楊慧玲，陶 芹

中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西710032

直腸癌是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其病死率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中僅次于胃癌、食管癌和肝癌，嚴(yán)重威脅病人的生命健康，其治療方式主要為手術(shù)及放化療[1-2]。世界癌癥組織報(bào)道，50%～70%直腸癌病人的發(fā)病與飲食結(jié)構(gòu)相關(guān)，高熱量、高脂肪酸及高膽固醇飲食與直腸癌發(fā)病率上升有關(guān)[3]。研究報(bào)道，癌癥病人飲食營(yíng)養(yǎng)不足與不良預(yù)后具有相關(guān)性，有效的護(hù)理干預(yù)可改善直腸癌病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)病人生活質(zhì)量的提高[3]。受健康飲食知識(shí)水平及遠(yuǎn)期治療依從性差的影響，如何對(duì)直腸癌病人出院后進(jìn)行精準(zhǔn)的家庭飲食護(hù)理指導(dǎo)，一直是臨床工作中的難題[4]。而通過(guò)微信平臺(tái)可以對(duì)病人進(jìn)行精確的標(biāo)準(zhǔn)化管理，對(duì)病人的主要病情進(jìn)行細(xì)化分類(lèi)，對(duì)病人的隨訪(fǎng)資料進(jìn)行有效儲(chǔ)存，可對(duì)病人的資料進(jìn)行分析，確定病人目前的基本狀態(tài)及疾病進(jìn)程，但應(yīng)用微信平臺(tái)對(duì)直腸癌病人的飲食狀態(tài)及結(jié)構(gòu)的長(zhǎng)期跟蹤報(bào)道較少，分析其對(duì)病人生存期的影響成果欠缺[5]。因此，本研究旨在分析應(yīng)用微信平臺(tái)對(duì)直腸癌病人進(jìn)行家庭飲食護(hù)理指導(dǎo)，探討其對(duì)病人生存期的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2017年4月—2018年4月在我院就診的直腸癌病人82例，并與病人家屬簽署知情同意書(shū)，本研究通過(guò)我院倫理委員批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合直腸癌規(guī)范化診療指南(試行)[6]直腸癌診斷；經(jīng)病理學(xué)活檢確診者；行直腸癌根治術(shù)、放療或化療者；精神正常，可以進(jìn)行交流者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并器質(zhì)性疾病，不能耐受手術(shù)或治療者；合并腸梗阻者；預(yù)計(jì)生存周期小于2年者；臨床資料不完整者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各41例。兩組年齡、性別、分期、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、治療方案比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 護(hù)理方法 兩組病人均給予常規(guī)護(hù)理，研究組在此基礎(chǔ)上采用微信平臺(tái)的家庭飲食指導(dǎo)。

1.2.1 實(shí)施準(zhǔn)備 在本次活動(dòng)實(shí)施前，由資深主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及營(yíng)養(yǎng)師為有意參與本次研究的護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理技能培訓(xùn)及考核，共6次課程，每次持續(xù)4 h，課程內(nèi)容主要包括直腸癌的預(yù)防及治療、飲食護(hù)理及后期隨訪(fǎng)等。培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)考核成績(jī)合格者具備參與本次研究的實(shí)施及監(jiān)督等工作，同時(shí)本次研究活動(dòng)需要由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行全程指導(dǎo)。①建立“直腸癌之家”微信群及公眾號(hào)，由1名護(hù)士專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)編寫(xiě)并發(fā)送健康教育微信內(nèi)容，微信管理小組對(duì)推送內(nèi)容進(jìn)行審核。②住院期間對(duì)病人進(jìn)行健康飲食知識(shí)的宣教，指導(dǎo)并監(jiān)督病人戒煙酒、合理飲食及進(jìn)行日?？祻?fù)鍛煉等；所有病人進(jìn)行門(mén)診及電話(huà)隨訪(fǎng)，遇到問(wèn)題及時(shí)反饋；為保證每例病人及其家屬可以使用微信進(jìn)行互動(dòng)，對(duì)其進(jìn)行微信使用技巧的培訓(xùn)。③利用“直腸癌之家”微信公眾號(hào)，根據(jù)病人的實(shí)際情況制定健康的飲食習(xí)慣及生活計(jì)劃；對(duì)病人及其家屬進(jìn)行個(gè)性化的家庭飲食指導(dǎo)。

