趙紅霞，張文光

1.運城市鹽湖區(qū)人民醫(yī)院，山西044000；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院

《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》[1]明確提出，截至2020年，初步建立符合我國護理崗位需求的護士分層級管理體系，我國護理學者嘗試探索護士層級管理，但尚未形成統(tǒng)一的培訓體系[2]。國外提出臨床進階的模式，針對各層級護士進行培養(yǎng)，得到專業(yè)護士認可，也是對護士工作的一種激勵[3]。但目前我國部分醫(yī)院對護士的管理仍然缺乏區(qū)分度，不同年資、不同職稱的護理人員進行的工作類型差異不大，導致護理人員職業(yè)規(guī)劃目標不明確，難以實現(xiàn)自身價值[4]；層級管理與績效脫節(jié)，缺乏內(nèi)部激勵機制，團隊活力表現(xiàn)不足；護理分層培訓考核存在困難，管理者投入大量時間和精力，仍然培訓效果不佳。如何有效進行護理人力資源的合理分配和利用是護理管理目前所面臨的一個難點。我院在探索護士崗位勝任力的基礎上，尋求更為有力便捷的分層培訓模式，將不同護理技術護理人員分層使用，激活護理團隊，提升價值感，使護理精細化、?？苹?，更好地規(guī)避風險，提升臨床護理品質(zhì)。

1 對象及方法

1.1 對象 選取我院護理人員374人作為研究對象，其中女361人，男13人；年齡＜30歲265人，30～39歲91人，≥40歲18人；學歷：本科及以上179人，?？?95人；職稱：副主任護師15人，主管護師42人，護師203人，護士114人。

1.2 研究方法

1.2.1 理論培訓 尋求和利用互聯(lián)網(wǎng)公共教育資源[5]，把中國大學慕課教育導入分層管理，實現(xiàn)在線培訓。管理者根據(jù)護士的層級及?？铺攸c，依據(jù)各層級培養(yǎng)目標的課程設置標準（見表1），在大學慕課課程資源里選擇對應課程進行培訓，護士根據(jù)課程開始和結(jié)束時間自主選擇完成在線培訓、課后練習及討論、章節(jié)考核及課程結(jié)業(yè)考核，管理人員只需提取后臺通過學習時長、參加討論條目、章節(jié)和結(jié)業(yè)考核結(jié)果等數(shù)據(jù)進行實時監(jiān)督和評價，節(jié)省培訓資源，不用集中現(xiàn)場學習，節(jié)約個人學習成本，促進學習積極性和主動性。理論考核運用“e答”和我院“南瓊題庫”進行考核，節(jié)約理論考核后改卷、統(tǒng)分、計算、評價等工作的人力投入，在一定程度上提高分層教學的效率。

表1 不同層級護士培養(yǎng)目標和課程設置標準

1.2.2 技能培訓 護理部根據(jù)崗位任職標準制定不同層級技能考核內(nèi)容及要求，技能考核形式改變?yōu)榇才跃C合能力考核[6]，考核標準為我院制定的床旁綜合能力考核量化細則（見表2）。考核前3 d確定具有?？铺厣淖≡翰±?，考評老師提前查閱病例，熟悉相關信息資料、相關專業(yè)知識、護理新進展等。考生根據(jù)考核標準從病人的資料收集、護理評估、病例匯報、護理問題以及護理措施等方面至病人床邊進行考核，考核過程重點體現(xiàn)護士的評判性思維能力、人文關懷素養(yǎng)和人際溝通能力。考評老師針對可能發(fā)生的操作風險和注意事項即時提問，進行情景設置考核應急處理能力，隨機抽取該病例相關的操作進行實時操作考核。不同層級護士床旁綜合能力技能考核要求見表3。

表2 床旁綜合能力考核量化細則

表3 不同層級護士床旁綜合能力

1.2.3 分層管理與專科護士培養(yǎng)相結(jié)合 護士分層管理需結(jié)合職業(yè)發(fā)展和專業(yè)成長，本研究借鑒蔣艷等[7]研究“三軌道五階梯式層級體系”結(jié)合我院護理工作的特點，建立專業(yè)和管理雙軌道，即提供臨床護理和護理管理2個發(fā)展路徑[8]。護士根據(jù)自身能力和職業(yè)規(guī)劃方向，選擇臨床護理和護理管理發(fā)展方向（見表4），引導護士提升自身能力。我院2年舉辦1次?？谱o士培訓班，取得專科護士證書后，2年進行1次考評。?？谱o士在科室承擔指導臨床實踐及探索專業(yè)新技術、新理念等重要工作，并獲得更高的待遇。

