溫海寶,高景華,朱立國,馮敏山,高春雨,楊克新,李建國,李路廣

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院,北京 100102)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是指腰椎間盤發(fā)生退行性病變后,纖維環(huán)部分或全部破裂,髓核單獨(dú)或者連同纖維環(huán)、軟骨終板向外突出,刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種綜合征[1],患病人群中中年男性多見[2-3]。LDH急性期臨床表現(xiàn)以腰腿部劇烈疼痛和活動(dòng)受限為主,對(duì)患者日常生活及工作有較大影響[4]。LDH急性期患者腰腿部的劇烈疼痛主要由于神經(jīng)根受壓出現(xiàn)充血、水腫所致,因此該病治療的首要目的是減輕神經(jīng)根水腫、快速緩解腰腿部疼痛。己椒藶黃湯出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》,原方為丸劑,用于“腸間有水氣”,具有升清降濁、調(diào)暢氣機(jī)、化瘀利水、祛濕清熱的功效。目前傳統(tǒng)經(jīng)典方劑在臨床的應(yīng)用越來越多,己椒藶黃湯配伍嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卯?dāng),在臨床中的應(yīng)用非常廣泛[5]。我們在臨床中辨證應(yīng)用己椒藶黃湯治療LDH急性期患者,前期研究取得了一定的療效[6]。本文對(duì)急性期LDH和己椒藶黃湯證的病因病機(jī)、病位進(jìn)行了分析,探討了該方在LDH急性期治療中的應(yīng)用,以期為中醫(yī)藥治療急性期LDH提供新的思路。

1 急性期LDH的病因病機(jī)和病位

1.1 急性期LDH的病因病機(jī)急性期LDH的病因病機(jī)是氣機(jī)不利、瘀水互結(jié)。根據(jù)LDH急性期患者腰腿痛急性發(fā)作、下肢麻木、活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn),可將其歸于中醫(yī)“卒腰痛”的范疇。《諸病源候論·腰背病諸候》載有“夫勞傷之人,腎氣虛損,而腎主腰腳,其經(jīng)貫?zāi)I絡(luò)脊,風(fēng)邪乘虛卒入腎經(jīng),故卒然而患腰痛”,認(rèn)為卒腰痛是由腎氣虧虛,風(fēng)邪卒然侵襲經(jīng)脈所致。明清以后的醫(yī)家對(duì)于卒腰痛的病機(jī)和臨床表現(xiàn)有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)?！妒?jì)總錄》載有“卒腰痛者,謂氣脈凝滯,經(jīng)絡(luò)壅澀,或舉重傷腰,故卒痛也”,認(rèn)為“氣脈凝滯、經(jīng)絡(luò)壅澀”是卒腰痛的主要病機(jī)。

急性期LDH的常見人群為青壯年,日?；顒?dòng)量較大,易受閃挫腰傷或風(fēng)寒濕外邪侵襲,可致氣機(jī)升降失常,進(jìn)而導(dǎo)致“血不利”?！把焕迸c局部血液、淋巴循環(huán)不暢的微循環(huán)障礙相類似[7]。“血不利則為水”中的“水”乃“血不利”所致津液生成、輸布失衡而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物,輕清者溢于脈外致使組織黏膜的充血水腫,黏厚者留于脈中可成有形斑塊,阻塞脈管,加重血行不暢[8]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗份d有“脈道不通,氣不往來”,不通則痛;氣機(jī)失常,脈絡(luò)瘀阻則腰府失養(yǎng),不榮則痛;不通則痛與不榮則痛常相互為因。研究表明,椎管內(nèi)突出的椎間盤組織壓迫脊神經(jīng)根后,會(huì)造成相應(yīng)節(jié)段脊神經(jīng)根內(nèi)靜脈瘀血[9],在機(jī)械壓迫及缺血的雙重作用下,脊神經(jīng)根內(nèi)膜毛細(xì)血管的血-神經(jīng)屏障遭到破壞,內(nèi)外滲透壓改變及血管通透性增加,大量體液滲入脊神經(jīng)根內(nèi)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞,導(dǎo)致神經(jīng)根水腫[10],神經(jīng)傳導(dǎo)功能下降,出現(xiàn)下肢放射痛、麻木等臨床癥狀[11]。這個(gè)病理機(jī)制與中醫(yī)瘀水互結(jié)的病機(jī)相似。

