朱曉慧，楊海麗，張吉華，方曉謙，于蕾蕾

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江蘇南京210000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，呼吸道癥狀和氣流受限是由有毒顆?；驓怏w導(dǎo)致的氣道和(或)肺泡異常引起的。COPD指南認(rèn)為，支氣管擴張劑是控制COPD患者癥狀的核心藥物，通常規(guī)律使用以預(yù)防或減輕癥狀[1]。有調(diào)查顯示，正確使用吸入裝置正確率占54.85%，原因可能與患者對氣霧劑認(rèn)知的不足，醫(yī)院的臨床醫(yī)護人員指導(dǎo)不到位有關(guān)[2-3]。個案管理模式是一個涉及多個學(xué)科的，多方協(xié)作性的和服務(wù)的程序，本研究旨在探討個案管理模式對COPD患者使用吸入藥物裝置的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月1日～2019年3月1日收治的80例COPD患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2017版COPD全球倡議(GOLD指南)[4]。②符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ級和Ⅳ級穩(wěn)定期病例；即FEV1/FVC的比值<70%，確認(rèn)存在持續(xù)性氣流受限。③初次使用吸入制劑的患者。④意識清晰、有語言表述及溝通能力，愿意配合研究者。⑤患者了解本研究基本內(nèi)容并同意參加。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他嚴(yán)重急慢性疾病、精神疾病或意識不清性差，未按指導(dǎo)的方法操作；②不愿意接受個案管理及隨訪者；③依從性差，未按指導(dǎo)的方法操作；④治療過程中突發(fā)其他情況，醫(yī)生調(diào)整治療方案等情況。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組各40例，觀察組男33例、女7例，年齡(69.85±5.22)歲；對照組男36例、女4例，年齡(70.92±5.80)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)指導(dǎo)模式。對于需要進(jìn)行吸入療法的患者及時發(fā)放科室和廠家制作的使用說明書，第一次操作時予以指導(dǎo)和健康教育，患者在日常操作中如有疑惑或困難可以隨時詢問醫(yī)護人員。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)指導(dǎo)模式的基礎(chǔ)上給予個案管理模式。①成立個案管理干預(yù)小組并培訓(xùn)。干預(yù)小組由高年資主治醫(yī)生、臨床醫(yī)生、藥師、臨床護士(個案管理師)組成多學(xué)科個案管理干預(yù)小組。針對患者的基本情況，分析討論制訂一對一的指導(dǎo)方案，幫助其正確使用吸入裝置。對干預(yù)小組成員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，同時對其溝通技能加強訓(xùn)練，使小組成員在指導(dǎo)患者及搜集資料時保持一致性。②實施和評價階段。個案管理模式應(yīng)用應(yīng)用于患者住院期間、出院后3個月。a.入院第1天,主要以床邊教育為主，告知其吸入裝置的具體使用方法，并結(jié)合科室的一些紙質(zhì)宣傳材料、掛圖、視頻等輔助教學(xué)。b.入院第2～3天。個案管理師聯(lián)合管床醫(yī)生，結(jié)合患者的基本情況，制訂個體化指導(dǎo)計劃。c.入院第4天，考核再教育計劃。對于已經(jīng)進(jìn)行初步健康教育的患者，個案管理師對患者進(jìn)行吸入用具操作考核，按照Murphy的“吸入給藥七步法”的基本步驟進(jìn)行評分，對患者評分過程中除Murphy的“吸入給藥七步法”，還加入用藥后無漱口、漏用、裝置清洗錯誤3個步驟[3]，共計10個步驟(考核全部正確即為合格)，對考核不合格患者進(jìn)行個性化一對一教育，直至患者掌握正確的吸入療法。d.入院第5～7天，采用床邊教育，個案管理師到患者床邊查看患者吸入裝置的使用情況，指導(dǎo)患者正確操作，針對患者的問題及時給予指導(dǎo)。e.出院前。患者出院前，個案管理師根據(jù)患者的病情及吸入用藥情況開展個性化的指導(dǎo)，對患者進(jìn)行出院前健康教育；同時對患者的吸入操作再次進(jìn)行查看，告知患者出院后要嚴(yán)格按照住院期間操作步驟進(jìn)行；護士于患者出院3 d內(nèi)、1個月、3個月進(jìn)行電話回訪或門診隨訪，出院后關(guān)于疾病的相關(guān)問題及吸入裝置的操作等問題都可跟個案管理小組人員聯(lián)系。f.出院后?；颊叱鲈汉螅瑢€案管理小組人員的聯(lián)系方式給患者，便于出院后遇到問題及時尋求幫助。通過微信、電話等聯(lián)系方式確定患者的復(fù)診時間，復(fù)診時，管床護士會再次評估患者吸入給藥的使用情況，給予患者有針對性的指導(dǎo)，將護理服務(wù)延續(xù)到院外。