表4 雙通道護士層級結(jié)構

1.2.4 分層管理與責任制整體護理相結(jié)合 根據(jù)分層護理模式改變我院排班模式，結(jié)合各護理人員的具體工作情況以及所掌握的專業(yè)技能，按照全責整體護理排班模式進行排班，將不同層級、不同專業(yè)的護理人員進行科學合理搭配，形成一個責任組，實施全責、整體的排班模式。工作時間安排為：責任班為07:30～16:00，16:00～24:00，24:00至次日08:00；輔班為07:30～12:00，15:30～19:00；管理班為07:30～12：00，14:30～18:00。與此同時，結(jié)合科室情況，實行彈性排班，對缺乏人力的薄弱時段進行調(diào)整補充，保障各科室各項護理工作的順利開展。護士層級結(jié)構根據(jù)病人情況、護士人數(shù)、能級進行有效分配組合，做到能級對應、優(yōu)勢互補。

1.2.5 護士分層管理與績效考核相結(jié)合 我院護理部逐步實施崗位分級、按崗定酬的績效分配方案[9-10]?？冃Э己说木唧w標準為：層級所占比例為40%，崗位所占比例為20%，績效考核所占比例為40%。層級分配系數(shù)為：N4～N0級護士分配系數(shù)依次為1.4，1.2，1.0，0.8，0.5。崗位分配系數(shù)為：科室設有監(jiān)護室崗位的系數(shù)為1.3，帶班組長（每個月承擔帶班組長在10個班次以上）為1.2，病房責任護士崗為1.1，參與倒夜班為1.0，輔助崗位為0.8?？冃Э己酥笜耍横t(yī)德醫(yī)風、勞動紀律、三基考核占10%，護理工作量占30%。我院使用移動護理工作站（PDA）統(tǒng)計工作量，護理工作量指標包括主班護士辦理入院人數(shù)、每個月責任護士負責病人數(shù)、管理危重病人數(shù)、手術工作量、轉(zhuǎn)入工作量、搶救病人數(shù)、護理工作量；加分項目包括帶教和質(zhì)控組長、獎勵（表揚信、獲獎、參加護理部活動），減分項目包括質(zhì)控扣分和科內(nèi)投訴。

1.3 評價指標

1.3.1 護士滿意度 采用我院護理部自行設計的護士對分層培訓模式的滿意度問卷，包括內(nèi)容設置（5個條目）、效果評價（5個條目）、專業(yè)價值感（5個條目）、參與意愿（5個條目）4個維度，共20個條目。采用Likert 5級評分法，1分表示非常不滿意，5分表示非常滿意，總分100分。

1.3.2 護士長對護士核心能力評價 護士長根據(jù)自制的問卷評價護士核心能力，包括臨床護理能力、法律倫理實踐能力、人際關系能力、教育咨詢能力、管理能力、科研能力，每項評分為1～10分。

1.3.3 護理質(zhì)量 包括基礎護理合格率、病區(qū)管理合格率、安全事件發(fā)生率、護理文書合格率和急救物品管理合格率。

2 結(jié)果

2.1 培訓前后護士滿意度比較（見表5）

表5 培訓前后護士滿意度比較（±s） 單位：分

表5 培訓前后護士滿意度比較（±s） 單位：分

時間分層培訓前分層培訓后P人數(shù)374 374內(nèi)容設置3.56±0.45 4.23±0.67＜0.05效果評價4.01±0.67 4.55±0.34＜0.05專業(yè)價值感3.78±0.75 4.64±0.58＜0.05參與意愿4.16±0.82 4.72±0.46＜0.05均分3.98±0.68 4.52±0.65＜0.05

2.2 培訓前后護士長對護士核心能力評價結(jié)果（見表6）

表6 培訓前后護士長對護士核心能力評價得分比較（±s） 單位：分

表6 培訓前后護士長對護士核心能力評價得分比較（±s） 單位：分

時間分層培訓前分層培訓后P人數(shù)374 374臨床護理能力8.02±1.41 8.68±1.28＜0.05法律倫理實踐能力8.22±1.26 8.77±1.12＜0.05人際關系能力8.32±1.10 8.68±1.22＜0.05教育咨詢能力7.22±1.26 8.07±1.12＜0.05管理能力7.32±1.36 7.41±1.42＞0.05科研能力6.22±1.13 6.32±1.38＞0.05均分7.48±1.12 8.55±1.48＜0.05

