莫挺挺，張江南，李 俊，朱云森，江 敞

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是治療終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(OA)的重要手段[1-2]，而軟組織平衡對(duì)TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性和假體的長(zhǎng)期生存率起著關(guān)鍵作用[3]。目前，對(duì)于軟組織平衡的評(píng)估很大程度上仍然依賴于外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，這就限制了TKA在基層醫(yī)院的開展。傳統(tǒng)軟組織平衡的技術(shù)主要是間隙平衡技術(shù)和測(cè)量截骨技術(shù)，測(cè)量截骨技術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但屈膝間隙平衡難以保證，而間隙平衡技術(shù)對(duì)于術(shù)者技術(shù)的要求較高[4]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于壓力感受器在TKA軟組織平衡中的應(yīng)用研究較少。2018年1～12月，我科行TKA治療30例膝關(guān)節(jié)OA患者，本研究旨在探討壓力感受器張力測(cè)試系統(tǒng)輔助TKA治療膝關(guān)節(jié)OA的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合膝關(guān)節(jié)OA臨床表現(xiàn)和X線影像學(xué)表現(xiàn)；② Kellgren-Lawrance分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)；③ 經(jīng)過(guò)至少3個(gè)月非手術(shù)治療無(wú)效需行初次單側(cè)TKA；④ 膝關(guān)節(jié)肌力良好；⑤ 有完整的隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 心、肺功能無(wú)法耐受手術(shù)；② 精神疾病無(wú)法配合治療；③ 髖關(guān)節(jié)疾病導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍嚴(yán)重受限者；④ 重度內(nèi)外翻或膝關(guān)節(jié)骨量嚴(yán)重丟失者。

1.2 病例資料本研究納入30例，根據(jù)軟組織平衡方法不同將患者分為兩組，觀察組使用壓力感受器張力測(cè)試系統(tǒng)進(jìn)行軟組織平衡，對(duì)照組采用間隙平衡技術(shù)進(jìn)行軟組織平衡，各15例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。兩組均由同一組醫(yī)師手術(shù)。假體采用捷邁Nex-Gen LPS高屈曲型膝關(guān)節(jié)假體，壓力感受器張力測(cè)試系統(tǒng)采用捷邁eLIBRA?張力測(cè)試系統(tǒng)。

1.3 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉。常規(guī)使用充氣止血帶，做膝關(guān)節(jié)前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路。顯露膝關(guān)節(jié)后，翻開髕骨，咬除增生骨贅，切除部分髕下脂肪墊、前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板，并使膝關(guān)節(jié)前脫位。股骨側(cè)采用髓內(nèi)定位法進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨，脛骨側(cè)采用髓外定位法進(jìn)行脛骨近端截骨。① 觀察組：截骨完成后，伸直膝關(guān)節(jié)，將合適的間隔器與壓力感受器張力測(cè)試系統(tǒng)的感受器連接，并將間隔器插入伸直間隙，通過(guò)感受器上直觀顯示的數(shù)值判斷內(nèi)外側(cè)間隙的張力，要求內(nèi)外側(cè)數(shù)值相等并<5(1=15 N壓力)；如內(nèi)外側(cè)數(shù)值不等，則對(duì)數(shù)值高的一側(cè)的軟組織進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃山?，直至?nèi)外側(cè)數(shù)值相等并<5，如內(nèi)外側(cè)數(shù)值相等且>5，可選擇小一號(hào)的間隔器進(jìn)行測(cè)試。平衡伸直間隙后，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，參考脛骨平臺(tái)感受器的大小，選擇壓力感受器張力測(cè)試系統(tǒng)股骨部件的大小。將股骨部件固定在股骨遠(yuǎn)端截骨面上，確保組件緊貼股骨遠(yuǎn)端和后髁，選擇合適大小的脛骨插件，連接感受器，將脛骨插件插入屈曲間隙，觀察感受器上的數(shù)值，要求內(nèi)側(cè)數(shù)值>5 且大于外側(cè)數(shù)值，根據(jù)內(nèi)側(cè)數(shù)值更換相應(yīng)大小的墊片，再通過(guò)調(diào)整股骨部件外旋使內(nèi)外側(cè)數(shù)值相等，達(dá)到屈曲間隙平衡。在股骨部件2個(gè)固定孔打入固定釘，該兩孔的連線即為股骨外旋參考線。根據(jù)屈曲間隙平衡后得到股骨的外旋角度測(cè)量股骨假體大小，進(jìn)行四合一截骨。然后進(jìn)行假體試模，徹底沖洗后安裝TKA假體。② 對(duì)照組：采用間隙平衡技術(shù)，先獲得平衡的伸直間隙后再以此為參考，以相同的內(nèi)外側(cè)撐開張力撐開屈曲間隙，進(jìn)行股骨前后髁截骨，最終獲得矩形的屈曲間隙，以此達(dá)到屈曲狀態(tài)下的內(nèi)外側(cè)間隙平衡和屈伸間隙平衡，再進(jìn)行四合一截骨。然后進(jìn)行假體試模，徹底沖洗后安裝TKA假體。

