn)練等功能鍛煉（圖1c），口服塞來昔布膠囊超前鎮(zhèn)痛。

術(shù)前1 d開展手術(shù)適應(yīng)性訓(xùn)練，個性化開展腸道管理，即依據(jù)手術(shù)時間、手術(shù)類型，制定禁食禁飲標(biāo)準(zhǔn)；在手術(shù)開展前2 h，可取生理鹽水或清亮液體飲用，以緩解胃腸不適；預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，可常規(guī)選擇二代頭孢制劑應(yīng)用；在常規(guī)切皮前或松止血帶前5～10 min，取氨甲環(huán)酸20 mg/kg靜脈滴注。

術(shù)中：麻醉、消毒、手術(shù)時使用溫毯，術(shù)中不常規(guī)導(dǎo)尿，僅在預(yù)計手術(shù)時間超過1.5 h以上的患者選擇導(dǎo)尿；可選擇使用控制性降壓，將收縮壓控制在90～110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；可選擇性不使用止血帶。依據(jù)切口滲血情況，對是否放置引流，或普通負(fù)壓引流進(jìn)行確定，大多數(shù)病例無需放置引流。

術(shù)后：給予格拉司瓊靜滴1 d，預(yù)防術(shù)后惡性嘔吐；術(shù)后6 h穿梯度壓力彈力襪、冰敷；術(shù)后12 h給予低分子肝素鈣或利伐沙班片抗凝，出院后口服利伐沙班片抗凝至術(shù)后14 d；放置引流者于術(shù)后24～36 h拔除引流管；術(shù)后第1d開展床邊主動性屈膝練習(xí)（圖1d,1e），并扶助行器自主行走（圖1f）；術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后首日，各取氨甲環(huán)酸1 g靜滴；術(shù)后1～7 d，行直腿抬高訓(xùn)練；并對疼痛進(jìn)行規(guī)范化管理，積極預(yù)防手術(shù)部位感染及手術(shù)切口并發(fā)癥。

圖1 患者，女，72歲，左膝骨關(guān)節(jié)炎，行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，圍手術(shù)期EARS 1a,1b:術(shù)前即行踝泵訓(xùn)練，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成 1c:術(shù)前即主動直腿抬高訓(xùn)練，加強(qiáng)股四頭肌肌力 1d,1e:術(shù)后第1 d即被動伸屈關(guān)節(jié)活動，改善關(guān)節(jié)屈伸功能 1f:術(shù)后第1 d下床行走，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成

1.4.2 常規(guī)組

術(shù)前：向患者講解手術(shù)方式、并發(fā)癥及預(yù)防措施，指導(dǎo)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉方法，不給予塞來昔布膠囊口服；術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h；預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，可常規(guī)選擇二代頭孢制劑應(yīng)用；在常規(guī)切皮前不給予氨甲環(huán)酸注射液靜脈滴注。

術(shù)中：麻醉、消毒、手術(shù)時不應(yīng)用溫毯；常規(guī)使用止血帶，不使用氨甲環(huán)酸注射液；術(shù)中常規(guī)放置引流管。

術(shù)后：不給予格拉司瓊靜滴預(yù)防惡性嘔吐；術(shù)后不給予氨甲環(huán)酸注射液靜滴；術(shù)后6 h禁食水；術(shù)后12 h給予低分子肝素鈣或利伐沙班片抗凝，出院后口服利伐沙班片抗凝至術(shù)后14 d；于術(shù)后24～36 h內(nèi)將引流管拔除；術(shù)后2 d行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后2 d扶助行器下床活動。

1.5 評價指標(biāo)

記錄兩組患者圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量，術(shù)后首次排尿時間、離床活動時間、獨(dú)立活動時間、平均住院天數(shù)。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、美國特殊外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery,HSS）膝評分［6］評價臨床效果。于術(shù)前，術(shù)后3、6 h，1、3、6 d，采靜脈血，檢測血紅蛋白（hemoglobin,Hb）和白蛋白（albumin,Alb）水平。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件（SPSS，美國）進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)時間點間采用配對T檢驗或單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whit?ney U檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均無血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2，兩組患者在手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；ERAS組術(shù)后首次排尿時間、離床活動時間、獨(dú)立活動時間、平均住院天數(shù)均優(yōu)于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

