張成亮，柴冬雪，胡曉穎

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海201203；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院

血液灌流是利用灌流器的吸附作用，清除人體內(nèi)外源性和內(nèi)源性毒物、藥物及代謝產(chǎn)物等，從而達(dá)到凈化血液的目的[1]。血液灌流聯(lián)合血液透析治療是指在透析器之前串聯(lián)血液灌流器，利用兩種優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的血液凈化方式全面清除尿毒癥病人體內(nèi)的各種毒素，預(yù)防和治療長期透析并發(fā)癥，提高病人生活質(zhì)量[2]。灌流器的充分預(yù)沖是進(jìn)行血液灌流治療的基礎(chǔ)，而排凈灌流器內(nèi)氣體又是充分預(yù)沖的先決條件。近年來，臨床護(hù)理人員不斷地對(duì)預(yù)沖方法進(jìn)行探索及創(chuàng)新，目前臨床常采用的排氣方法主要是手拍和錘拍兩種方法[3-6]。本研究采用振動(dòng)灌流器的排氣方法對(duì)排氣干預(yù)時(shí)間、排氣效果等指標(biāo)進(jìn)行觀察，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 材料 主要包括雪凈RA 130血液灌流器，雪凈灌流器預(yù)沖專用多功能連接管，威高F14透析器，威高血液透析管路，貝朗DIALOG血液透析機(jī)，1 000 mL袋裝0.9%氯化鈉溶液，肝素鈉100 mg，排氣錘，灌流器固定夾。

1.2 方法

1.2.1 預(yù)沖人員 由1名具有10年血液透析室工作經(jīng)歷的?？谱o(hù)士進(jìn)行操作。分別按照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的3種預(yù)沖方法進(jìn)行操作，每種操作方法進(jìn)行20次，觀察預(yù)沖效果。

1.2.2 預(yù)沖方法 ①振動(dòng)法：利用腕部力量振動(dòng)灌流器。首先，灌流器血液入口端向下，罐體垂直握在手中；再將罐體由中立位快速向左或右、前或后方向傾斜，傾斜到一定角度后突然停止（振動(dòng)時(shí)罐體傾斜角度約60°）；然后罐體沿原路線快速回到中立位，依此方法反復(fù)振動(dòng)罐體，直到空氣排盡結(jié)束。灌流器禁止沿同一方向做畫圓動(dòng)作,禁止上下方向搖晃灌流器。②手拍法：一手拿灌流器，另一手四指并攏，手掌微微隆起成半圓弧狀，拍打灌流器。③錘拍法：方法同手拍法，把手換成灌流器專用橡膠塑料皮錘。

1.2.3 檢測(cè)指標(biāo) ①灌流器排氣時(shí)間：由2名護(hù)士使用手機(jī)錄制操作視頻，從灌流器開始預(yù)沖前幾秒，以操作者口令開始拍攝，至灌流器靜脈端空氣排盡后幾秒，聽從操作者口令結(jié)束拍攝。回顧視頻，準(zhǔn)確記錄排氣時(shí)間。②殘余氣泡檢測(cè)：預(yù)沖結(jié)束后，由操作護(hù)士輕拍血液灌流器、上下晃動(dòng)5次或6次檢查，沒有微小氣泡出現(xiàn)計(jì)1分，有間斷氣泡出現(xiàn)計(jì)2分，有成串小氣泡出現(xiàn)計(jì)3分。評(píng)分越高表示殘余氣泡越多。③灌流器凝血發(fā)生次數(shù)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析和t檢驗(yàn)；定性資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

灌流器單向預(yù)沖生理鹽水用量500 mL時(shí)錘拍法氣泡殘余量最多；預(yù)充生理鹽水用量1 000 mL時(shí)振動(dòng)法完全能夠排盡灌流器內(nèi)氣體；預(yù)充生理鹽水用量1 500 mL時(shí)振動(dòng)法和手拍法排氣效果相當(dāng)（P＞0.05），錘拍法氣體清除效果最差；3組預(yù)沖方法排氣所需時(shí)間，振動(dòng)組用時(shí)最短，錘拍組耗時(shí)最長；3組預(yù)充方法2 h血液灌流治療結(jié)束后，均未發(fā)生灌流器凝血。詳見表1。

