王亞萍，韓世范，程金蓮，朱瑞芳，曹 妍，高錦萍，劉夢玥

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；3.山西醫(yī)學(xué)期刊社

長期以來，開藥的權(quán)利僅限于醫(yī)生[1-3]，但越來越多的國家實(shí)行了改革，授予了護(hù)士開具某些藥物的權(quán)利[4-9]，用以改善醫(yī)療資源緊缺和不均衡的問題。為適應(yīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍的變化，各國紛紛出臺(tái)相應(yīng)的教育政策和法律法規(guī)以確保護(hù)士權(quán)利的行使[4]。但由于各國的護(hù)理教育背景和臨床實(shí)踐環(huán)境不同，其護(hù)士處方權(quán)教育也各具特色。在大多數(shù)西歐國家和一些發(fā)達(dá)國家，護(hù)士處方權(quán)課程是攻讀碩士學(xué)位的開業(yè)護(hù)士（NP）護(hù)理教育的一部分；而在英國和芬蘭等國家護(hù)士處方權(quán)課程是為具有學(xué)士學(xué)位的注冊(cè)護(hù)士（RN）獨(dú)立提供的[4,10]。雖然各國護(hù)士處方權(quán)的教育層次不同，但申請(qǐng)者都必須具有一定的臨床工作經(jīng)驗(yàn)[11-22]，申請(qǐng)擁有處方權(quán)的護(hù)士需要具備3年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)；而新西蘭要求護(hù)士必須在其專業(yè)領(lǐng)域[23-24]至少有4年的臨床經(jīng)驗(yàn)；自2010年開始，澳大利亞護(hù)士必須在自己的專業(yè)實(shí)踐領(lǐng)域有5年的臨床經(jīng)驗(yàn)，才有資格成為一名執(zhí)業(yè)護(hù)士，從而有權(quán)利開藥[11]，且教育內(nèi)容包括藥理學(xué)、診斷學(xué)、治療學(xué)以及倫理和相關(guān)法律知識(shí)。由此可見，各國對(duì)開具處方護(hù)士的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)要求十分嚴(yán)格，在注重護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，也注重藥理學(xué)等知識(shí)的傳授，認(rèn)為有一定臨床經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的理論基礎(chǔ)的護(hù)士才能充分發(fā)揮護(hù)士開具處方的價(jià)值。在課題組前期的護(hù)士處方權(quán)申請(qǐng)者資格的專家論證研究[25]中得出，在三級(jí)醫(yī)院工作、具有護(hù)理本科學(xué)歷、具備主管護(hù)師職稱資格且有5年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士具備護(hù)士處方權(quán)申請(qǐng)資質(zhì)。但尚未對(duì)處方權(quán)申請(qǐng)者的課程培訓(xùn)進(jìn)行相關(guān)研究。護(hù)士開具處方作為一種低成本的醫(yī)療模式，已經(jīng)在全球40多個(gè)國家和地區(qū)開展，其價(jià)值也得到了多個(gè)國家的肯定，不僅可以最大限度地利用資源改善病人的醫(yī)療結(jié)局[26-30]，還有助于提高護(hù)士的自主性和工作滿意度，從而減少人才流失[31]。世界衛(wèi)生組織報(bào)告指出，護(hù)士擁有處方權(quán)進(jìn)行高級(jí)實(shí)踐將是未來的發(fā)展趨勢[32]。國際護(hù)士理事會(huì)（International Council of Nurses，ICN)規(guī)定，護(hù)士開具處方的先決條件是具有特定知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)[33]，但我國護(hù)士對(duì)于自身所擁有的處方相關(guān)知識(shí)十分擔(dān)憂[34]。探討如何對(duì)護(hù)士進(jìn)行處方權(quán)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)顯得尤為重要，且較多學(xué)者也呼吁對(duì)護(hù)士進(jìn)行處方權(quán)相關(guān)培訓(xùn)，使其在?？祁I(lǐng)域發(fā)揮更大的價(jià)值[35-36]。因此，本研究將參考其他國家的培訓(xùn)體系，采用德爾菲法為不同臨床科室具備護(hù)士處方權(quán)申請(qǐng)資質(zhì)的護(hù)士構(gòu)建護(hù)士藥物處方權(quán)培訓(xùn)大綱，以期為護(hù)士處方權(quán)培訓(xùn)提供科學(xué)依據(jù)和參考，增加護(hù)士的知識(shí)儲(chǔ)備，最大限度地發(fā)揮其智慧和潛能，提高護(hù)理質(zhì)量。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由8名成員組成，其中博士生導(dǎo)師（主任醫(yī)師）1名，負(fù)責(zé)整個(gè)研究的設(shè)計(jì)及管理，在讀博士研究生2名負(fù)責(zé)課題指導(dǎo)，碩士1名和在讀碩士研究生4名生負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)，制定培訓(xùn)大綱，選擇咨詢專家，并對(duì)專家的意見和結(jié)果進(jìn)行整理與討論。

