譚哲,鄧光樺

(雅安市中醫(yī)醫(yī)院,四川 雅安 625000)

隨著我國人口老齡化加劇,股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率呈上升趨勢[1-3]。鑒于非手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的并發(fā)癥較多,臨床上在患者條件允許的情況下多采用手術(shù)治療[4-5]。手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用方法有髓內(nèi)固定、髓外固定及關(guān)節(jié)置換術(shù)等,其中股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)更加符合股骨近端的生物力學(xué)特點,是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要髓內(nèi)固定方式[6-7]。然而部分研究[8-11]發(fā)現(xiàn),單純PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折,易發(fā)生髖內(nèi)外翻畸形、肢體短縮等并發(fā)癥。許多學(xué)者[12-23]開展了PFNA聯(lián)合捆扎內(nèi)固定與單純PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的對比研究,但研究結(jié)論并不完全一致。為了進(jìn)一步明確PFNA聯(lián)合捆扎內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效性和安全性,我們對相關(guān)研究進(jìn)行了系統(tǒng)評價,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索應(yīng)用計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、PubMed、Embase、Web of Science和Cochrane Library中關(guān)于PFNA聯(lián)合捆扎內(nèi)固定和單純PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的對比研究文獻(xiàn),檢索時限均為建庫至2022年8月8日。中文檢索詞包括“轉(zhuǎn)子間骨折”“粗隆間骨折”“股骨近端防旋髓內(nèi)釘”“鈦纜”“鋼絲”,英文檢索詞包括“hip fractures”“intertrochanteric femoral fracture”“intertrochanteric fracture”“trochanteric fracture”“PFNA”“proximal femoral nail antirotation”“cerclage”“cable”“wire”。采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式檢索。

1.2 文獻(xiàn)篩選由2名研究人員根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選,遇到分歧,通過討論或由第3名研究人員協(xié)助裁定。

1.2.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型為隨機(jī)對照試驗或回顧性對照試驗;②研究對象為股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者;③試驗組采用PFNA聯(lián)合捆扎內(nèi)固定,對照組單純采用PFNA內(nèi)固定治療;④結(jié)局指標(biāo)至少包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地負(fù)重時間、骨折愈合時間、末次隨訪時Harris髖關(guān)節(jié)評分、并發(fā)癥發(fā)生情況中的1項。

1.2.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入開放性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的文獻(xiàn);②納入下肢多發(fā)骨折患者的文獻(xiàn);③無法獲取全文的文獻(xiàn);④研究數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn);⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價由2名研究人員分別獨立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和納入研究的質(zhì)量評價,遇到分歧,通過討論或由第3位研究者協(xié)助裁定。提取第1作者姓名、發(fā)表年份、研究類型、樣本量、年齡、性別、治療方法、結(jié)局指標(biāo)等信息,數(shù)據(jù)提取后進(jìn)行交叉核對。采用Jadad量表[24]評價隨機(jī)對照試驗的質(zhì)量,采用非隨機(jī)研究方法學(xué)評價指標(biāo)(methodological index for non-randomized studies,MINORS)[25]評價回顧性對照試驗的質(zhì)量。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用Stata16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地負(fù)重時間、骨折愈合時間、末次隨訪時Harris髖關(guān)節(jié)評分以WMD作為綜合效應(yīng)量,并發(fā)癥發(fā)生率以O(shè)R作為綜合效應(yīng)量。采用Q檢驗結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小:若P≥0.1且I2≤50%,表示各項研究之間不具有明顯異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若P<0.1或I2>50%,表示各項研究之間具有明顯異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。對于具有明顯異質(zhì)性的研究,采用逐一剔除法進(jìn)行敏感性分析。Meta分析檢驗水準(zhǔn)α=0.05。采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果共檢索到534篇文獻(xiàn),通過逐層篩選,最終納入12篇文獻(xiàn)[12-23]。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征納入的12項研究共涉及758例患者,其中試驗組356例,對照組402例。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果4項隨機(jī)對照試驗[13,16,22-23]的Jadad量表評分4～6分,中位數(shù)4.5分;8項回顧性對照試驗[12,14-15,17-21]的MINORS評分 17～19分,中位數(shù)17.5分。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1手術(shù)時間 10項研究[13,15-23]報道了手術(shù)時間,各項研究之間具有明顯異質(zhì)性;文獻(xiàn)[15]和文獻(xiàn)[23]數(shù)據(jù)異常,分析文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)對照組采用了輔助切口。剔除上述文獻(xiàn)后,各項研究之間仍具有明顯異質(zhì)性,隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示,試驗組手術(shù)時間長于對照組(圖2)。

(1)剔除數(shù)據(jù)異常的研究前隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果

2.4.2術(shù)中出血量 10項研究[13,15-23]報道了術(shù)中出血量,各項研究之間具有明顯異質(zhì)性;文獻(xiàn)[15]和文獻(xiàn)[23]數(shù)據(jù)異常,分析文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)對照組采用了輔助切口。剔除上述文獻(xiàn)后,各項研究之間仍具有明顯異質(zhì)性,隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示,試驗組術(shù)中出血量多于對照組(圖3)。

