倪益玲 馮 璜 陳冰心 閆東琳 陳衛(wèi)昌

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科(215006)

幽門螺桿菌(Helicobacterpylori, Hp)與胃炎、消化性潰瘍、胃癌等胃腸道疾病密切相關(guān)，是世界衛(wèi)生組織認(rèn)定的Ⅰ類致癌原[1]，我國(guó)多數(shù)地區(qū)人群感染率在50%以上[2]。因此Hp感染的防治在我國(guó)是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題。根除Hp是預(yù)防和治療Hp相關(guān)疾病的重要手段，而通過患者管理提高服藥依從性是提高Hp根除率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，由于根除治療方案的藥物組成和服藥方法較復(fù)雜，在實(shí)際治療過程中，有很多患者因未按醫(yī)囑服藥而導(dǎo)致治療失敗。此外，復(fù)查率低也是不容忽視的問題，很多Hp感染者對(duì)治療后的復(fù)查不夠重視，缺少?gòu)?fù)查結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)師無法評(píng)估根除方案的治療效果。本臨床研究以Hp專病門診為基礎(chǔ)，在就診時(shí)、治療過程中和治療結(jié)束后三個(gè)階段采用“告知服藥方法和復(fù)查時(shí)間+微信平臺(tái)線上隨診+微信和電話提醒復(fù)查”的全程管理模式，分析該模式能否提高患者的服藥依從性和復(fù)查率。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

連續(xù)收集于2020年6月—2020年11月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院Hp專病門診接受Hp根除治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18周歲及以上；②既往未接受過Hp根除治療；③以下任意一種方法診斷為Hp感染：a)快速尿素酶試驗(yàn)，b)尿素呼氣試驗(yàn)，c)Hp糞便抗原檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)根除治療方案中的任意一種藥物過敏；②罹患可能干擾治療的疾病，如肝腎疾病、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、代謝性、精神性疾病、惡性腫瘤等；③無法與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效溝通；④計(jì)劃受孕、妊娠期或哺乳期女性。

二、方法

1. 根除治療方案：入組患者均使用14 d鉍劑四聯(lián)方案根除Hp：艾司奧美拉唑鎂腸溶片(耐信?，阿斯利康制藥有限公司)20 mg bid+阿莫西林膠囊(華北制藥股份有限公司)1 g bid+克拉霉素緩釋片(諾邦?，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.5 g bid+枸櫞酸鉍鉀膠囊(麗珠得樂?，麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠)220 mg bid。

2. 分組和管理：鑒于歷年觀察到的Hp感染患者對(duì)根除治療的服藥依從性和復(fù)查率均不十分理想，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院Hp專病門診于2020年9月起對(duì)接受根除治療的患者實(shí)施全程管理模式。2020年6月—2020年8月期間接受根除治療、未實(shí)施全程管理的112例患者作為對(duì)照組，2020年9月—2020年11月期間接受根除治療、實(shí)施全程管理的112例患者作為觀察組。

對(duì)照組僅在門診就診時(shí)口頭+書面告知服藥方法、注意事項(xiàng)、復(fù)查時(shí)間和復(fù)查方式。全程管理模式包括就診時(shí)、治療期間和治療結(jié)束后三個(gè)階段的管理措施。①就診時(shí)：口頭+書面告知服藥方法、注意事項(xiàng)、復(fù)查時(shí)間和復(fù)查方式，并完成尿素呼氣試驗(yàn)復(fù)查的預(yù)約和收費(fèi)，以簡(jiǎn)化復(fù)診流程。②治療期間：醫(yī)師通過微信平臺(tái)向患者發(fā)送Hp宣教知識(shí)、服藥提醒和注意事項(xiàng)，囑患者如出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)通過微信平臺(tái)及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)具體情況，如出現(xiàn)用藥相關(guān)疑問，可在線問診，醫(yī)師在24 h內(nèi)作出回復(fù)，提高醫(yī)患溝通效率。③治療結(jié)束后：醫(yī)師通過微信平臺(tái)向患者發(fā)送服藥結(jié)束通知，在服藥結(jié)束后的第4周通過微信+電話方式提醒患者進(jìn)行尿素呼氣試驗(yàn)復(fù)查，并告知完成復(fù)查的必要性。

