關(guān)玉龍，呂春娥，趙曉亮，李 華，王 泉，劉艷輝

（衡水市人民醫(yī)院手足外科，河北衡水053000）

跟骨骨折約占全身骨折的2%，其中SandersⅡ、Ⅲ型是嚴重的骨折類型［1，2］，經(jīng)外側(cè)“L”形切口能夠廣泛顯露跟骨外側(cè)壁、跟骨結(jié)節(jié)、距下關(guān)節(jié)等重要的解剖結(jié)構(gòu)，為臨床常用的手術(shù)入路，但大量臨床病例報道其并發(fā)癥的發(fā)生率高達13.6%［3］，包括傷口裂開、皮緣壞死、神經(jīng)損傷、深部感染等。此外，該部位皮膚軟組織空間較小，構(gòu)型較大的常規(guī)外側(cè)鋼板，容易引起外踝下方的撞擊等。

跗骨竇切口周圍皮膚血運豐富，切口并發(fā)癥相對較少，符合跟骨微創(chuàng)化的理念［4］。但術(shù)中骨折塊的暴露有限，特別是對SandersⅡ、Ⅲ型骨折的復(fù)位固定［5］。筆者2016年1月～2019年2月，經(jīng)跗骨竇切口治療62例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）查體及X線片檢查符合新鮮的閉合性跟骨骨折；（2）年齡18～60歲；（3）CT分型為 SandersII、III型［6］。

排除標準：（1）開放性骨折或骨折伴軟組織損傷嚴重；（2）病理性骨折、合并患肢其他部位骨折或先天性畸形；（3）合并嚴重內(nèi)科系統(tǒng)疾病，不能耐受手術(shù)。

1.2 一般資料

2016年1月～2019年2月本院收治的符合納入標準的62例（71足）Sanders II、Ⅲ型跟骨骨折患者為研究對象，其中跗骨竇組35例（38足），外側(cè)切口組27例（33足）。跗骨竇組男21例、女14例；左側(cè)16例、右側(cè)22例；術(shù)前等待時間5～8 d，平均（7.16±1.49）d；Sanders分型：Ⅱ型15足，Ⅲ型23足。外側(cè)切口組男15例、女12例；左側(cè)14例、右側(cè)19例；術(shù)前等待時間6～8 d，平均（7.76±1.19）d；Sanders分型：Ⅱ型10足，Ⅲ型23足。兩組患者在性別、側(cè)別、術(shù)前等待時間及Sanders分型的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，所有患者均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

跗骨竇組：自外踝下1 cm向第4跖骨基底方向切開皮膚，顯露趾短伸肌起點，沿趾短伸肌下緣與腓骨長短肌腱上緣之間切開骨膜，將趾短伸肌在跗骨竇內(nèi)起點處剝離牽向遠端，清理跗骨竇內(nèi)的脂肪組織，切開距下關(guān)節(jié)囊，復(fù)位載距突骨塊，克氏針斜向臨時固定，參照距骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位跟骨結(jié)節(jié)骨塊，克氏針臨時固定，斯氏針縱穿跟骨結(jié)節(jié)向后下牽引，足踝部跖屈放松跟腱，C形臂X線機透視跟骨結(jié)節(jié)骨塊高度滿意后，打入空心釘，復(fù)位外側(cè)壁骨塊，放置微型鎖定鋼板完成整體骨折固定。

外側(cè)切口組：常規(guī)采用跟骨外側(cè)“L”形切口，復(fù)位固定跟骨骨折。

1.4 評價指標

觀察兩組患者圍手術(shù)期指標包括手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后24 h疼痛視覺模糊評分（VAS）、切口愈合情況、并發(fā)癥等。影像學(xué)評價指標包括跟骨Gisan?es角、Bohlers角、跟骨寬度、長度等。臨床效果評價采用Maryland評分及AOFAS評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用x2檢驗。計量資料以±s表示，兩組之間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間踝關(guān)節(jié)功能評分比較采用重復(fù)測量方差分析（Repeated Measure ANOVA）。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)。跗骨竇組患者住院時間、術(shù)后24 h的VAS評分均優(yōu)于外側(cè)切口組（P<0.05）。外側(cè)切口組9例切口愈合不良，其中2例給予腓腸神經(jīng)皮瓣覆蓋。跗骨竇組3例切口愈合不良，經(jīng)清理換藥，局部瘢痕愈合。外側(cè)切口組2例出現(xiàn)感染，4例出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷，5例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。跗骨竇組1例感染，3例出現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均獲得隨訪，隨訪時間7～10個月，平均（8.39±1.35）個月。術(shù)后3、6個月，兩組患者Maryland和AOFAS評分均較術(shù)后1個月顯著增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組間比較，術(shù)后1、3個月跗骨竇組顯著優(yōu)于外側(cè)切口組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后6個月兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者隨訪結(jié)果（分，±s）與比較