指標(biāo)手術(shù)時間（m i n）切口長度（c m）術(shù)中出血量（m l）首次排尿時間（h）離床活動時間（d）獨(dú)立活動時間（d）平均住院天數(shù)（d）E R A S組（n=3 0）5 9.0 0±4.5 3 1 5.0 3±1.1 0 5 2.9 0±3.9 8 8.7 2±1.1 9 1.5 7±1.7 2 9.5 3±2.7 2 1 0.6 9±2.7 9常規(guī)組（n=3 0）5 7.9 3±4.5 2 1 4.8 7±1.1 0 5 3.8 0±4.4 3 1 0.0 3±1.7 6 3.5 4±1.3 3 1 1.9 8±2.7 4 1 5.7 0±3.1 5 P值0.3 6 5 0.5 5 5 0.4 1 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1

兩組患者手術(shù)切口均未出現(xiàn)感染，切口均愈合良好。術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)屈曲受限，ERAS組僅1例（3.33%），而常規(guī)組為6例（20.00%），兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.044）；術(shù)后早期惡心嘔吐，ERAS組 3例（10.00%），而常規(guī)組 12例（40.00%），兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.007）；術(shù)后深靜脈血栓形成，ERAS組2例（6.67%），常規(guī)組8例（26.67%），兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.038）。

2.2 隨訪結(jié)果與比較

兩組患者隨訪13～36個月，平均（24.24±5.78）個月。兩組患者隨訪資料見表3。兩組患者完全負(fù)重活動時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。隨時間推移，兩組患者VAS評分顯著下降（P<0.05），而HSS評分顯著增加（P<0.05）。術(shù)前兩組間VAS和HSS評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后3周和6周時，ERAS組VAS和HSS評分均顯著優(yōu)于常規(guī)組（P<0.05）；術(shù)后6個月時ERAS組的HSS評分仍顯著優(yōu)于常規(guī)組（P<0.05），但兩組間VAS評分的差異已無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)12個月時，兩組間VAS和HSS評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。隨訪過程中，兩組患者均未發(fā)生患膝腫痛加重等不良事件，兩組均無再次手術(shù)翻修者。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果與比較（±s，分）

表3 兩組患者隨訪結(jié)果與比較（±s，分）

時間點指標(biāo)完全負(fù)重活動時間（d）V A S評分（分）H S S評分（分）術(shù)前術(shù)后3周術(shù)后6周術(shù)后6個月術(shù)后1 2個月P值術(shù)前術(shù)后3周術(shù)后6周術(shù)后6個月術(shù)后1 2個月P值E R A S組（n=3 0）4.3 0±0.9 1 6.0 1±1.3 3 3.4 2±0.9 6 2.4 5±0.6 8 2.1 8±0.5 4 1.4 3±0.3 2<0.0 0 1 4 6.2 2±7.1 9 7 3.2 2±7.3 5 8 1.9 5±6.7 4 8 6.4 7±7.1 6 9 0.1 2±7.2 3<0.0 0 1常規(guī)組（n=3 0）4.5 3±0.9 7 6.0 4±1.4 5 4.3 1±1.1 4 3.1 7±0.8 9 2.4 4±0.7 9 1.5 1±0.4 8<0.0 0 1 4 8.7 1±1 1.1 3 6 1.2 9±1 6.4 1 7 3.2 8±5.8 1 7 8.2 2±1 1.0 9 8 7.2 2±6.3 1<0.0 0 1 P值0.3 4 3 0.9 3 4 0.0 0 2<0.0 0 1 0.1 4 2 0.4 5 1 0.3 0 8<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1 0.1 0 3

2.3 實驗室檢測結(jié)果

兩組患者實驗室檢測結(jié)果見表4。隨時間推移，兩組患者Hb的Alb均呈下降再回升趨勢，不同時間點間兩組的Hb和Alb變化的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前兩組間Hb和Alb的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后3 h～6 d ERAS組Hb和Alb均顯著高于常規(guī)組（P<0.05）。