1.2.2 家庭飲食指導(dǎo) 直腸癌是一種消耗比較大的疾病，一般病人的飲食需要注意適當(dāng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，但要避免油膩、刺激性食物。通過(guò)提供膳食結(jié)構(gòu)建議旨在實(shí)現(xiàn)每日30 kcal/kg（1 kcal=4.18 kJ）及每日蛋白質(zhì)1.2 g/kg的能量攝入。直腸癌病人膳食應(yīng)易于消化，食用容易吸收的小分子食物，營(yíng)養(yǎng)師對(duì)病人每日食譜進(jìn)行調(diào)整，給出具體建議。早餐：豆?jié){/脫脂牛奶300 mL+100 g雞蛋羹；午餐：小米粥/營(yíng)養(yǎng)米糊（大米+小白菜+食鹽+胡蘿卜?。?，或泥鰍、黃鱔、白鱔、鯽魚(yú)湯+主食（米飯或者容易消化的細(xì)糯面條）；晚餐：以清淡為主，主要為營(yíng)養(yǎng)粥。根據(jù)病人個(gè)人食物喜好和口味可做出相應(yīng)調(diào)整。額外增加營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，如維生素E、β胡蘿卜素等，可增強(qiáng)身體免疫力，改善體質(zhì)。對(duì)于個(gè)體化膳食效果不明顯病人可采用補(bǔ)充劑處方輸注的方式進(jìn)行補(bǔ)充。各種食物成分根據(jù)中國(guó)食物成分表（2017年版）[7]進(jìn)行核算。

1.3 隨訪(fǎng)及生存分析 本研究進(jìn)行了為期2年的隨訪(fǎng)觀(guān)察，每周日對(duì)病人的數(shù)據(jù)進(jìn)行收集整理，主要包括病人的飲食結(jié)構(gòu)及疾病進(jìn)展程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、篩選與統(tǒng)計(jì)分析。定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，定性資料以例數(shù)（百分比）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法（KM法）繪制生存曲線(xiàn)，并采用Cox回歸分析進(jìn)行兩年生存及進(jìn)展預(yù)后的影響因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人膳食結(jié)構(gòu)分析（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人膳食結(jié)構(gòu)分析

2.2 兩組病人生存期分析 兩組生存預(yù)后KM分析結(jié)果顯示，研究組及對(duì)照組2年生存率分別為75.61%和60.98%，平均生存期分別為21.221個(gè)月、15.326個(gè)月，經(jīng)KM分析，研究組生存率顯著高于對(duì)照組（χ2=11.797，P＜0.001），平均生存期高于對(duì)照組。見(jiàn)表3、圖1。兩組進(jìn)展預(yù)后KM分析結(jié)果顯示，研究組及對(duì)照組2年未進(jìn)展率分別為68.29%和53.66%，平均進(jìn)展期分別為19.789個(gè)月及13.317個(gè)月，經(jīng)KM分析，研究組進(jìn)展率顯著低于對(duì)照組（χ2=6.877，P=0.009），平均進(jìn)展期高于對(duì)照組。見(jiàn)表4、圖2。