1.2 設(shè)計(jì)函詢問卷 使用“護(hù)士”“處方權(quán)”“培訓(xùn)”“教育”“課程”等作為檢索詞，檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中關(guān)于護(hù)士處方權(quán)教育的相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行整理分析，擬定護(hù)士藥物處方權(quán)培訓(xùn)大綱初稿。經(jīng)課題組討論以及對(duì)專家進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，根據(jù)討論結(jié)果并結(jié)合專家意見形成了第1輪專家函詢問卷。函詢問卷包含3個(gè)部分：①致專家信，包含研究目的、背景、意義以及函詢知情同意書；②專家評(píng)分表，請(qǐng)專家對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)時(shí)數(shù)、培訓(xùn)方式等內(nèi)容的重要程度進(jìn)行評(píng)分，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“很重要”“比較重要”“一般重要”“不太重要”“不重要”分別計(jì)5分、4分、3分、2分、1分，并設(shè)有“修改意見”和“需增加項(xiàng)目”欄，以供專家提出增減項(xiàng)目或修改意見；③專家基本情況調(diào)查表，包括專家的一般情況表以及對(duì)本研究的熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.3 專家函詢 專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①所在研究領(lǐng)域工作10年以上；②副高級(jí)及以上職稱；③碩士及以上學(xué)歷；④對(duì)本研究有一定的積極性，愿意參加此項(xiàng)研究；⑤能保證在本課題研究期間堅(jiān)持完成所有問卷咨詢。按照入選標(biāo)準(zhǔn)，在山西、山東、湖北、廣東等地區(qū)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院校共邀請(qǐng)26名專家，其中護(hù)理專家10名，臨床醫(yī)學(xué)專家10名，藥學(xué)專家6名；平均年齡45.62歲；平均工作年限19.92年；博士5名，碩士21名；正高級(jí)職稱6名，副高級(jí)職稱20名。以電子郵件、問卷星等形式發(fā)放和回收函詢問卷。條目的篩選遵循重要性均數(shù)≥3.50分且變異系數(shù)（CV）≤25%為原則，同時(shí)結(jié)合專家意見，經(jīng)研究小組討論后對(duì)條目進(jìn)行修改、增加或刪除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所有數(shù)據(jù)錄入Excel和SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)算均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極系數(shù) 本研究第1輪專家函詢共發(fā)放30份問卷，回收有效問卷26份，因此第1輪專家咨詢的問卷有效回收率為86.67%。第2輪專家函詢共發(fā)放26份咨詢問卷，并全部收回，問卷有效回收率為100.00%。兩輪專家的積極系數(shù)均＞60%，一般認(rèn)為積極系數(shù)＞60%為較好[37]，說明本研究專家的積極性較高。

2.2 專家的權(quán)威程度及專家意見的協(xié)調(diào)程度 專家的權(quán)威系數(shù)(Cr)=(Ca+Cs)/2,其中Ca為熟悉程度系數(shù)，表示專家對(duì)研究內(nèi)容的熟悉程度，Cs為判斷系數(shù)，表示專家對(duì)研究內(nèi)容做出判斷的依據(jù)。本研究第1輪和第2輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.823和0.840。專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)表示，變異系數(shù)表示專家對(duì)調(diào)查內(nèi)容評(píng)價(jià)的差異程度，協(xié)調(diào)系數(shù)反映專家對(duì)所咨詢內(nèi)容是否存在分歧[38]。本研究中第1輪和第2輪專家函詢的變異系數(shù)分別為0.10～0.24和0.08～0.24，說明專家意見集中程度較高；兩輪專家函詢的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.069和0.147(P＜0.01)，說明專家的權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度較高。

