龐芳芳

平頂山市第一人民醫(yī)院，河南 平頂山 467000

壓瘡是住院患者常見的并發(fā)癥，而手術(shù)患者作為院內(nèi)壓瘡發(fā)生的高危人群，其護理干預(yù)措施顯得尤為重要。目前臨床大多采用Braden壓瘡評分標準對住院患者壓瘡風險進行評估［1-2］，然而該標準在手術(shù)患者中的敏感性和特異性并不高。手術(shù)患者壓瘡危險因素評估量表是由錢維明等人設(shè)計的針對手術(shù)患者的壓瘡風險評估量表，在臨床應(yīng)用中具有良好的信效度［3］。為進一步提高骨外科患者的壓瘡護理質(zhì)量，改善患者的醫(yī)療體驗，本次研究對兩種評估方法下的評估結(jié)果和護理結(jié)局進行比較，旨在探討優(yōu)勢評估方法，為臨床干預(yù)提供最佳的指導(dǎo)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2018 年1 月—2019 年8 月骨外科收治的患者中選擇符合研究標準的126 例患者作為研究對象進行前瞻性研究，患者年齡40～72 歲，男性79 例，女性47 例。根據(jù)患者入院時間分別對男性和女性編號，單號入觀察組，雙號入對照組，每組各63 例。觀察組患者年齡42～72 歲，平均年齡（56.14±6.73）歲，男性40 例，女性23 例，手術(shù)類型：腰椎管減壓23 例，脊柱側(cè)彎矯形20 例，胸椎減壓13例，頸椎手術(shù)7 例。對照組患者年齡40～70 歲，平均年齡（55.49±6.18）歲，男性39例，女性24例，手術(shù)類型：腰椎管減壓20 例，脊柱側(cè)彎矯形23 例，胸椎減壓11 例，頸椎手術(shù)8 例，生長閥撐開1 例。兩組患者在性別、年齡和手術(shù)類型上差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

（1）納入標準：①年齡40～75歲者；②均行骨科后路手術(shù)治療者；③配合完成相關(guān)評估者；④住院時間＞7 d者；⑤患者或家屬同意，并簽署知情同意書。（2）排除標準：①合并有免疫系統(tǒng)疾病、血液病者；②術(shù)前存在壓瘡者；③合并有精神疾病、認知功能障礙、意識障礙者。

1.3 護理措施

將護理人員分為兩組，均由1名高年資手術(shù)室護師（≥10 年）和3 名護師（3～5 年）組成。對照組：采用常規(guī)護理，由巡回護士于術(shù)前1 d 病房訪視，核查患者情況，并進行手術(shù)相關(guān)各項評估。術(shù)前采用Braden壓瘡評分標準進行評估，護理人員根據(jù)評分結(jié)果和經(jīng)驗給予保護措施，包括體位墊、低溫管理、術(shù)中壓瘡處理等，并由指定巡回護士在術(shù)中進行壓瘡管理。術(shù)后及時報告壓瘡發(fā)生情況。觀察組：在常規(guī)護理流程上進行改進，術(shù)前1 d 病房訪視時除常規(guī)術(shù)前評估外，采用手術(shù)患者壓瘡危險因素評估量表，當結(jié)果顯示為高風險時告知患者及家屬。兩組患者訪視后根據(jù)患者評估結(jié)果進行分級護理，分級評分標準由護理小組根據(jù)量表各項評分等級擬定，護理干預(yù)措施由基礎(chǔ)分級護理措施和高危項針對性護理措施組成。分級護理措施：一般危險給予常規(guī)護理措施，包括保持鋪巾和受壓部位干燥。高度危險者需增加保溫措施，如保溫毯、液體預(yù)加溫或棉被覆蓋非手術(shù)部位等，受壓骨粗隆部分給予凝膠體位墊，局部加用凝膠敷料。極度危險由巡回護士監(jiān)查患者皮膚變化，密切觀察壓瘡好發(fā)部位和受壓部位周邊皮膚溫度和顏色變化，若術(shù)中發(fā)生壓瘡及時給予潰瘍貼。在分級護理基礎(chǔ)上，根據(jù)患者評估量表中具體高危項目進行針對性干預(yù)，如BMI 指數(shù)＜18.5 kg/m2者增加海綿墊，皮膚變色或干裂者給予凡士林潤滑皮膚，手術(shù)時間較長或需要持續(xù)外力操作者術(shù)前與手術(shù)醫(yī)生溝通壓瘡管理節(jié)點，適時緩解局部壓力，受壓部位增加潤滑或海綿墊。