表4 兩組實驗室檢測結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組實驗室檢測結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)H b（g/L）A l b（g/L）時間點術(shù)前術(shù)后3 h術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后6 d P值術(shù)前術(shù)后3 h術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后6 d P值E R A S組（n=3 0）1 3 0.0 1±1 3.8 5 1 1 8.1 9±3.7 4 1 1 6.8 1±2.9 5 1 0 7.5 6±3.8 1 1 1 0.8 3±3.5 1<0.0 0 1 4 2.6 3±3.4 0 3 9.1 3±2.8 1 3 7.2 4±2.8 8 3 6.7 5±2.6 3 3 8.5 9±2.6 3<0.0 0 1常規(guī)組（n=3 0）1 3 0.1 4±1 3.7 9 1 1 4.7 3±2.9 4 1 1 0.7 4±2.7 2 1 0 3.3 1±3.7 8 1 0 6.7 2±3.1 2<0.0 0 1 4 2.7 8±3.0 7 3 6.1 4±2.9 2 3 3.1 4±2.1 9 3 2.1 8±2.7 5 3 4.1 7±2.1 9<0.0 0 1 P值0.9 7 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1 0.8 5 8<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎近年發(fā)病率日趨上升，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已是現(xiàn)階段有效且成熟的對本病治療的技術(shù)，為進(jìn)一步增強(qiáng)手術(shù)質(zhì)量，保障患者生活水平，重視康復(fù)管理意義顯著。對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)效果可能造成影響的因素包括多個方面，如圍手術(shù)期護(hù)理措施是否得當(dāng)，術(shù)中軟組織受損程度等［7，8］。既往在臨床工作中著重于手術(shù)技術(shù)，而忽略了圍手術(shù)期管理，如未依據(jù)患者個體特征，制定康復(fù)目標(biāo)及計劃等，會對康復(fù)效果產(chǎn)生不良影響［9，10］。

ERAS理念以循證醫(yī)學(xué)為操作依據(jù)，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，對已知有效的舉措綜合運(yùn)用，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，最大程度的改善預(yù)后效果，進(jìn)而使康復(fù)進(jìn)程加速。本次研究中，ERAS組針對所選患者，應(yīng)用ERAS理念展開干預(yù)，結(jié)果顯示，ERAS組術(shù)后首次排尿時間、活動時間及住院時間均少于常規(guī)組，術(shù)后6周，疼痛程度低于常規(guī)組，術(shù)后6個月內(nèi)，膝關(guān)節(jié)功能水平恢復(fù)優(yōu)于常規(guī)組；術(shù)后3 d內(nèi)，血紅蛋白、白蛋白降幅低于常規(guī)組，升幅高于常規(guī)組；膝關(guān)節(jié)屈曲受限、惡心嘔吐、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率均低于常規(guī)組。

術(shù)前進(jìn)行科普宣教，促使患者掌握整個康復(fù)計劃，克服焦慮情緒，具備良好的遵醫(yī)依從性，利于醫(yī)護(hù)工作的開展［11，12］。通過縮短術(shù)前、術(shù)后禁食時間，在術(shù)前2 h允許攝入液體，可緩解饑餓、口渴引發(fā)的不適，降低胃腸道應(yīng)激反應(yīng)［13］。此外，國外有報道顯示，針對關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，應(yīng)用ERAS理念開展干預(yù)，住院時間可從4～12 d，縮短至1～3 d，術(shù)后第1 d即可離床活動，且未明顯增加再入院率及術(shù)后并發(fā)癥率［14，15］。國內(nèi)研究表明，患者多在術(shù)后2～3 d離床活動，與國外尚有差距，但目前隨著醫(yī)療技術(shù)的成熟，也有在術(shù)后1 d即離床活動的報道［16，17］。本研究即為術(shù)后2～4 h可在協(xié)助下站立及行走；在手術(shù)完成后第1 d開展床邊主動性屈膝練習(xí)，并扶拐自主行走，取得了理想效果，與術(shù)后早期功能鍛煉，可防范膝關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，改善膝關(guān)節(jié)活動度，恢復(fù)患肢肌力，進(jìn)而增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能［18］。此外，早期離床活動及系統(tǒng)鍛煉，可促進(jìn)靜脈回流，使組織水腫減輕，防范靜脈血栓形成；但因疼痛為阻礙患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉的因素，ERAS提倡多模式與超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合，本次ERAS組應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵，使疼痛程度明顯減輕。此外，在圍術(shù)期對氨甲環(huán)酸合理使用，可減少出血量，避免血紅蛋白降幅過大，且此藥并未使血栓事件明顯增加；ERAS還可保持白蛋白穩(wěn)定，其指標(biāo)與患者失血量、止血帶使用時間等相關(guān)，本次研究在術(shù)中可應(yīng)用止血帶，且預(yù)防性應(yīng)用抗生素，均為白蛋白維持在正常范圍創(chuàng)造了條件。本次研究結(jié)果，與朱倩蘭、方長紅等［19，20］報道的結(jié)果一致。

綜上，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在圍手術(shù)期應(yīng)用加速康復(fù)外科理念，可改善臨床指標(biāo)，縮短康復(fù)時間，減輕疼痛程度，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能，保持血液內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，具有較高的安全性。