2.3 專家的主要修改建議 第1輪專家函詢中，根據(jù)重要性均數(shù)≥3.50分且變異系數(shù)≤25%原則沒有需要?jiǎng)h除的條目；其中1名專家建議第六章的臨床實(shí)踐部分分開編寫，實(shí)踐部分內(nèi)容需要更加細(xì)化，經(jīng)研究小組討論，本研究側(cè)重于理論知識(shí)培訓(xùn)，因此決定刪除“第六章臨床實(shí)踐”相關(guān)內(nèi)容，將實(shí)踐部分另外詳細(xì)研究編制；增加“特殊、緊急情況下護(hù)士用藥的學(xué)習(xí)”“實(shí)驗(yàn)室高仿真模擬教學(xué)”內(nèi)容，并增加相應(yīng)培訓(xùn)時(shí)數(shù)。第2輪專家函詢中專家對(duì)“實(shí)驗(yàn)室高仿真模擬教學(xué)”教學(xué)方式的適用性持懷疑態(tài)度，經(jīng)查閱文獻(xiàn)及課題組討論決定保留此教學(xué)方式，專家對(duì)此大綱達(dá)成一致意見。

2.4 不同臨床?？谱o(hù)士處方權(quán)申請(qǐng)者護(hù)士藥物處方權(quán)培訓(xùn)大綱內(nèi)容 經(jīng)過2輪專家咨詢后形成了護(hù)士藥物處方權(quán)培訓(xùn)大綱，包括課程導(dǎo)論、診斷學(xué)、藥物治療學(xué)、相關(guān)法律法規(guī)、診療倫理與藥物管理、考核6個(gè)培訓(xùn)單元，共18節(jié)培訓(xùn)課程、57項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容，確定了40個(gè)通用課程培訓(xùn)學(xué)時(shí)，包括38個(gè)培訓(xùn)內(nèi)容學(xué)時(shí)和2個(gè)考試學(xué)時(shí)，每個(gè)學(xué)時(shí)50 min。同時(shí)根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)定了相應(yīng)的培訓(xùn)目標(biāo)。詳見表1。

表1 不同臨床?？谱o(hù)士處方權(quán)申請(qǐng)者護(hù)士藥物處方權(quán)培訓(xùn)內(nèi)容咨詢結(jié)果

（續(xù)表）

3 討論

3.1 本研究咨詢結(jié)果的可靠性分析 函詢結(jié)果的可靠性與函詢專家的代表性、權(quán)威性、積極性等密切相關(guān)[38]。本研究選取參與函詢的專家均為碩士及以上學(xué)歷、工作年限10年以上且具有副高級(jí)及以上職稱的護(hù)理、醫(yī)療和藥學(xué)專家，不僅涵蓋了三級(jí)甲等醫(yī)院的臨床一線專家，還有從事教育工作的專家，能夠從不同的角度、結(jié)合不同的臨床環(huán)境對(duì)護(hù)士藥物處方權(quán)培訓(xùn)提出科學(xué)實(shí)用的建議和意見，確保了函詢結(jié)果的可靠性。此外，專家的積極程度、權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度均較高，說明專家對(duì)培訓(xùn)大綱有著一致和較高的認(rèn)可。

3.2 培訓(xùn)大綱內(nèi)容分析

3.2.1 課程設(shè)置 培訓(xùn)大綱共包含課程導(dǎo)論、診斷學(xué)、藥物治療學(xué)、相關(guān)法律法規(guī)、診療倫理與藥物管理、考核6章內(nèi)容，與大多國家的藥物處方培訓(xùn)內(nèi)容一致[39-43]。在前期有研究者[44-45]探討我國護(hù)士可開具的藥物處方時(shí)，專家指出由于護(hù)士缺乏相關(guān)的診斷與藥理知識(shí)因而對(duì)于護(hù)士開具藥物處方持謹(jǐn)慎的態(tài)度，且在我國本科階段提供的藥理學(xué)課程和研究生階段提供的高級(jí)健康評(píng)估、高級(jí)藥物治療學(xué)、藥物治療與護(hù)理課程[46]中更多強(qiáng)調(diào)的是護(hù)理診斷及用藥過程中與用藥后的護(hù)理措施，缺乏對(duì)疾病的診斷與選擇相應(yīng)藥物治療的知識(shí)，與美國、英國、加拿大等國家提供的處方權(quán)教育中的診斷與治療學(xué)知識(shí)有所差異。因此，在制定護(hù)士藥物處方權(quán)培訓(xùn)大綱時(shí)，特別將跨學(xué)科的課程，即藥物治療學(xué)、診斷學(xué)等知識(shí)點(diǎn)納入培訓(xùn)大綱，彌補(bǔ)我國護(hù)士此方面知識(shí)的缺乏，使其具有正確評(píng)估、診斷病人病情和為病人開具正確處方的能力；而且考慮到不同臨床科室護(hù)士培養(yǎng)的專業(yè)性，在培訓(xùn)內(nèi)容中側(cè)重于其所在臨床?？瓶剖业募膊≡\斷治療的學(xué)習(xí)，力求為其打造“精”“尖”“細(xì)”的培訓(xùn)內(nèi)容。護(hù)士接受的培訓(xùn)內(nèi)容決定了其在臨床中開具藥物處方的范圍，因此，不同臨床?？谱o(hù)士將來只能擁有其專科領(lǐng)域的處方權(quán)，與大多數(shù)國家允許護(hù)士在其專業(yè)范圍內(nèi)開具特定處方的標(biāo)準(zhǔn)是相同的[47-48]。