(1)剔除數(shù)據(jù)異常的研究前隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果

2.4.3術(shù)后下地負(fù)重時間 5項研究[14,17,19-21]報道了術(shù)后下地負(fù)重時間,各項研究之間具有明顯異質(zhì)性;隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示,試驗組術(shù)后下地負(fù)重時間短于對照組(圖4)。

圖4 術(shù)后下地負(fù)重時間的Meta分析森林圖

2.4.4骨折愈合時間 10項研究[13-19,21-23]報道了骨折愈合時間,各項研究之間具有明顯異質(zhì)性;隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示,試驗組骨折愈合時間短于對照組(圖5)。

圖5 骨折愈合時間的Meta分析森林圖

2.4.5末次隨訪時Harris髖關(guān)節(jié)評分 9項研究[12,14-18,20-21,23]報道了末次隨訪時Harris髖關(guān)節(jié)評分,各項研究之間具有明顯異質(zhì)性;隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示,試驗組末次隨訪時Harris髖關(guān)節(jié)評分高于對照組(圖6)。

圖6 末次隨訪時Harris髖關(guān)節(jié)評分的Meta分析森林圖

2.4.6并發(fā)癥發(fā)生率 11項研究[12-21,23]報道了并發(fā)癥發(fā)生率,各項研究之間不具有明顯異質(zhì)性;固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示,試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(圖7)。

圖7 并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.5 敏感性分析結(jié)果敏感性分析結(jié)果顯示逐一剔除文獻(xiàn)后,異質(zhì)性并未改變,且均未對結(jié)果造成較大影響,提示Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)定。

2.6 發(fā)表偏倚分析結(jié)果基于并發(fā)癥發(fā)生率的發(fā)表偏倚分析結(jié)果顯示,11項研究的漏斗圖兩側(cè)基本對稱,提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小(圖8)。

圖8 基于并發(fā)癥發(fā)生率的發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

目前,使患者早期下地活動是手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要目標(biāo)之一[26]。PFNA是根據(jù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的特點及股骨解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計的髓內(nèi)固定系統(tǒng),更加符合股骨近端的生物力學(xué)特點;PFNA力臂短、彎距小,而頭釘為直徑較粗的螺旋刀片,兼具鎖定和抗旋轉(zhuǎn)功能;相較于傳統(tǒng)股骨近端髓內(nèi)釘,其無需使用拉力螺釘,能夠避免Z字效應(yīng)的發(fā)生,進(jìn)而減少由于螺釘退出導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的發(fā)生[27-28]。然而,在采用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折(尤其不穩(wěn)定型)時,鉆孔和置入螺旋刀片過程中易發(fā)生復(fù)位的骨折端再次移位[29]。臨床上采用鈦纜或鋼絲捆扎骨折塊來維持骨折端的良好復(fù)位。捆扎固定能夠穩(wěn)定外側(cè)壁和內(nèi)側(cè)壁的骨折塊,相較于采用復(fù)位鉗,把持力更強(qiáng)、穩(wěn)定性更高[30-31]。PFNA聯(lián)合捆扎內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折,固定更加牢靠,骨折端穩(wěn)定性更強(qiáng),患者術(shù)后可盡早進(jìn)行功能鍛煉,從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[32]。此外,由于通過鈦纜或鋼絲捆扎固定能夠確保骨折復(fù)位不丟失,術(shù)中可減少透視次數(shù),進(jìn)而減少術(shù)中輻射量[15]。然而,捆扎技術(shù)對術(shù)者的操作要求較高,且由于需要較大范圍的剝離軟組織,在一定程度上會增加術(shù)中出血量、影響骨折端血供,同時也會延長手術(shù)時間。因此,也有學(xué)者[33-34]對PFNA聯(lián)合捆扎內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折持反對意見。本研究結(jié)果表明,PFNA聯(lián)合捆扎內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折,會延長手術(shù)時間、增加術(shù)中出血量,但術(shù)后下地負(fù)重時間、骨折愈合時間均短于單純PFNA內(nèi)固定,患者髖部功能恢復(fù)優(yōu)于單純PFNA內(nèi)固定,且安全性更高。

本研究納入12項對比研究,其中4項隨機(jī)對照試驗,8項回顧性對照研究。質(zhì)量評價結(jié)果顯示,納入研究質(zhì)量均較高;發(fā)表偏倚分析結(jié)果顯示納入研究存在發(fā)表偏倚的可能性較低。但本研究結(jié)果仍存在以下不足:①納入研究數(shù)量較少,可能未納入所有相關(guān)研究;②納入研究的異質(zhì)性較高;③部分隨機(jī)對照試驗未明確隨機(jī)方法及分配隱藏;④不同研究結(jié)局指標(biāo)的測定時間不一致;⑤不同研究對并發(fā)癥的描述不一致。這些不足均可能導(dǎo)致本研究的結(jié)論存在一定的偏倚。

現(xiàn)有的證據(jù)表明,PFNA聯(lián)合捆扎內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折與單純PFNA內(nèi)固定比較,有利于術(shù)后早期負(fù)重、骨折愈合及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),且安全性高,但會增加手術(shù)時間和術(shù)中出血量。