2.3 培訓前后護理質(zhì)量指標比較（見表7）

表7 培訓前后各項護理質(zhì)量指標比較 單位：%

3 討論

3.1 基于崗位勝任力的護士分層管理模式可以促進護士成長 分層管理模式針對護理隊伍年輕化，培養(yǎng)不同層級護理專業(yè)人才，根據(jù)崗位需求設置培訓內(nèi)容，更新培訓理念，能夠符合護理專業(yè)發(fā)展的需求，有利于護理人才培養(yǎng)[11]。本研究結(jié)果顯示，分層培訓后護士滿意度高于培訓前（P＜0.05）,說明護士廣泛認可此模式帶來的益處和便捷?！皡⑴c意愿”得分最高，護士參與培訓的積極性性提高，認為可以向其他醫(yī)院推廣；“專業(yè)價值感”得分較高，認為其能夠促進職業(yè)成長，對自我能力提升有促進作用。本研究結(jié)果還顯示，分層培訓后護士長對護士核心能力評分較培訓前提高（P＜0.05）；臨床護理能力、法律倫理實踐能力、人際關系能力3個維度得分較高，說明此模式能夠適應目前崗位管理和護士個人發(fā)展需求，有助于鞏固護士的專業(yè)能力，提升護士的專業(yè)忠誠度，有益于提高團隊凝聚力；管理能力和科研能力提升不明顯，可能與管理者未重視此方面培訓課程的設置，護士學歷結(jié)構改變和高學歷人才增多使護士對培訓課程有更高層次的需求[12]。需要管理者在以后的培訓中多關注護士個性化的需求，定期了解護士的知識需求，加強護士管理能力的培訓，在培訓課程中加入護理科研的培訓內(nèi)容。

3.2 基于崗位勝任力的護士分層管理模式使培訓管理規(guī)范化 護士分層培訓管理模式立足于護士隊伍年輕化，著眼于各層級護士崗位需求進行探索，其能夠穩(wěn)定護士隊伍，保障護理隊伍健康發(fā)展，使培訓管理更加規(guī)范。①優(yōu)化培訓資源：培訓課程充分利用互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)質(zhì)資源，課程更具權威性，護士利用工作間隙自由選擇學習時間，管理者減少了整理培訓資料的工作量，提高了護理管理的效率，實現(xiàn)培訓資源共享[13]。②穩(wěn)定護士隊伍：分層培訓與全責整體護理、績效管理相結(jié)合，打通了護士的能力通道、成長通道、晉升通道、薪酬通道，職業(yè)規(guī)劃目標清晰，提高護士自我價值的認同感，發(fā)揮自身能力，激發(fā)競爭意識，又同時具備協(xié)作精神，穩(wěn)定護理團隊，激活內(nèi)部激勵機制。③有效提升護理品質(zhì)，打造核心競爭力：分層管理后各層級護士各司其職，工作范疇更加明確，能級對應使其能夠得心應手地完成護理操作，準確對病人進行病情觀察，確保護理質(zhì)量持續(xù)改進[14]。

3.3 分層管理模式需進一步深化改革 國家衛(wèi)生健康委員會提出，注重護士隊伍的培養(yǎng)培訓，逐步建立以崗位勝任力為核心的培訓制度，不斷完善護士培訓大綱，提高培訓質(zhì)量，提升護士專業(yè)水平。護士的培訓工作需進一步與崗位相結(jié)合，更新培訓理念，改革培訓方法，豐富培訓內(nèi)容，在崗位質(zhì)量改善的基礎上滿足護士的成長需求，為病人提供更專業(yè)的護理服務。管理者需結(jié)合各崗位和各能級要求制定更為明確的標準，結(jié)合專科特色和臨床適用性設置相關課程，管理者培訓課程與護士培訓相互滲透，更好地促進能崗匹配[15]。

4 小結(jié)

基于崗位勝任力的分層培訓模式能夠為各層級護士提供更有效、更具針對性的培訓方式，使護理專業(yè)發(fā)展更精細化，能夠與護士職業(yè)生涯規(guī)劃相結(jié)合，充分調(diào)動護士積極性，激活護士激勵機制，提高護理管理效率。同時，管理者需根據(jù)護士專業(yè)發(fā)展及時調(diào)整培養(yǎng)方案，建立多種形式的考評機制，開展多角度的培訓考核工作。因此，護理管理者如何將分層管理工作與崗位勝任力更好地落實到臨床護理中是今后的研究重點。