表1 兩組患者隨訪結(jié)果（分，±s）與比較

項目M a r y l a n d評分外側(cè)切口組（n=3 3）5 9.3 8±5.0 9 7 2.1 6±5.3 8 8 9.9 2±6.7 1<0.0 0 1 6 3.2 9±5.4 9 8 1.5 3±5.0 6 9 0.3 6±7.2 8<0.0 0 1時間點術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月P值術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月P值跗骨竇組（n=3 8）6 2.3 3±6.4 2 7 5.9 1±6.3 4 9 1.4 3±7.1 8<0.0 0 1 6 6.6 3±6.1 1 8 4.3 3±4.8 1 9 1.8 4±8.0 9<0.0 0 1 P值0.0 3 7<0.0 0 1 0 3 6 5 A O F A S足評分0.0 1 8 0.0 1 9 0.4 2 3

2.3 影像學(xué)評估

兩組患者骨折均獲骨性愈合，愈合時間14～19周，平均（16.38±1.93）周，末次隨訪時，兩組均無內(nèi)固定松動及斷裂，跟骨后關(guān)節(jié)面無塌陷。手術(shù)前后兩組患者跟骨長度、寬度及Gisanes角、Bohlers角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后上述各參數(shù)均顯著優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。典型病例影像見圖1。

表2 兩組患者手術(shù)前后影像測量結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者手術(shù)前后影像測量結(jié)果（±s）與比較

項目跟骨長度（cm）P值0.424 0.697跟骨寬度（cm）0.533 0.903 Gisanes角（°）時間點術(shù)前術(shù)后P值術(shù)前術(shù)后P值術(shù)前術(shù)后P值外側(cè)切口組（n=33）61.83±6.29 67.29±5.73<0.001 38.18±3.06 33.61±2.59<0.001 78.29±8.82 126.17±9.94<0.001跗骨竇組（n=38）60.69±5.66 66.83±4.16<0.001 37.63±4.16 33.52±3.49<0.001 81.93±7.24 128.43±10.09<0.001 0.061 0.346 Bohlers角（°） 術(shù)前術(shù)后P值11.73±2.19 31.29±3.37<0.001 12.05±3.30 30.22±4.19<0.001 0.637 0.244

圖1 患者，男，38歲，高處墜落傷致左跟骨骨折，采用跗骨竇切口復(fù)位內(nèi)固定骨折 1a:術(shù)前矢狀位CT顯示跟骨結(jié)節(jié)及跟骨體粉碎骨折 1b:術(shù)前橫斷位CT符合SandersⅢ型跟骨骨折 1c:術(shù)中情況 1d:術(shù)后跟骨軸位X線片示跟骨寬度恢復(fù)良好 1e:術(shù)后6個月X線片示骨折已達到骨性愈合，跟骨Gisanes角為125.86°、Bohlers角30.59°

3 討論

SandersⅡ、Ⅲ跟骨骨折為嚴重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，本研究采取經(jīng)跗骨竇切口置微型鎖定鋼板固定跟骨后關(guān)節(jié)面骨塊，而對于前方載距突和后方跟骨結(jié)節(jié)骨塊采用空心釘固定，以維持跟骨長度和寬度。術(shù)中筆者采取以下措施已達到解剖復(fù)位的效果：（1）復(fù)位載距突部位骨折，并用空心釘固定。載距突是承接距骨頭，維持足內(nèi)側(cè)弓穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，周圍有廣泛韌帶連接，骨折后移位較小［7］。術(shù)中清理完成跗骨竇內(nèi)脂肪及韌帶后，可清楚觀察該部位骨塊及跟骰關(guān)節(jié)；（2）復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面骨塊，為保持跟骨外側(cè)壁骨塊與軟組織的連接，術(shù)中分離外側(cè)壁骨塊與后關(guān)節(jié)面骨塊，為復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面骨塊的縱形劈裂提供良好的操作空間；（3）跗骨竇切口中對跟骨結(jié)節(jié)骨塊的顯露存在明顯缺陷，為此，筆者采取聯(lián)合牽引、撬撥、折頂三種復(fù)位手法，同時將足踝部跖屈放松跟腱，此時利用縱穿的克氏針向下牽拉，拇指折頂跟骨結(jié)節(jié)前方，即可復(fù)位［8］。

本研究結(jié)果顯示跗骨竇組住院時間及術(shù)后24 h的VAS評分顯著優(yōu)于外側(cè)切口組，同時跗骨竇組術(shù)后切口愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于外側(cè)切口組。該結(jié)果與Basile等［9］對38例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的前瞻性研究一致，同時Basile等認為跗骨竇切口組患者在手術(shù)時間、住院時間、VAS評分等方面均有優(yōu)勢，且并發(fā)癥發(fā)生率低，有利于患者術(shù)后足踝功能的改善。本研究中跗骨竇組術(shù)后1、3個月的Maryland評分和AOFAS評分顯著優(yōu)于外側(cè)切口組，但術(shù)后6個月時兩組的功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者術(shù)后跟骨影像參數(shù)如跟骨寬度、長度、Gisanes角、Bohlers角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

跗骨竇切口能夠?qū)崿F(xiàn)SandersⅡ、Ⅲ跟骨骨折的復(fù)位固定，縮短住院時間，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥。但該切口不利于術(shù)中判斷骨折塊的復(fù)位質(zhì)量，特別是對跟骨結(jié)節(jié)的復(fù)位。因此，應(yīng)通過CT重建仔細分析術(shù)中可能出現(xiàn)的困難，借助牽引、撬撥、折頂?shù)纫幌盗屑夹g(shù)復(fù)位。