1.4 觀察指標

（1）所有患者均于術(shù)前1 d接受Braden壓瘡評分標準和手術(shù)患者壓瘡危險因素評估量表雙評估，對比風險等級差異。風險等級均由護理小組成員根據(jù)量表中各條目評分等級對應(yīng)相加而擬定，Braden 壓瘡評分標準根據(jù)各條目評分等級進行分級，6～9 分為極度危險，10～18 分為高度危險，19～23分為一般危險；手術(shù)患者壓瘡危險因素評估量表分級標準：25～38 分為極度危險，14～24 分為高度危險，0～13分為一般危險。（2）手術(shù)壓瘡發(fā)生情況，記錄患者術(shù)后24 h 內(nèi)的壓瘡發(fā)生情況，壓瘡分期按照《壓瘡預(yù)防和治療：臨床實踐指南》分為Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期。

術(shù)后24 h 內(nèi)觀察組共發(fā)生壓瘡6 例，占比4.67%，對照組發(fā)生壓瘡15 例，占比11.90%，觀察組壓瘡發(fā)生率明顯低于對照組，且壓瘡分期差異明顯（P＜0.05），見表2。

1.5 統(tǒng)計學方法

兩種評估方法在風險等級分布上差異顯著（Z=-3.467，P=0.001），其中手術(shù)患者壓瘡危險因素評估量表下高度危險和極高危險的患者較Braden壓瘡評分標準增加。組間比較，兩種評估標準下患者的風險等級分布差異無統(tǒng)計學意義（Z=1.251/1.310，P=0.211/0.190），見表1。

2 結(jié)果

2.1 兩種評估標準下風險等級比較

采用SPSS 24.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用非參數(shù)檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 患者兩種評估結(jié)果風險等級比較例（%）

2.2 兩組護理干預(yù)后壓瘡發(fā)生情況比較

為了解當代大學生古建筑文化認知現(xiàn)狀， 2018年1月11日至1月15日，在太原理工大學在校大學生中做了一次問卷調(diào)查。本次調(diào)查回收問卷598份，有效回收率100%。其中男生412人，女生186人；共產(chǎn)黨員36人，共青團員551人，民主黨派1人，群眾10人；本科生545人，研究生53人；學生生源華北地區(qū)398人，東北地區(qū)36人，華東地區(qū)39人，中南地區(qū)28人，西南地區(qū)34人，西北地區(qū)40人，華南地區(qū)32人，符合我校生源特征。

砂石料開采單價應(yīng)計算相關(guān)費用、利潤及稅金，只適用于單獨招標投標時的計價，而這只有在實施階段才有可能發(fā)生，在概（估）算階段沒法明確也無需明確砂石料的開采主體，只能按主體承包人開采即 “自采”考慮?！白圆伞笔遣粦?yīng)計算相關(guān)費用、利潤及稅金的，這同混凝土工程中的混凝土拌制、模板安裝工程中的模板制作、混凝土構(gòu)件安裝工程中的構(gòu)件預(yù)制等是類似的。若由不同的承包人開采，對主承包人而言就不是“自采”，而是“他采”（相當于“外供”）了。