其次，在其培訓(xùn)內(nèi)容中根據(jù)專家意見添加了緊急情況下護(hù)士用藥的學(xué)習(xí)，我國《護(hù)士條例》規(guī)定，護(hù)士對(duì)醫(yī)生開具的處方有監(jiān)督和報(bào)告的權(quán)利，在緊急情況下護(hù)士有義務(wù)對(duì)病人進(jìn)行緊急用藥[49]。不論是對(duì)醫(yī)生處方進(jìn)行監(jiān)督還是在緊急情況下行使護(hù)士一定程度的用藥權(quán)利，護(hù)士都需要掌握治療用藥相關(guān)知識(shí)，不同臨床專科護(hù)士不僅要掌握其所在臨床科室常見疾病的診斷治療，也要接受緊急特殊情況下護(hù)士用藥的培訓(xùn)。在各種緊急情況下，有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士憑借其對(duì)病情的迅速判斷能力使用處方權(quán)能夠使病人得到更及時(shí)的救治，因此，學(xué)習(xí)緊急情況下的用藥知識(shí)十分必要。

此外，護(hù)士需經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可擁有處方權(quán)，培訓(xùn)大綱將“考核”作為單獨(dú)的課程單元進(jìn)行設(shè)置，目的為檢驗(yàn)護(hù)士的培訓(xùn)效果和知識(shí)掌握程度，把好最后一關(guān)[49]。在考核中既包括筆試，也包括客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試，筆試測驗(yàn)護(hù)士對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度，客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考核考驗(yàn)護(hù)士將知識(shí)轉(zhuǎn)化為服務(wù)病人的能力。不僅在英國、愛爾蘭等國家的護(hù)士處方培訓(xùn)考核中運(yùn)用這些考核方式，在考核實(shí)習(xí)醫(yī)生開具處方的能力中也有運(yùn)用[50]，其應(yīng)用十分廣泛。

3.2.2 學(xué)時(shí)、教學(xué)方式設(shè)置 目前，國內(nèi)護(hù)士臨床工作繁重，為盡量減少其繼續(xù)教育負(fù)擔(dān)，通識(shí)課程內(nèi)容僅有40個(gè)學(xué)時(shí)，而且在設(shè)置“診斷學(xué)”與“藥物治療學(xué)”課程的培訓(xùn)內(nèi)容時(shí)根據(jù)其不同臨床?？品较?qū)⑴嘤?xùn)內(nèi)容進(jìn)行精簡，其培訓(xùn)時(shí)數(shù)視培訓(xùn)內(nèi)容所定。在英國，其處方權(quán)培訓(xùn)只有26 d的理論培訓(xùn)時(shí)間，雖然相比其他國家較短，但接受培訓(xùn)的護(hù)士稱他們接受的培訓(xùn)足以為行使處方權(quán)做好了準(zhǔn)備[51]。本大綱的培訓(xùn)時(shí)數(shù)也較短，但與培訓(xùn)內(nèi)容相適宜，相對(duì)合理，且培訓(xùn)方式也將采用遠(yuǎn)程互聯(lián)網(wǎng)授課，不要求集中培訓(xùn)，培訓(xùn)期限參考加拿大、西班牙等國家[52-55]的規(guī)定，只要限定時(shí)間（1年）內(nèi)完成學(xué)習(xí)、通過考核即可，靈活的培訓(xùn)方式和期限方便高年資護(hù)士協(xié)調(diào)工作、培訓(xùn)、生活等方面的時(shí)間，給予其更大的便利和自由。此外，因高年資護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，采用“翻轉(zhuǎn)課堂”的授課方式[56-58]，可以使高年資護(hù)士提前將自己的臨床經(jīng)驗(yàn)與授課知識(shí)相結(jié)合進(jìn)行思考，在課堂上即可與老師或同行進(jìn)行交流，探討重點(diǎn)和難點(diǎn)，達(dá)到事半功倍的培訓(xùn)效果。