1.4 術(shù)后處理常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后12 h開始使用抗凝藥物預(yù)防血栓。術(shù)后指導(dǎo)患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后第1天下午患者開始下床扶拐行走。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)觀察兩組并發(fā)癥情況，記錄兩組術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)、KSS臨床與功能評(píng)分以及人工關(guān)節(jié)被遺忘指數(shù)(FJS)評(píng)分。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～18個(gè)月。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染及假體松動(dòng)、周圍骨折等并發(fā)癥。術(shù)后12個(gè)月，膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、ROM、KSS臨床與功能評(píng)分和FJS評(píng)分觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

兩組典型病例見(jiàn)圖1～6。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

表2 兩組術(shù)后12個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)比較

圖1 患者，男，72歲，左側(cè)膝關(guān)節(jié)OA，采用壓力感受器張力測(cè)試系統(tǒng)輔助TKA治療 A.術(shù)前左膝關(guān)節(jié)X線片，顯示膝關(guān)節(jié)OA表現(xiàn)，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄；B.術(shù)前全下肢X線片，顯示左膝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻畸形；C.術(shù)中使用壓力感受器進(jìn)行伸直間隙平衡；D.術(shù)中使用股骨組件、脛骨插件和壓力感受器進(jìn)行屈曲間隙平衡，轉(zhuǎn)動(dòng)前內(nèi)側(cè)的調(diào)整螺釘進(jìn)行外旋調(diào)整；E.術(shù)后第1天左膝關(guān)節(jié)X線片，顯示假體位置良好；F.術(shù)后第7天全下肢X線片，顯示左下肢力線恢復(fù)良好；G.術(shù)后1年全下肢X線片，顯示假體位置良好，無(wú)松動(dòng)、移位 圖2 患者，女，67歲，左側(cè)膝關(guān)節(jié)OA，采用壓力感受器張力測(cè)試系統(tǒng)輔助TKA治療 A.術(shù)前左膝關(guān)節(jié)X線片，顯示膝關(guān)節(jié)OA表現(xiàn)，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄；B.術(shù)前全下肢X線片，顯示左膝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻畸形；C.術(shù)中使用壓力感受器進(jìn)行伸直間隙平衡；D.術(shù)中使用股骨組件、脛骨插件和壓力感受器進(jìn)行屈曲間隙平衡，轉(zhuǎn)動(dòng)前內(nèi)側(cè)的調(diào)整螺釘進(jìn)行外旋調(diào)整；E.術(shù)后第1天左膝關(guān)節(jié)X線片，顯示假體位置良好；F.術(shù)后第7天全下肢X線片，顯示左下肢力線恢復(fù)良好；G.術(shù)后1年全下肢X線片，顯示假體位置良好，無(wú)松動(dòng)、移位

3 討論

3.1 壓力感受器張力測(cè)試系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)本研究中，對(duì)照組采用間隙平衡法進(jìn)行軟組織平衡，術(shù)中通過(guò)特殊的撐開鉗使屈曲內(nèi)外側(cè)間隙大致相等(需要術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)主觀判斷)，然后通過(guò)截骨板進(jìn)行外旋截骨，不受解剖標(biāo)志影響，但撐開的內(nèi)外側(cè)間隙也無(wú)法精確到完全相等[5-6]。而壓力感受器張力測(cè)試系統(tǒng)是通過(guò)計(jì)算機(jī)接收關(guān)節(jié)間隙壓力傳感器信號(hào)，能夠?qū)崟r(shí)、客觀、量化顯示患者手術(shù)過(guò)程中的膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)間隙的壓力值，能夠幫助醫(yī)師準(zhǔn)確地調(diào)節(jié)軟組織平衡。該系統(tǒng)是一個(gè)開放的系統(tǒng)，可以適用于各種膝關(guān)節(jié)假體的置換，便于術(shù)者根據(jù)患者實(shí)際情況選擇假體；而且具有體積小、質(zhì)量輕、便于攜帶的特點(diǎn)[7-9]。壓力感受器張力測(cè)試系統(tǒng)結(jié)合了間隙平衡法和測(cè)量截骨法的優(yōu)點(diǎn)，在屈曲間隙平衡的過(guò)程中，可以精確地、個(gè)性化地確定股骨假體的外旋，使股骨假體的安裝符合個(gè)體的差異。Cidambi et al[4]對(duì)91例患者使用捷邁eLIBRA?壓力感受器張力測(cè)試系統(tǒng)進(jìn)行屈曲間隙平衡，發(fā)現(xiàn)截骨精確度更高。Shalhoub et al[10]對(duì)121例膝關(guān)節(jié)置換者使用了張力測(cè)試系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)間隙平衡。本研究結(jié)果顯示，使用壓力感受器張力測(cè)試系統(tǒng)進(jìn)行軟組織平衡的患者，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛程度更低，ROM更大，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也更好。