兩組患者均被告知在服藥結(jié)束后4～8周完成13C-尿素呼氣試驗(yàn)復(fù)查，服藥結(jié)束后第9周通過電話聯(lián)系患者確認(rèn)服藥和復(fù)查情況。

3. 結(jié)果評(píng)估：主要結(jié)局指標(biāo)包括治療完成率和復(fù)查率。治療完成情況以藥物持有率(medication possession ratio, MPR)進(jìn)行評(píng)估，其定義為在固定的14 d治療期間，患者實(shí)際服藥天數(shù)(根據(jù)剩余藥片數(shù)計(jì)算)所占比例。舉例說明：本研究開具的處方，如全部完成服藥，則艾司奧美拉唑剩余0，阿莫西林剩余8，克拉霉素剩余0，枸櫞酸鉍鉀剩余24，某患者艾司奧美拉唑剩余1，阿莫西林剩余12，克拉霉素剩余1，枸櫞酸鉍鉀剩余26，則該患者實(shí)際服藥天數(shù)為13.5，MPR為96.4%(13.5/14)。MPR≥80%判定為完成治療，MPR<80%判定為未完成治療[3]。治療結(jié)束后4～8周完成13C-尿素呼氣試驗(yàn)的患者被認(rèn)為完成復(fù)查。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

對(duì)照組與觀察組患者性別構(gòu)成、年齡、胃癌家族史差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均0.05；表1)。至Hp專科門診就診的原因包括體檢發(fā)現(xiàn)Hp感染196例(87.5%)，因胃部不適就診、經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)Hp感染18例(8.0%)，家庭成員中有人感染Hp或通過網(wǎng)絡(luò)媒體科普前來就診10例(4.5%)。兩組患者胃鏡檢查完成情況見表2。

表1 對(duì)照組與觀察組患者基線特征比較

表2 對(duì)照組與觀察組胃鏡檢查完成情況和發(fā)現(xiàn)病變比較(n)

二、服藥依從性和不良反應(yīng)

對(duì)照組治療完成率為91.1%(102/112)，10例患者未完成治療，其中3例因不良反應(yīng)停藥(口苦2例，皮疹1例)，3例因自覺胃部不適癥狀好轉(zhuǎn)而自行停藥，4例認(rèn)為服藥方案復(fù)雜而未開始治療。觀察組治療完成率為98.2%(110/112)，2例患者未完成治療，其中1例因腹瀉停藥，1例因皮疹停藥。觀察組服藥依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018)。

對(duì)照組和觀察組分別有18例和24例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，具體見表3。兩組不良反應(yīng)停藥率分別為16.7%(3/18)和8.3%(2/24)，觀察組低于對(duì)照組，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.636)。

表3 對(duì)照組與觀察組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n)

三、復(fù)查率和Hp根除率

對(duì)照組和觀察組分別有57例和78例患者在治療結(jié)束后4～8周完成13C-尿素呼氣試驗(yàn)復(fù)查，復(fù)查率分別為50.9%和69.6%，觀察組復(fù)查率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)。已復(fù)查患者Hp總體根除率為88.1%(119/135)，對(duì)照組和觀察組分別為89.5%(51/57)和87.2%(68/78)，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.684)。

兩組未復(fù)查患者的性別構(gòu)成、年齡、胃癌家族史差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均0.05；表4)，胃鏡檢查完成情況見表5。進(jìn)一步分析有胃癌家族史患者的復(fù)查率，結(jié)果顯示對(duì)照組和觀察組分別為27.3%(3/11)和80.0%(4/5)，觀察組高于對(duì)照組，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.106)。

表4 對(duì)照組與觀察組未復(fù)查患者基線特征比較

表5 對(duì)照組與觀察組未復(fù)查患者胃鏡檢查完成情況和發(fā)現(xiàn)病變比較(n)