LDH急性期發(fā)病的病因?yàn)槟I氣虧虛,外邪或外傷侵襲;病機(jī)為氣機(jī)不利,津液輸布失常,變生瘀血、水飲互結(jié)于腰,不通則痛。其核心病機(jī)是氣機(jī)不利、瘀水互結(jié)。

1.2 急性期LDH的病位急性期LDH的病位在椎管,椎管屬三焦?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰:“三焦者,決瀆之官,水道出焉?！敝溉咕哂惺柰ㄋ?運(yùn)行水液的功能?！峨y經(jīng)·六十六難》曰:“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經(jīng)歷五臟六腑?！泵鞔_指出了三焦為人身諸氣升降出入之通道。《靈樞·五癃津液別》曰:“故三焦出氣,以溫肌肉,充皮膚,為其津,其流而不行者為液。”中焦又有受氣取汁、變化為血的功能,說明三焦與人體內(nèi)氣血津液的運(yùn)行與轉(zhuǎn)化密切相關(guān)[12]。

從三焦通行的功能上講,三焦應(yīng)為腔系結(jié)構(gòu)。在人體中,結(jié)構(gòu)與功能是相適應(yīng)、相統(tǒng)一的,三焦的通行功能可為氣、血、津、液等物質(zhì)的流通提供一個(gè)通道[13]。其作為六腑之一,要具有虛空結(jié)構(gòu)的特點(diǎn),方能達(dá)到“傳化物而不藏”的功能,即需要腔系結(jié)構(gòu)來滿足其功能。《難經(jīng)疏證》云:“凡骨肉臟府空隙之會(huì),總謂之焦。”從三焦氣化功能上講,三焦應(yīng)為膜系結(jié)構(gòu),現(xiàn)代科學(xué)將“膜”定義為具有選擇性分離的物質(zhì)材料[14],即可以通過膜實(shí)現(xiàn)功能性、選擇性的物質(zhì)轉(zhuǎn)化交換。人體膜組織內(nèi)存在液體及其發(fā)生流動(dòng)交換的現(xiàn)象[15-16]。解剖學(xué)也發(fā)現(xiàn)呼吸膜具有高度通透性,可使氣體交換轉(zhuǎn)化變得迅速[17]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》謂三焦“能化糟粕,轉(zhuǎn)味而出入”,即三焦氣化功能需要膜系結(jié)構(gòu)來滿足。張曉文等[18]認(rèn)為,三焦與離子通道密切相關(guān),尤其是水離子通道,水離子通道受阻引起的各種臟腑疾病,均與三焦的功能和分布密切相關(guān)。三焦膜性管道理論認(rèn)為,三焦是個(gè)內(nèi)聯(lián)臟腑、外聯(lián)筋骨皮膚的膜性管道,是交通身體上下內(nèi)外的重要通路[19]。故三焦是具有腔性結(jié)構(gòu)和膜系結(jié)構(gòu)的器官。急性期LDH的病位在椎管,椎管為骨纖維性管道,內(nèi)含硬脊膜囊包繞著腦脊液,應(yīng)屬三焦。

2 己椒藶黃湯證的病因病機(jī)和病位

2.1 己椒藶黃湯證的病因病機(jī)己椒藶黃湯證的病因病機(jī)是氣機(jī)不利、瘀水停滯、濕熱互結(jié)?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰:“腹?jié)M,口干舌燥,此腸間有水氣,己椒藶黃丸主之?！薄夺t(yī)門法律》認(rèn)為,此證的病機(jī)為“肺氣郁結(jié)于上,水飲不行于下,而燥熱之甚”,即氣機(jī)失調(diào)、水飲停滯,郁而生熱。全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”創(chuàng)新教材《金匱要略》[20]將該證的病機(jī)解釋為脾胃氣機(jī)升降失司,使肺氣壅滯,不能通調(diào)水道,致水邪留于腸間,故有腹脹;氣不化水,津不上承,故有口干舌燥。氣機(jī)不利、津液運(yùn)行失常,可致瘀血、水飲停滯,郁而生熱則濕熱互結(jié),己椒藶黃湯證的主要病因病機(jī)為氣機(jī)不利、瘀水停滯、濕熱互結(jié)。

