黃敏 夏文廣

摘 要：針對(duì)目前全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題，通過創(chuàng)新“總院培訓(xùn)、基層調(diào)研、社區(qū)實(shí)踐、總院提升”培養(yǎng)模式，采取“分段培養(yǎng)、逐層遞進(jìn)、漸進(jìn)提高”培養(yǎng)方法，形成“中醫(yī)西醫(yī)結(jié)合、治療康復(fù)結(jié)合、醫(yī)療護(hù)理結(jié)合”培養(yǎng)架構(gòu)，建立綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科牽頭、中西醫(yī)結(jié)合相關(guān)臨床科室協(xié)同、基層實(shí)踐基地（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）有效支撐的中西醫(yī)結(jié)合培養(yǎng)體系，探索具有中國(guó)特色且符合標(biāo)準(zhǔn)的全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)新模式。

關(guān)鍵詞：全科醫(yī)學(xué) 住院醫(yī)師 規(guī)范化培訓(xùn) 中西醫(yī)結(jié)合 管理模式

中圖分類號(hào)：F240

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2021）01-245-02

在加快推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的今天，建立全科醫(yī)生制度，健強(qiáng)符合醫(yī)療服務(wù)需求的全科醫(yī)生隊(duì)伍，對(duì)推動(dòng)分級(jí)診療、家庭醫(yī)生簽約制度落實(shí)起著至關(guān)重要的作用。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委副主任曾益新指出，我們現(xiàn)在全科醫(yī)生的數(shù)量是20.9萬，按照到2030年每萬人有5名全科醫(yī)生，我國(guó)全科醫(yī)生確實(shí)差不多還有50萬的缺口。但全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)起步較晚，全科醫(yī)生無論是數(shù)量還是質(zhì)量均不能完全滿足百姓日益增長(zhǎng)的需求。國(guó)家自2018年1月頒布《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制意見》后，2018年9月國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳又印發(fā)了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地（綜合醫(yī)院）全科醫(yī)學(xué)科設(shè)置指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，2019年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布《全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)（2019年修訂版）》，表明為破解這一難題，推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，國(guó)家衛(wèi)生行政部門和醫(yī)學(xué)教育者們都在努力探尋解決之道。為適應(yīng)新形勢(shì)，解決全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱全科住培）中存在的問題，湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院開展了全科住培中西醫(yī)結(jié)合培養(yǎng)模式的探索實(shí)踐，取得了良好的培養(yǎng)效果。

一、全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題

2016年1月至2016年3月，發(fā)放問卷調(diào)查表到承擔(dān)全科住培任務(wù)的3個(gè)綜合醫(yī)院和相對(duì)應(yīng)的3個(gè)全科基層實(shí)踐基地，發(fā)放150份，收回有效問卷調(diào)查表124份。收回對(duì)象有綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科醫(yī)、護(hù)、管理人員32人，全科基層實(shí)踐基地醫(yī)、護(hù)、管理人員25人，全科基層實(shí)踐基地就醫(yī)患者29人，全科住培學(xué)員38人。

93%的綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科醫(yī)、護(hù)、管理人員認(rèn)為，目前全科住培的最大問題在于科室輪轉(zhuǎn)安排，現(xiàn)在有西醫(yī)全科住培輪轉(zhuǎn)科室安排要求，也有中醫(yī)全科住培輪轉(zhuǎn)科室安排要求，但是難以達(dá)到國(guó)家全科住培目標(biāo)：培養(yǎng)出能提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)為一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的全科醫(yī)生。94%的全科住培學(xué)員認(rèn)為全科住培期間貌似面面俱到，但是實(shí)際臨床工作中應(yīng)用技術(shù)不足、所做工作瑣碎，住培學(xué)員預(yù)期未來收入不多，職業(yè)規(guī)劃迷茫。89%實(shí)踐基地就醫(yī)患者認(rèn)為，患者大病考慮大醫(yī)院品牌、名專家口碑，小病還是希望能就近解決，但社區(qū)醫(yī)生擔(dān)心醫(yī)患問題，多數(shù)社區(qū)醫(yī)生缺乏自信，導(dǎo)致患者信任度降低。

因此，如何適應(yīng)新形勢(shì)滿足全科住培學(xué)員的培訓(xùn)要求，如何培養(yǎng)出“用得好、下得去、留得住”的全科醫(yī)師，是目前面臨的一個(gè)難點(diǎn)。

二、全科住培中西醫(yī)結(jié)合培養(yǎng)管理模式的探索

（一）改革全科住培輪轉(zhuǎn)模式

33個(gè)月的全科住培學(xué)員輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)時(shí)間分為以下四個(gè)部分，旨在以“臨床勝任力”為核心，提高全科專業(yè)技能：

1.總院培訓(xùn)?？傇狠嗈D(zhuǎn)科室包括西醫(yī)和中醫(yī)相關(guān)科室，如：全科病房、全科門診、推拿科、針灸科、急診科、120、西藥房、中藥房、國(guó)醫(yī)堂中醫(yī)名師跟診和醫(yī)技功能科室等。