討 論

Hp感染與多種胃腸道和胃腸外疾病密切相關(guān)，患者服藥依從性差會(huì)導(dǎo)致根除治療成功率降低。此外，患者接受根除治療后，如不進(jìn)行復(fù)查判斷細(xì)菌是否成功根除，對(duì)于未根除成功者，未來仍有發(fā)生Hp相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)，且仍可作為感染源感染其他易感人群，尤其是家庭中的兒童和青少年。因此，提高Hp感染者的服藥依從性和治療后復(fù)查率，有利于提高對(duì)Hp感染的管控效果。臨床實(shí)踐中的全程管理模式是指在專病門診的基礎(chǔ)上，通過協(xié)調(diào)整合治療前、治療過程中和治療結(jié)束后三個(gè)階段的管理工作，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者診療過程的全程參與。目前該模式在腫瘤患者中已有較多應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，通過建立全程管理中心，進(jìn)行多學(xué)科、多維度的全程化、規(guī)范化管理，可使患者得到最為規(guī)范的綜合治療[4-6]，其經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。本臨床研究探討了全程管理模式是否有助于提高Hp感染患者根除治療的服藥依從性和復(fù)查率。

Hp根除治療失敗是宿主、細(xì)菌和醫(yī)療管理因素相互作用產(chǎn)生的復(fù)雜結(jié)果[1]，包括抗菌藥物耐藥性的存在、服藥依從性不佳、治療時(shí)間不足、胃酸分泌抑制不足等。在根除治療過程中，應(yīng)重視個(gè)體差異，遵循精準(zhǔn)治療原則，并需要有完善的醫(yī)療管理系統(tǒng)為患者提供指導(dǎo)，從而最大限度地提高患者的服藥依從性，進(jìn)而提高Hp根除率。

研究表明，對(duì)于使用含鉍劑方案的初治患者，堅(jiān)持完成60%及以上療程即足以成功根除Hp[7]，服藥依從性差的原因主要包括根除方案復(fù)雜、醫(yī)師宣教不到位、患者對(duì)為什么需要治療不了解、藥物不良反應(yīng)等[1]。就診于Hp專病門診的患者大多是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)Hp感染，約70%的感染者既無消化不良癥狀，也無嚴(yán)重胃黏膜病變[8]，所以很多患者缺乏對(duì)Hp感染相關(guān)問題的認(rèn)識(shí)，對(duì)治療不夠重視。開始治療前，醫(yī)師應(yīng)向患者充分解釋Hp的傳播途徑、致病特點(diǎn)等相關(guān)知識(shí)，闡述根除治療方案的藥物組成、治療的基本原理、藥物服用方法、劑量說明、預(yù)期不良事件以及完成整個(gè)療程的重要性，以提高患者的理解和配合程度[1]。除服藥依從性不佳外，Hp對(duì)抗菌藥物耐藥和抑酸不足也是導(dǎo)致根除治療失敗的重要因素。根據(jù)Hp培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)+細(xì)胞色素P450酶2C19(CYP2C19)基因分型(質(zhì)子泵抑制劑代謝速度分型)開具個(gè)體化的處方是提高根除率的最佳策略，但該方法并不適用于初治患者。此外，還可根據(jù)根除治療方案對(duì)敏感菌株和耐藥菌株的療效以及當(dāng)?shù)厝巳嚎咕幬锬退幮缘牧餍星闆r構(gòu)建預(yù)測(cè)模型以預(yù)測(cè)根除治療效果，據(jù)此選擇最優(yōu)根除方案[9]。

在治療期間對(duì)患者進(jìn)行隨訪是全程管理的重要環(huán)節(jié)，其關(guān)鍵在于使患者主動(dòng)加入到治療管理中，及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效的溝通?？诳唷⑽覆坎贿m、腹瀉等是Hp根除治療的常見不良反應(yīng)，出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，如果不能及時(shí)給患者提供指導(dǎo)，患者很可能會(huì)自行停藥。使用微信平臺(tái)進(jìn)行線上溝通可解決醫(yī)患溝通障礙的問題，打破了傳統(tǒng)的主動(dòng)-被動(dòng)醫(yī)患溝通模式，代之以醫(yī)患共同參與的新模式，能充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性。研究[10]顯示，此種線上與線下相結(jié)合的管理模式可明顯提高健康宣教的有效性，使患者能更好地配合治療。本研究中醫(yī)師通過微信平臺(tái)與觀察組患者保持聯(lián)系，能及時(shí)了解患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，為患者解答治療過程中的疑問，督促患者完成治療。分析顯示觀察組服藥依從性較對(duì)照組顯著升高(98.2%對(duì)91.1%)，無患者因?qū)ν瓿筛委煰煶痰闹匾哉J(rèn)識(shí)不足而停藥或拒絕治療，因不良反應(yīng)停藥者的比例亦明顯低于對(duì)照組(8.3%對(duì)16.7%)，差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能與樣本量較小有關(guān)。