3.3 本研究形成的培訓(xùn)大綱與國外護(hù)士處方權(quán)培訓(xùn)體系的比較

3.3.1 培訓(xùn)對(duì)象及形式 本培訓(xùn)大綱的培訓(xùn)對(duì)象是前期課題組經(jīng)專家論證后得出的具有護(hù)士處方權(quán)申請(qǐng)資質(zhì)的護(hù)士（在三級(jí)醫(yī)院工作、具有護(hù)理本科學(xué)歷，同時(shí)具備主管護(hù)師職稱資格且有5年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)）[25]，為其單獨(dú)提供處方權(quán)培訓(xùn)，與英國和芬蘭等國家為具有一定臨床工作經(jīng)驗(yàn)的注冊(cè)護(hù)士單獨(dú)提供培訓(xùn)的形式相似。

3.3.2 培訓(xùn)內(nèi)容 本教學(xué)大綱中的培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋了國外大多數(shù)國家護(hù)士處方權(quán)培訓(xùn)的內(nèi)容，如診斷學(xué)、藥物治療學(xué)、診療倫理與藥物管理，但由于我國法律層面尚未賦予護(hù)士處方權(quán)，因此，本培訓(xùn)大綱相關(guān)法律培訓(xùn)內(nèi)容中借鑒了我國對(duì)臨床醫(yī)生處方權(quán)的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行培訓(xùn)，與國外特定的護(hù)士處方權(quán)法律體系有所差距。而且，國外大多數(shù)國家特定緊急情況下的用藥限定于急救領(lǐng)域中的護(hù)士[59]，而在本培訓(xùn)大綱中不同?？品较虻淖o(hù)士都要接受緊急情況下護(hù)士用藥的學(xué)習(xí)，因?yàn)樽o(hù)士在緊急情況下有義務(wù)對(duì)病人進(jìn)行緊急救助，更符合我國《護(hù)士條例》的規(guī)定。但培訓(xùn)大綱中為不同臨床?？粕暾?qǐng)者設(shè)置“診斷學(xué)”和“藥物治療學(xué)”中更加專業(yè)化的培訓(xùn)內(nèi)容，與美國等發(fā)達(dá)國家為不同專業(yè)方向的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士提供更具針對(duì)性的處方權(quán)培訓(xùn)內(nèi)容相似。

3.3.3 培訓(xùn)時(shí)數(shù) 本培訓(xùn)大綱僅確定了40個(gè)通用課程培訓(xùn)學(xué)時(shí)，相比其他國家的培訓(xùn)時(shí)間較短，原因是未對(duì)不同臨床?？谱o(hù)士處方權(quán)申請(qǐng)者“診斷學(xué)”和“藥物治療學(xué)”的培訓(xùn)內(nèi)容分別進(jìn)行咨詢界定，沒有確定其具體培訓(xùn)時(shí)數(shù)。

3.3.4 考核方式 國外接受處方權(quán)培訓(xùn)的護(hù)士都需經(jīng)過考核，并且考核合格后才會(huì)被授予處方權(quán)，因此，本培訓(xùn)大綱借鑒國外考核方式設(shè)置了筆試與客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試的考核方式，以期檢驗(yàn)護(hù)士的培訓(xùn)效果，嚴(yán)格把控護(hù)士培訓(xùn)質(zhì)量；但由于本培訓(xùn)大綱側(cè)重于理論知識(shí)，不包含實(shí)踐方面的培訓(xùn)，因此，考核方式中缺乏對(duì)臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)的考核內(nèi)容。

3.4 本研究的局限性 本研究構(gòu)建的不同臨床?？谱o(hù)士處方權(quán)申請(qǐng)者護(hù)士藥物處方權(quán)通用培訓(xùn)大綱具有一定的前瞻性，可為未來相關(guān)培訓(xùn)提供參考和借鑒。但本教學(xué)大綱中僅詳細(xì)制定了導(dǎo)論、法律法規(guī)、倫理與知識(shí)管理等通識(shí)課程內(nèi)容，未針對(duì)各臨床?？瓶剖业募膊≡\斷與藥物治療學(xué)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)制定，下一步研究小組會(huì)繼續(xù)探討不同臨床?？品较虻木唧w疾病培訓(xùn)內(nèi)容及時(shí)數(shù)，進(jìn)一步完善此培訓(xùn)大綱。