2.基層調(diào)研。組織學(xué)員深入社區(qū)調(diào)研，使學(xué)員了解社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生狀況，調(diào)查社區(qū)居民的預(yù)防保健意識(shí)，了解社區(qū)衛(wèi)生急需高級(jí)醫(yī)學(xué)人才的現(xiàn)狀。

3.基層實(shí)踐基地（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）培訓(xùn)。學(xué)員在全科基層實(shí)踐基地輪轉(zhuǎn)包括建立居民健康檔案、健康教育、慢性病管理、孕產(chǎn)婦保健、兒童保健、預(yù)防接種、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和中醫(yī)治未病，突出社區(qū)服務(wù)的特點(diǎn)。

4.總院提升。最后階段返回總院，此時(shí)科室輪轉(zhuǎn)包括全科病房、全科門診、健康體檢中心、重癥醫(yī)學(xué)科、公共衛(wèi)生科、國(guó)醫(yī)堂名師跟診。

4個(gè)階段輪轉(zhuǎn)安排強(qiáng)調(diào)全科病房教學(xué)、全科門診教學(xué)和基層實(shí)踐教學(xué)等特色，為全科住培學(xué)員創(chuàng)造標(biāo)準(zhǔn)化的全科工作環(huán)境，使之學(xué)習(xí)并踐行“全過程、全方位、全周期的健康管理”全科理念。

（二）創(chuàng)新全科住培教學(xué)內(nèi)容

按照全科住培培養(yǎng)目標(biāo)，以“臨床勝任力”為核心，緊扣社區(qū)衛(wèi)生職業(yè)能力需求，建立以全科醫(yī)生職業(yè)工作過程為主線，以全科模擬真實(shí)和臨床真實(shí)為手段、以總院—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托、以全科醫(yī)生任務(wù)為驅(qū)動(dòng)、以全科教學(xué)實(shí)踐為紐帶，將全科知識(shí)、全科方法和全科技能以及中醫(yī)和西醫(yī)有機(jī)融合，融教、學(xué)、做為一體。在33個(gè)月的全科住培學(xué)員輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)期間，教學(xué)重點(diǎn)始終圍繞“中醫(yī)西醫(yī)結(jié)合、治療康復(fù)結(jié)合、醫(yī)療護(hù)理結(jié)合”。

1.中醫(yī)西醫(yī)結(jié)合。因?yàn)橛腥罕娦枨?，所以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是全科醫(yī)學(xué)中西醫(yī)結(jié)合的最佳土壤。在全科住培教學(xué)中，注重傳授“中醫(yī)辨證施治臨床思維的建立”“慢病管理（例如高血壓病、糖尿病、腦卒中基層多發(fā)病）的中成藥應(yīng)用及中醫(yī)藥適宜技術(shù)”“健康管理的中醫(yī)藥養(yǎng)生保健和中醫(yī)藥服務(wù)技術(shù)”“中醫(yī)辨證治療基層常見病的發(fā)方法”“家庭常用中成藥使用方法”等。在教學(xué)中始終將中醫(yī)藥服務(wù)內(nèi)容融入全科醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)工作中，突出全科醫(yī)學(xué)中西醫(yī)結(jié)合的服務(wù)特色。

2.治療康復(fù)結(jié)合。在全科住培教學(xué)中，注重傳授基層常見病、多發(fā)病的康復(fù)適宜技術(shù)，例如刮痧技術(shù)、拔罐療法、基本推拿技術(shù)、中醫(yī)熏蒸療法、針灸針刺治療胃病、經(jīng)穴電體操療法治療中風(fēng)偏癱、耳尖放血法治療高血壓病、天灸防治支氣管哮喘、經(jīng)皮穴位電刺激治療肩周炎等。

3.醫(yī)療護(hù)理結(jié)合。根據(jù)全科特點(diǎn)，加入社區(qū)常用護(hù)理技術(shù)操作技能培訓(xùn)，例如：輸液術(shù)、輸血術(shù)、鼻飼法、導(dǎo)尿術(shù)、霧化術(shù)等。

（三）優(yōu)化全科住培教學(xué)體系

緊密結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生工作對(duì)全科醫(yī)生的實(shí)際需要，以“臨床勝任力”為核心，構(gòu)建全科住培的中西醫(yī)結(jié)合培養(yǎng)教學(xué)體系。

1.以全科專業(yè)能力培養(yǎng)為中心。著重培養(yǎng)學(xué)員的西醫(yī)和中醫(yī)的實(shí)踐操作能力和中西醫(yī)結(jié)合的臨床思維能力，將全科專業(yè)能力培養(yǎng)貫穿于全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)的始終。

2.加強(qiáng)全科專業(yè)實(shí)踐訓(xùn)練和人文素質(zhì)訓(xùn)練。全科專業(yè)實(shí)踐訓(xùn)練是指全科或與全科密切相關(guān)的技能;人文素質(zhì)訓(xùn)練是指醫(yī)學(xué)倫理、溝通技巧、社團(tuán)活動(dòng)、公益活動(dòng)等。