除普及Hp相關(guān)知識(shí)、督促完成療程外，在服藥結(jié)束后提醒患者及時(shí)復(fù)查也是全程管理的重要環(huán)節(jié)。相關(guān)指南推薦應(yīng)在服藥結(jié)束后4～8周完成尿素呼氣試驗(yàn)復(fù)查以明確Hp是否成功根除[11]。然而，我國(guó)一項(xiàng)研究[12]顯示初治Hp感染患者的復(fù)查率僅為28.3%，復(fù)查率低的原因主要有醫(yī)護(hù)人員對(duì)復(fù)診宣教不到位、復(fù)查時(shí)間間隔長(zhǎng)導(dǎo)致遺忘、患者不理解為什么要復(fù)查、復(fù)查流程繁瑣等，治療前宣教和治療后隨訪都是影響復(fù)查率的重要因素。復(fù)診和復(fù)查率低導(dǎo)致很多患者的資料獲取不全，無法準(zhǔn)確評(píng)估根除治療方案的有效性和安全性，也不利于指導(dǎo)醫(yī)師在臨床實(shí)踐中選擇有效的經(jīng)驗(yàn)性根除治療方案。本研究觀察組采用微信+電話形式提醒復(fù)查，并在開始治療前即完成復(fù)查預(yù)約和收費(fèi)，由此在一定程度上提高了患者的復(fù)查率(69.6%對(duì)50.9%)，尤其是在有胃癌家族史的患者中，復(fù)查率明顯提高(80.0%對(duì)27.3%)。然而，本研究經(jīng)由全程管理獲得的69.6%的復(fù)查率仍不夠理想，需進(jìn)一步探索提高復(fù)查率的方法，如推廣居家檢測(cè)或社區(qū)檢測(cè)。居家檢測(cè)系指患者在線上購(gòu)買尿素呼氣試驗(yàn)檢測(cè)套件，居家完成呼氣采樣后回寄樣本，后續(xù)通過線上途徑查看檢測(cè)結(jié)果并咨詢醫(yī)師；社區(qū)檢測(cè)則是指以社區(qū)醫(yī)院為單位推廣尿素呼氣試驗(yàn)，使患者能就近檢測(cè)。需要強(qiáng)調(diào)的是，居家和社區(qū)檢測(cè)的推廣必須建立在有效質(zhì)控的基礎(chǔ)上，在簡(jiǎn)化復(fù)查流程的同時(shí)，不能忽視檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

我國(guó)Hp感染處理共識(shí)建議“檢測(cè)和治療”策略適用于來自胃癌低發(fā)區(qū)、排除報(bào)警癥狀和胃癌家族史且年齡<35歲的個(gè)體，因此對(duì)于35歲以上的Hp感染者，仍建議行內(nèi)鏡檢查，以降低漏檢上消化道腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[11]。本組患者平均年齡40.34歲，約半數(shù)在確診Hp感染后接受了胃鏡檢查。

綜上所述，對(duì)于Hp根除治療，除制訂個(gè)體化的治療方案外，還需建立完善的醫(yī)療管理系統(tǒng)以提高患者的服藥依從性和復(fù)查率，包括治療前宣教、治療中對(duì)不良反應(yīng)的關(guān)注和應(yīng)對(duì)措施以及治療結(jié)束后對(duì)復(fù)查結(jié)果的追蹤。全程管理模式可有效提高Hp感染患者根除治療的服藥依從性和復(fù)查率，從而更好地治療和預(yù)防Hp感染。