表1 3種預(yù)沖方法不同預(yù)沖量殘余微小氣泡清除結(jié)果及排氣所需時(shí)間比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，以200 mL/min的預(yù)沖流速，振動(dòng)法排氣時(shí)間平均在2 min左右，手拍法用時(shí)大約在4 min左右，錘拍法耗時(shí)最多。說明振動(dòng)法可以縮短灌流器排氣時(shí)間，節(jié)約了護(hù)士干預(yù)時(shí)間，提高了工作效率。振動(dòng)法利用振動(dòng)時(shí)灌流器內(nèi)液體及樹脂顆粒的快速移動(dòng)及相互碰撞，在罐內(nèi)形成壓力，壓迫罐內(nèi)氣體快速移動(dòng)至灌流器濾網(wǎng)之上，而位于過濾網(wǎng)之上的氣體是很容易被排出。樹脂顆粒在液體中的相互激烈碰撞，也有利于吸附在樹脂顆粒上的微小氣泡的分離，加速微小氣泡的排除速度。本研究結(jié)果顯示，預(yù)充生理鹽水用量1 000 mL時(shí)，振動(dòng)法完全能夠排盡灌流器內(nèi)氣體，即使不慎使大量空氣進(jìn)入灌流器，采用振動(dòng)的方法也可以快速排除氣泡。錘拍法的排氣效果差,可能與排氣錘敲打罐體時(shí)的作用點(diǎn)小、沖擊力大有關(guān)。排氣錘對(duì)罐體的作用面積只有錘頭大小，敲擊時(shí)罐體內(nèi)樹脂顆粒及液體的受力面積小，作用力會(huì)沿著排氣錘的擊打點(diǎn)線性延伸，在這一條直線上，液體和樹脂顆粒做快速移動(dòng)，但這條直線以外的液體和樹脂顆粒并沒有移動(dòng)或者移動(dòng)速度緩慢，罐體內(nèi)的大面積空氣受力不均勻，就會(huì)被擊碎，形成若干個(gè)相互獨(dú)立的小的氣泡團(tuán)，不利于空氣的排除。手拍法的排氣原理與振動(dòng)法類似，排氣時(shí)間雖然介于上兩種方法之間，也有很好的排氣效果，但護(hù)士在手拍完成灌流器排氣后，往往手掌通紅伴有疼痛，完成灌流器預(yù)沖后為病人進(jìn)行血管穿刺時(shí)，敲打灌流器的手還有顫抖現(xiàn)象，增加了穿刺失敗的風(fēng)險(xiǎn)。血液灌流相較于其他血液凈化方式更容易發(fā)生凝血，對(duì)灌流器及血液管路進(jìn)行嚴(yán)格、規(guī)范的預(yù)沖，排凈灌流器內(nèi)的微小氣泡及進(jìn)行足量的肝素吸附具有重要意義[7]。本研究結(jié)果顯示，3種不同的灌流器排氣方法，同一個(gè)預(yù)沖及肝素化流程，2 h的灌流治療結(jié)束后未發(fā)現(xiàn)凝血。說明振動(dòng)的預(yù)沖方法在保證病人治療安全的同時(shí)，更能夠節(jié)省預(yù)充時(shí)間，減少護(hù)士工作量，提高工作效率。

灌流器振動(dòng)排氣的預(yù)充方法排氣速度快、排氣效果滿意，在充分保證病人治療安全的同時(shí)，降低了護(hù)士工作量，提高了工作效率，但是否適用于其他品牌及型號(hào)灌流器的預(yù)充要求，還有待更多的研究去探索。