2.2 己椒藶黃湯證的病位己椒藶黃湯證的病位在腸間,腸間屬三焦?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》原文中謂己椒藶黃丸湯證的病位在“腸間”。吳佳豪等[21]以肝硬化門脈高壓癥為例對(duì)己椒藶黃湯證進(jìn)行了分析,認(rèn)為病情初期,人體體液滲入腹膜腔后會(huì)出現(xiàn)“腹?jié)M”的癥狀,病情發(fā)展后,機(jī)體由等滲性缺水發(fā)展為高滲性缺水會(huì)刺激口渴中樞出現(xiàn)“口干舌燥”的癥狀,故“腸間”可歸為現(xiàn)代解剖學(xué)的“腹膜腔”。腹膜腔屬三焦[22-23]。己椒藶黃湯證病位在腸間,腸間屬三焦。

3 己椒藶黃湯在LDH急性期治療中的應(yīng)用

急性期LDH的主要臨床表現(xiàn)為腰腿部急性發(fā)作的劇烈疼痛,下肢麻木無力,腰椎屈伸受限;病因病機(jī)以腎氣虧虛為本,氣機(jī)不利、瘀水互結(jié)為標(biāo)。根據(jù)急則治其標(biāo)的原則,急性期LDH的治療應(yīng)先調(diào)暢氣機(jī)、利水逐瘀,治療的首要目的是減輕神經(jīng)根水腫、快速緩解腰腿部疼痛。己椒藶黃湯可升清降濁以調(diào)暢三焦氣機(jī),又可化瘀利水兼祛濕清熱,契合急性期LDH病位在三焦及“氣機(jī)不利、瘀水互結(jié)”的病機(jī),用于急性期LDH的治療,可調(diào)暢氣機(jī),祛水飲而消水腫[6],有利于緩解腰腿疼痛。

另外,LDH急性期患者常常伴有二便不暢的癥狀,這亦是氣機(jī)不利的表現(xiàn)。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“清陽實(shí)四肢,濁陰歸六腑?！比松碇驓?出入升降于腠理之間,流轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)于三焦之際,若遭外力腰部驟然閃挫,或遭外邪卒然侵襲,則三焦腠理形質(zhì)損傷,發(fā)為氣滯、血阻[24]。瘀血、水飲搏結(jié),阻礙氣機(jī),使清陽不發(fā)、濁陰難降,發(fā)為二便難。二便不通,腑氣不降,濁陰不歸六腑,進(jìn)而使三焦氣機(jī)不利、清陽不升,腰腿部失于溫潤濡養(yǎng),則疼痛更甚。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度LDH急性期患者出現(xiàn)二便不暢可能與以下3點(diǎn)有關(guān):①LDH急性發(fā)作期時(shí),患者活動(dòng)量下降,腸道蠕動(dòng)亦會(huì)隨之減少[25]。②因彎腰、用力排便時(shí)可使腹壓增高,誘發(fā)腰腿疼痛發(fā)作,患者排便行為會(huì)發(fā)生改變[26]。③突出物可能對(duì)L2以下硬膜囊內(nèi)的馬尾神經(jīng)產(chǎn)生壓迫,造成會(huì)陰部神經(jīng)、盆腔神經(jīng)功能障礙,影響膀胱括約肌及肛門括約肌的功能[27]。

《御纂醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為己椒藶黃湯首要的作用是調(diào)暢氣機(jī)。要使氣機(jī)和暢,則重在前后分消[28],通利二便。方中防己苦寒,其紋似車輪,內(nèi)黃外白,可通調(diào)從脾至肺之三焦水道[29];椒目辛溫,可溫命門以蒸脾陽;二藥合用,可利小便、祛濕氣以升清陽。大黃苦寒,通腑化瘀,對(duì)腸間所停之水氣可從下奪之;葶藶子開肺氣之壅閉,輔大黃之力,且該藥根黃而子白,可通從肺至脾之三焦通道[30];二藥合用,可通大便、解郁熱以降濁陰。清陽濁陰各歸其位,氣機(jī)調(diào)暢則腹?jié)M減、水飲行、津液生。