表3 兩組2年生存預(yù)后KM分析結(jié)果

圖1 兩組生存預(yù)后生存曲線(xiàn)圖

表4 兩組2年進(jìn)展預(yù)后KM分析結(jié)果

圖2 兩組進(jìn)展預(yù)后生存曲線(xiàn)圖

2.3 Cox回歸分析結(jié)果（見(jiàn)表5）

表5 Cox回歸分析結(jié)果

3 討論

直腸癌病人由于疾病、手術(shù)及治療帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)，多數(shù)病人存在營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能下降等情況，不利于后期治療及康復(fù)，同時(shí)增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。營(yíng)養(yǎng)攝入不足、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)代謝異常等因素是直腸癌病人常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)因素，因此，通過(guò)飲食干預(yù)加強(qiáng)直腸癌病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)改善病人生活質(zhì)量、降低并發(fā)癥具有重要臨床意義[10-11]。然而，直腸癌病人出院后飲食計(jì)劃極易受到知識(shí)缺乏、飲食計(jì)劃不合理及健康宣講不到位等因素的影響[12-13]。

基于微信平臺(tái)的家庭飲食護(hù)理指導(dǎo)可以保證直腸癌病人每日營(yíng)養(yǎng)需求。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組蛋白總量、能量總量、脂肪總量、維生素總量、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑使用比例明顯高于對(duì)照組。本研究中營(yíng)養(yǎng)師為病人制訂飲食計(jì)劃表，既符合生理要求，又能補(bǔ)充蛋白質(zhì)和能量；同時(shí)依據(jù)病人個(gè)人食物喜好和口味隨時(shí)做出相應(yīng)調(diào)整，更貼近病人的喜好，不僅可以提高病人食欲，還可以增加病人主動(dòng)參與性，提高出院后的治療依從性。通過(guò)微信平臺(tái)向病人降解直腸癌健康知識(shí)及合理飲食的重要性，在病人出院后建立微信平臺(tái)，能及時(shí)與病人進(jìn)行有效的溝通與隨訪(fǎng)[14-15]。

基于微信平臺(tái)的家庭飲食護(hù)理指導(dǎo)可以提升直腸癌病人生存率及生存周期，延緩直腸癌病人疾病進(jìn)展期，改善病人預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，研究組2年生存率為75.61%，平均生存周期為21.221個(gè)月，均高于對(duì)照組；研究組2年未進(jìn)展率為68.29%，平均進(jìn)展期為19.789個(gè)月，明顯高于對(duì)照組。研究報(bào)道，結(jié)直腸癌保護(hù)因素為攝入多維生素、微量元素與高纖維相結(jié)合[16-18]。近年來(lái)，抗氧化劑是直腸癌保護(hù)因素的研究熱點(diǎn)，維生素E、β胡蘿卜素等可以清除氧自由基，防治細(xì)胞過(guò)度氧化及損傷，保護(hù)細(xì)胞完整性[19-20]。有研究報(bào)道，高水平的β胡蘿卜素（＞8 940μg/d）攝入量與結(jié)直腸癌的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)；膳食纖維在腸道發(fā)酵后，產(chǎn)生保護(hù)性短鏈脂肪酸丁酸鹽，干擾細(xì)胞的生長(zhǎng)周期，分裂期消失，細(xì)胞周期停留在G0和G1；同時(shí)影響蛋白乙?；陌l(fā)生，導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生凋亡[21-23]。

基于微信平臺(tái)的家庭飲食護(hù)理指導(dǎo)可以降低疾病死亡及進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。本研究單變量及多變量Cox回歸分析均顯示，研究組總生存率和無(wú)復(fù)發(fā)生存率均高于對(duì)照組，死亡及進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)均低于對(duì)照組，可能與家庭飲食護(hù)理指導(dǎo)可以改善直腸癌病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)。謝明亮等[24]報(bào)道，高預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（PNI）組直腸癌病人5年總生存率為89.20%，明顯高于低PNI組的52.60%。王罡艷等[25]報(bào)道，總蛋白缺乏是結(jié)直腸癌病人較差預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，半乳糖代謝通路、脂肪酸代謝通路和色氨酸代謝通路的激活可以提高結(jié)直腸癌病人的生存率。

綜上所述，基于微信平臺(tái)的家庭飲食護(hù)理指導(dǎo)可以保證直腸癌病人每日的營(yíng)養(yǎng)需求，提高病人生存率及生存周期，降低其死亡及進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，延緩直腸癌病人疾病進(jìn)展期，改善病人預(yù)后。