3.2 壓力感受器張力測(cè)試系統(tǒng)的缺陷在壓力感受器張力測(cè)試系統(tǒng)的使用過(guò)程中也會(huì)遇到一些問(wèn)題，比如對(duì)于一些較嚴(yán)重的膝外翻畸形，會(huì)出現(xiàn)外側(cè)間室的壓力大于內(nèi)側(cè)間室，這時(shí)可能需要先進(jìn)行外側(cè)軟組織松解。對(duì)于一些較嚴(yán)重的膝內(nèi)翻畸形，可能會(huì)出現(xiàn)內(nèi)外側(cè)壓力值始終無(wú)法調(diào)整到相等，這時(shí)需要對(duì)內(nèi)側(cè)軟組織進(jìn)行適當(dāng)松解。如果出現(xiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶松弛或者屈曲間隙過(guò)大，感受器的讀數(shù)可能不會(huì)增加，這時(shí)需要更換更厚的脛骨插件。內(nèi)側(cè)副韌帶過(guò)于松弛是使用壓力感受器張力測(cè)試系統(tǒng)的禁忌證，這時(shí)可能需要使用限制性假體。

圖3 患者，女，70歲，右側(cè)膝關(guān)節(jié)OA，采用壓力感受器張力測(cè)試系統(tǒng)輔助TKA治療 A.術(shù)前右膝關(guān)節(jié)X線片，顯示膝關(guān)節(jié)OA表現(xiàn)，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄；B.術(shù)前全下肢X線片，顯示右膝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻畸形；C.術(shù)中使用壓力感受器進(jìn)行伸直間隙平衡；D.術(shù)中使用股骨組件、脛骨插件和壓力感受器進(jìn)行屈曲間隙平衡；E.術(shù)后第1天右膝關(guān)節(jié)X線片，顯示假體位置良好；F.術(shù)后第7天全下肢X線片，顯示右下肢力線恢復(fù)良好；G.術(shù)后1年全下肢X線片，顯示假體位置良好，無(wú)松動(dòng)、移位 圖4 患者，女，66歲，右側(cè)膝關(guān)節(jié)OA，采用間隙平衡技術(shù)進(jìn)行TKA治療 A.術(shù)前右膝關(guān)節(jié)X線片，顯示膝關(guān)節(jié)OA表現(xiàn)，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄；B.術(shù)前全下肢X線片，顯示右膝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻畸形；C.術(shù)后第1天右膝關(guān)節(jié)X線片，顯示假體位置良好；D.術(shù)后第7天全下肢X線片，顯示右下肢力線恢復(fù)良好；E.術(shù)后1年全下肢X線片，顯示假體位置良好，無(wú)松動(dòng)、移位

圖5 患者，女，68歲，右側(cè)膝關(guān)節(jié)OA，采用間隙平衡技術(shù)進(jìn)行TKA治療 A.術(shù)前右膝關(guān)節(jié)X線片，顯示膝關(guān)節(jié)OA表現(xiàn)，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄；B.術(shù)前全下肢X線片，顯示右膝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻畸形；C.術(shù)后第1天右膝關(guān)節(jié)X線片，顯示假體位置良好；D.術(shù)后第7天全下肢X線片，顯示右下肢力線恢復(fù)良好；E.術(shù)后1年全下肢X線片，顯示假體位置良好，無(wú)松動(dòng)、移位

圖6 患者，女，71歲，左側(cè)膝關(guān)節(jié)OA，采用間隙平衡技術(shù)進(jìn)行TKA治療 A.術(shù)前左膝關(guān)節(jié)X線片，顯示膝關(guān)節(jié)OA表現(xiàn)，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄；B.術(shù)前全下肢X線片，顯示左膝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻畸形；C.術(shù)后第1天左膝關(guān)節(jié)X線片，顯示假體位置良好；D.術(shù)后第7天全下肢X線片，顯示左下肢力線恢復(fù)良好；E.術(shù)后1年全下肢X線片，顯示假體位置良好，無(wú)松動(dòng)、移位

綜上所述，使用壓力感受器張力測(cè)試系統(tǒng)輔助TKA治療膝關(guān)節(jié)OA能更精確地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的軟組織平衡，從而提高術(shù)后穩(wěn)定性，更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能以及活動(dòng)度，值得在臨床推廣使用。本研究不足：納入病例數(shù)較少，缺乏大樣本的對(duì)照研究；隨訪時(shí)間短，缺少中遠(yuǎn)期的隨訪及臨床療效評(píng)價(jià)。