1.3 觀察指標(biāo) ①應(yīng)用氣流受限的程度進(jìn)行肺功能評估，記錄兩組治療前后吸入支氣管舒張劑后的用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)。②查看患者吸入藥物的流程是否正確，共計10個步驟，全部正確即為合格。③患者出院后6個月內(nèi)急性發(fā)作的次數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理前后FVC、FEV1指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組護理前后FVC、FEV1指標(biāo)比較

2.2 兩組使用吸入裝置正確率比較 觀察組使用吸入裝置正確38例，不正確2例，正確率為95.0%；對照組使用吸入裝置正確24例，不正確16例，正確率為60.0%。兩組正確率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.050，P<0.05)。

2.3 兩組出院后6個月內(nèi)再次發(fā)病情況比較 觀察組在對照組發(fā)病和兩組前各加上出院后6個月內(nèi)再次發(fā)病9例，未發(fā)病31例，發(fā)病率為22.5%；對照組發(fā)病18例，未發(fā)病22例，發(fā)病率為45.0%。兩組再次發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.528，P<0.05)。

3 討論

COPD治療指南建議，對重度、極重度COPD患者應(yīng)長期使用長效支氣管舒張劑，以減輕臨床癥狀及急性加重的風(fēng)險，但目前臨床上吸入藥品種類繁多，患者不能熟練掌握吸入劑的操作要點及相關(guān)知識，吸入的藥物只進(jìn)入患者的口腔中，未吸入氣管中，直接造成藥物浪費，達(dá)不到預(yù)期的治療效果；患者出院后因缺乏指導(dǎo)與監(jiān)管，造成部分患者不能堅持規(guī)范的治療，易復(fù)發(fā)，從而增加患者的再次住院次數(shù)[5]。

個案管理模式是一門和多個學(xué)科相關(guān)的學(xué)科，是需要多方協(xié)作性和服務(wù)的程序，包括評估-計劃-實施-協(xié)調(diào)-監(jiān)督和評價。該程序通過醫(yī)護之間的有效交流，利用醫(yī)療保健資源滿足個體的健康照護需求，以達(dá)到高質(zhì)量、高效益、低成本的健康照護目的。個案管理模式對影響吸入裝置的因素有所幫助，如年齡、操作要點、相關(guān)知識教育等，據(jù)報道對患者指導(dǎo)4次及以上，可提高其使用吸入劑正確率[6-7]。對不同年齡的患者進(jìn)行個案護理師評估后，傳統(tǒng)的教育指導(dǎo)模式基礎(chǔ)上制定有針對性的教育，給予有針對性、多頻次個案指導(dǎo)，幫助患者掌握吸入裝置的操作要點；在教育方面，除了利用本科室的紙質(zhì)宣傳資料和口頭教育外，拍攝操作視頻，將操作流程分解，尤其是一些關(guān)鍵步驟，將操作中的注意事項以字幕的形式配在視頻上，幫助患者學(xué)習(xí)掌握。GOLD指南認(rèn)為吸入技術(shù)的培訓(xùn)至關(guān)重要，而醫(yī)務(wù)人員在培訓(xùn)指導(dǎo)中起重要的作用[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組FVC、FEV1、裝置使用正確率、6個月內(nèi)再次發(fā)病率與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。這充分說明個案管理模式在提高COPD患者使用吸入裝置的正確率中有一定的效果，提升患者吸入治療效果，改善其臨床癥狀，減少醫(yī)療支出，提升生活質(zhì)量。袁勤等[9-10]的研究也證明個案管理模式能有效改善患者的臨床癥狀，此外個案管理模式實現(xiàn)院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的院外延伸，提供適宜的院外延伸護理服務(wù)，可有效降低患者再次入院率，Ball等[11]的研究也證實了這點。

綜上所述，在使用吸入裝置的COPD患者中開展個案管理模式，可有效提高患者對吸入裝置使用正確率，減少藥物浪費，提升藥物吸入的量，有效改善患者肺功能，減輕臨床癥狀，同時可提高患者對疾病的認(rèn)知水平，提高生活質(zhì)量，深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)內(nèi)涵[12]，提升患者對護士的滿意度，值得在臨床進(jìn)一步的推廣與應(yīng)用。