己椒藶黃湯主要用于LDH急性期腰腿部劇烈疼痛、下肢麻木無力、腰椎屈伸受限,且有腹?jié)M不適、大便秘結(jié)或小便排出不暢,舌質(zhì)暗淡,舌下脈絡(luò)迂曲青紫,苔白滑或黃膩,脈象弦滑或弦澀的患者。方中共4味藥,其中3味為苦寒之品,雖主要用于有瘀水互結(jié)、郁而化熱征象的患者,但方中椒目為辛熱之藥,與其他藥物合用有寒溫相濟(jì)之意,對(duì)于無明顯寒濕征象的患者亦可用。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,男,40歲。主訴:右側(cè)腰腿部及踝關(guān)節(jié)疼痛2個(gè)月,加重3 d。就診前2個(gè)月因勞累后出現(xiàn)右側(cè)腰腿部及踝關(guān)節(jié)疼痛,3 d前晨起時(shí)腰痛突然加重。癥見腰部刺痛,下肢放射痛,久坐、久站后下肢麻木,間歇性跛行,睡覺時(shí)體位受限,需左側(cè)臥入睡,右腿無力,睡眠差,納食一般,大便黏膩,小便排出略有不暢。查體見腰椎前屈受限,L4～S1棘旁右側(cè)壓痛,雙側(cè)膝腱反射對(duì)稱引出。舌質(zhì)暗淡苔白膩,舌下脈絡(luò)粗大,色瘀紫,脈弦滑有力。MRI示:L5S1椎間盤突出,S1神經(jīng)根受壓后移位、水腫(圖1)。西醫(yī)診斷:LDH(急性期)。中醫(yī)診斷:卒腰痛(氣機(jī)不利、瘀水互結(jié)證)。治法:調(diào)暢氣機(jī)、化瘀利水、疏經(jīng)通脈以治其標(biāo)。方藥:己椒藶黃湯加減。藥物組成:防己10 g,川椒目 10 g,葶藶子10 g,酒大黃6 g,雞血藤15 g,蘇木6 g,川牛膝12 g。每日1劑,水煎,早晚飯前各1次口服,共服7劑。1周后二診,訴服藥后腰腿痛癥狀明顯緩解,晨起時(shí)仍疼痛,疼痛局限于右臀部,活動(dòng)后疼痛可稍緩解,睡眠改善,二便正常。舌質(zhì)暗淡,舌下脈絡(luò)瘀紫,苔白滑,脈弦滑。前方川牛膝加至30 g,每日 1劑,共服14劑,服法同前。2周后三診,訴服藥后腰部疼痛明顯緩解,右腿和踝關(guān)節(jié)疼痛消失,久坐后右臀部不適,二便正常。舌質(zhì)淡紅,舌下脈絡(luò)迂曲粗大,苔薄白,脈沉滑。改用獨(dú)活寄生湯原方補(bǔ)益肝腎以固其本,共服14劑,服法同前。經(jīng)半年隨訪,未見復(fù)發(fā)。

圖1 L5S1腰椎間盤突出癥MRI

按語:患者年已四旬,而隨著年齡增長椎間盤退變不可避免[31],勞作使腰部損傷在前,固護(hù)不佳外邪侵襲在后,故致LDH急性發(fā)作。首診時(shí)用己椒藶黃丸變湯加減,以求快速緩解腰腿疼痛。方中加雞血藤、蘇木以加強(qiáng)活血通絡(luò)之力通經(jīng)絡(luò)、開痹阻;用川牛膝則引藥下行,以達(dá)腰腿。二診時(shí),患者疼痛局限于右臀部,活動(dòng)后可稍減,此瘀血未盡之故,遂重用牛膝,以祛其瘀。三診時(shí),患者諸癥平穩(wěn),腰腿部疼痛已去大半,不宜再用攻伐之劑,緩當(dāng)治其本,遂改獨(dú)活寄生湯原方補(bǔ)益肝腎以固其本。

5 小 結(jié)

急性期LDH的主要病因?yàn)槟I氣虧虛,外傷或外邪侵襲;核心病機(jī)為氣機(jī)不利,瘀水互結(jié)。按照急則治其標(biāo)的原則,治療首先要調(diào)暢氣機(jī)、利水化瘀,以達(dá)到減輕神經(jīng)根水腫、快速緩解腰腿疼痛的目的。己椒藶黃湯可升清降濁以調(diào)暢氣機(jī),又可化瘀利水兼祛濕清熱,其主證的病位在三焦,與急性期LDH的病機(jī)和病位契合,該方適用于LDH急性期腰腿疼痛劇烈兼有二便不調(diào)的患者。且將丸劑改為湯劑,可加快藥物的吸收,便于臨床靈活加減運(yùn)用。