工信部近日發(fā)布了《關(guān)于加快推進虛擬現(xiàn)實產(chǎn)業(yè)發(fā)展的指導(dǎo)意見》。意見要求，緊密結(jié)合國家相關(guān)產(chǎn)業(yè)政策，利用現(xiàn)有渠道，創(chuàng)新支持方式，重點支持虛擬現(xiàn)實技術(shù)研發(fā)和產(chǎn)業(yè)化。據(jù)虛擬現(xiàn)實產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟統(tǒng)計，2017年我國虛擬現(xiàn)實產(chǎn)業(yè)市場規(guī)模已經(jīng)達到160億元，同比增長164%。隨著國內(nèi)相關(guān)鼓勵和扶持政策的陸續(xù)落地，虛擬現(xiàn)實行業(yè)有望加速爆發(fā)，相關(guān)公司也將因此受益。

表2 兩組護理干預(yù)后壓瘡發(fā)生情況比較例（%）

3 討論

有國內(nèi)外調(diào)查顯示，手術(shù)壓瘡作為術(shù)后常見并發(fā)癥多發(fā)生在術(shù)后1周之內(nèi)，其發(fā)生率可達14.3%～23.9%，而臨床研究證實壓瘡的發(fā)生是造成術(shù)后感染的危險因子［4-6］。壓瘡評估是進行壓瘡管理的先決條件，目前臨床針對不同風險患者實施分級管理措施，在合理優(yōu)化資源配置的同時也有利于降低患者術(shù)后壓瘡的發(fā)生率。Braden 評估標準是目前應(yīng)用較為廣泛的量表，具有普適性［7］。然而手術(shù)壓瘡與普通住院患者壓瘡不同，其壓瘡發(fā)生與手術(shù)密切相關(guān)，受體質(zhì)量、皮膚狀態(tài)、體位、手術(shù)時間以及是否持續(xù)施加外力等多種因素影響。然而常規(guī)的Braden評估標準內(nèi)容僅包括感知能力、皮膚潮濕程度、活動能力、移動能力、營養(yǎng)攝取能力、摩擦力和剪力6 個條目，缺乏與手術(shù)相關(guān)影響因素的關(guān)聯(lián)。手術(shù)患者壓瘡危險因素評估量表是由錢維明等人設(shè)計的針對手術(shù)患者的壓瘡評估量表，其內(nèi)容在保留Braden 評估標準中感知能力、皮膚狀況、活動能力相關(guān)因素的基礎(chǔ)上還涵蓋影響手術(shù)壓瘡的諸多因素，相比Braden 評估標準其針對性更好，Cron?bach’s α 系數(shù)為0.812［3］。本次研究通過對同一患者分別進行上述兩種評估，并依據(jù)條目的評分等級進行適用于臨床應(yīng)用的風險等級劃分，結(jié)果顯示在三級風險劃分后，同一患者采用手術(shù)患者壓瘡危險因素評估后的風險等級普遍較Braden評估標準高，筆者認為量表中手術(shù)相關(guān)影響因素的加入是增加患者風險等級的主要原因，而這一結(jié)果也為手術(shù)強化護理干預(yù)措施的實施提供了明確的指向性。其護理結(jié)局也證實，經(jīng)手術(shù)患者壓瘡危險因素評估量表評估并進行護理干預(yù)的患者其手術(shù)壓瘡的發(fā)生率和發(fā)生程度均有明顯降低。

綜上所述，筆者認為既往的Braden評估方法其普適性更加適用于內(nèi)科住院患者，外科手術(shù)患者需要針對性更強的量表進行評估，手術(shù)患者壓瘡危險因素評估量表在外科手術(shù)患者中具有顯著優(yōu)勢，有利于降低手術(shù)壓瘡發(fā)生率和嚴重程度。但本次研究仍有不足之處，一方面研究對象僅選取了骨外科行后路手術(shù)的患者，對于其他手術(shù)類型患者則需進一步研究；另一方面，由于兩種評估方法缺乏風險等級劃分標準，因此筆者通過條目評分標準進行粗劃分，在對比風險等級方面可能存在偏倚，但并不影響對護理干預(yù)的指導(dǎo)作用。