3.實(shí)施“分層培養(yǎng)、層層遞進(jìn)、逐步提高”。（1）全科基本實(shí)踐。全科專業(yè)相關(guān)的基本操作技能與必要的一般技能：例如病史詢問、體格檢查、中醫(yī)基礎(chǔ)技術(shù)等基本功。（2）全科專業(yè)實(shí)踐。全科專業(yè)技能與高層次的一般技能：例如培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合臨床診療思維的訓(xùn)練，中醫(yī)適宜技術(shù)訓(xùn)練。（3）全科綜合實(shí)踐。全科專業(yè)綜合與更高層次的一般技能：例如門診獨(dú)立接診患者能力和強(qiáng)化中西醫(yī)結(jié)合臨床診療思維能力。

（四）提高全科住培教師水平

全科住培教師水平是全科住培教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵，通過對(duì)全科住培帶教老師尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心帶教老師實(shí)行全覆蓋培訓(xùn)，做到帶教水平的同質(zhì)化和標(biāo)準(zhǔn)化。

1.采取“送出去”方式。分次分批選派全科住培帶教老師，參加全國(guó)和省級(jí)“全科醫(yī)學(xué)臨床基地住培骨干師資培訓(xùn)班”。

2.采取“請(qǐng)進(jìn)來”方式。邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜襾碓海灾v座與工作坊相結(jié)合模式，進(jìn)行“全科醫(yī)學(xué)門診中西醫(yī)結(jié)合帶教及設(shè)計(jì)”“全科醫(yī)學(xué)中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)查房示范”“全科醫(yī)學(xué)中西醫(yī)結(jié)合臨床思維能力的培養(yǎng)”“全科醫(yī)學(xué)中西醫(yī)結(jié)合的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)示范”等培訓(xùn)。

對(duì)全科住培帶教老師的培訓(xùn)既放眼于學(xué)習(xí)全國(guó)甚至國(guó)外優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ?，又立足于日常臨床教學(xué)實(shí)踐，使其學(xué)習(xí)先進(jìn)的全科思維和理念，掌握最佳的中西醫(yī)結(jié)合臨床帶教方法，不斷提高全科住培教師水平。

全科醫(yī)師是居民健康的“守門人”，黨的十九大報(bào)告明確指出：加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)。全科住培學(xué)員是全科醫(yī)師人才梯隊(duì)建設(shè)的重要基石，是全科醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的后備力量。中西醫(yī)結(jié)合是社區(qū)衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)的優(yōu)質(zhì)土壤，習(xí)近平總書記多次強(qiáng)調(diào)“中西醫(yī)并重”。中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)是引導(dǎo)全科住培學(xué)員掌握中西醫(yī)結(jié)合方法的最佳途徑，是培養(yǎng)優(yōu)秀全科醫(yī)師的重要方法。醫(yī)院應(yīng)積極尋求適應(yīng)新形勢(shì)的新方法，探索具有中國(guó)特色且符合標(biāo)準(zhǔn)的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方法，培養(yǎng)符合國(guó)家對(duì)全科醫(yī)生“全科首診、全程管理、專病專治、多科協(xié)作”的定位要求，培養(yǎng)符合社區(qū)居民對(duì)全科醫(yī)療需求的全科醫(yī)學(xué)人才，使“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”成為越來越多老百姓的就診選擇。

[基金項(xiàng)目：湖北省衛(wèi)生健康委中醫(yī)類項(xiàng)目（ZY2019F023）;湖北中醫(yī)藥大學(xué)教育教學(xué)研究重點(diǎn)項(xiàng)目（2018a20）;湖北省衛(wèi)生計(jì)生委中醫(yī)藥中西醫(yī)結(jié)合科研項(xiàng)目（2017YB47）]

參考文獻(xiàn)：

[1] 國(guó)務(wù)院辦公廳.《改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》國(guó)辦發(fā)〔2018〕3號(hào)

[2] 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳.《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地（綜合醫(yī)院）全科醫(yī)學(xué)科設(shè)置指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》國(guó)衛(wèi)辦科教發(fā)〔2018〕21號(hào)

[3] 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì).《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（2019年修訂版）——全科培訓(xùn)細(xì)則》

[4] 方力爭(zhēng)，朱文華，戴紅蕾，等.全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)新模式的探索與實(shí)踐.中國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，2017（02）：99-101

[5] 劉廣宇，姜麗娟，龍?chǎng)?，?中醫(yī)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)施成效分析與策略探討.中國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，2017（01）：40-43

[6] 張廣有，秦苗，熊文爽.培養(yǎng)“接地氣有底氣”的健康守門人.醫(yī)師報(bào)，2018-1-18

（作者單位：湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 湖北武漢 430015）

[作者簡(jiǎn)介：黃敏，女，湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院主任醫(yī)師，博士，碩士生導(dǎo)師，研究方向： 臨床教學(xué)改革研究。]

（責(zé)編：紀(jì)毅）