安新榮，劉 莉，王文娜，薛海波，安冉冉

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東濱州256603)

IDF(第八版)數(shù)據(jù)顯示，全球糖尿病成人患者達4.25億，中國患病人數(shù)達1.14億人，糖尿病已成為全球最流行和昂貴的慢性疾病[1]。強化治療能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，強化治療過程中的一個重要環(huán)節(jié)是血糖監(jiān)測，且要求每天血糖監(jiān)測的次數(shù)不少于4次。多次反復(fù)的穿刺導(dǎo)致患者皮膚損害，特別是住院期間末梢血糖監(jiān)測穿刺頻次增加，部分患者出現(xiàn)皮下淤青、疼痛、感染，嚴重影響患者的治療積極性[2]。品管圈是一種高效的質(zhì)量管理工具，通過科學(xué)的工作方法，明確問題的根本原因，找到解決問題的根本方法。本研究將品管圈活動應(yīng)用于糖尿病住院患者末梢血糖穿刺部位皮下淤青的改善過程中，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月1日～9月1日內(nèi)分泌病房需進行血糖監(jiān)測的糖尿病患者178例為研究對象。納入標準：①符合WHO中國糖尿病診斷標準[3]者；②需每日進行規(guī)律血糖監(jiān)測，不少于4次/d者；③年齡>18歲，無意識障礙，患者知情同意，自愿參與本研究。男92例、女86例，年齡42～78(54.2±6.89)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈 ①選定圈名：護指圈；②設(shè)置圈徽；③主題選定：采用頭腦風(fēng)暴法，圈員根據(jù)科室現(xiàn)存問題，集體討論出8個主題；通過計算上級重視程度、迫切性、可行性及圈能力四項評價項目的相對權(quán)重：每名圈員針對每項評價項目進行評分，選定主題為：降低糖尿病住院患者末梢血糖穿刺部位皮下淤青發(fā)生率。

1.2.2 擬定活動計劃 利用甘特圖，制訂周密的活動計劃，時間為2019年3月1日～9月1日。根據(jù)PDCA，3-4-2-1占比原則，合理劃分時間。

1.2.3 現(xiàn)狀把握 現(xiàn)狀把握階段，首先繪制末梢血糖監(jiān)測流程圖。制訂糖尿病患者末梢血糖監(jiān)測現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查表，問卷經(jīng)過2輪專家修訂，臨床預(yù)實驗調(diào)查，保證了其信效度。其Cronbach′s α系數(shù)為0.742。采用該量表，對住院期間進行血糖監(jiān)測的178例患者進行調(diào)查，其穿刺部位皮下淤青發(fā)生率為21.91%。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，繪制柏拉圖，根據(jù)80/20法則，其發(fā)生的主要原因為：穿刺部位輪換不規(guī)范、護士血糖監(jiān)測操作環(huán)節(jié)不細致、患者按壓不合理。將此3項確定為改善重點。

1.2.4 目標設(shè)定 根據(jù)工作年限、主體改善能力：基礎(chǔ)分60分，2年1分，>20年為滿分；受教育程度：本科60分、研究生80分、博士100分，品管圈經(jīng)驗值在能力基礎(chǔ)上參加1次加5分，最高20分，計算圈能力為72.25%，最終確定糖尿病住院患者末梢血糖穿刺部位皮下淤青發(fā)生率的目標值為9.47%。

1.2.5 解析 采用頭腦風(fēng)暴法分別從人、法、材料、機、環(huán)境方面對患者末梢血糖穿刺部位輪換不規(guī)范、護士血糖監(jiān)測操作環(huán)節(jié)不細致、患者按壓不合理的原因進行分析，繪制魚骨圖。設(shè)置真因驗證查檢表，運用真因驗證查檢表，于2019年4月6日～5月4日共統(tǒng)計進行血糖監(jiān)測的糖尿病住院患者206例，其中發(fā)生末梢穿刺皮下淤青42例，運用真因驗證查檢表，勾選出相關(guān)要因，統(tǒng)計數(shù)據(jù)，查找真因。繪制柏拉圖，最終確定：缺乏規(guī)范的末梢血糖監(jiān)測部位輪換方案、與末梢血糖監(jiān)測相關(guān)的健康教育形式單一、護士對末梢血糖監(jiān)測穿刺力度預(yù)估不足為真因。

1.2.6 對策擬定與實施 圈員針對3項真因提出相應(yīng)對策方案，從可行性、圈能力及經(jīng)濟性3個方面對每項方案進行評分，根據(jù)80/20法則，總分≥132分者為采納方案。對采納的24項對策方案進行整合，最終得出3種方案。方案一：建立末梢血糖監(jiān)測穿刺部位規(guī)范輪換表并實施。①部位劃分：將末梢采血部位(手指指腹)分為4個等分區(qū)域，每10 d使用1個等分區(qū)域，并按順時針輪換。每次采血點距離上一采血點至少間隔0.3 cm，避免重復(fù)的組織損傷[4]。②采集部位的輪換：不同時間采集不同部位的末梢血，同一時間采集同一部位的末梢血，左右輪換各1 d，部位對稱輪換各1次。并制定簡易使用表。方案二：針對患者皮膚情況建立合理的穿刺操作力度方案；制訂形式多樣的健康教育模式。①教育流程的改變：首先對糖尿病住院患者進行基本評估，確定需解決的重點問題，制訂有針對性的目標及計劃、實施方案及效果評價。②教育方式的改變：根據(jù)患者需求和不同的具體教育目標及資源條件，可采取多種教育形式。糖尿病的教育和指導(dǎo)是長期和及時的，特別是當患者依從性差，評估教育結(jié)果不合理時，給予具體的教育和指導(dǎo)。做到標準化和結(jié)構(gòu)化，并結(jié)合各地條件做到因人制宜[3]。方案三：根據(jù)患者穿刺部位皮膚情況建立適宜的穿刺力度。皮膚厚度<0.5 mm，淡紅色，多見于老年女性及兒童，穿刺時輕輕用力或不用力量，依靠采血針的力度自動回彈采血。皮膚厚度0.5～1.4 mm，正常人，稍用力。而對于皮膚厚度>1.4 mm，皮膚呈暗黃色，常帶皮膚繭，常見于中年體力重勞動者，需用較大力度。并聯(lián)合國資處采購不同型號的采血針。三項對策設(shè)置專門負責(zé)人，全程把控，促進措施的落實。

1.3 觀察指標 ①皮下淤青發(fā)生率：對住院患者進行調(diào)查，計算品管圈活動實施前后糖尿病住院患者末梢血糖穿刺部位皮下淤青發(fā)生率。②醫(yī)護合作水平及護護合作水平：a.醫(yī)護合作水平采用中文版醫(yī)護合作量表[5]進行評估，該量表共25個條目、3個維度，分別為患者信息交流(9個條目)、醫(yī)生與護士的關(guān)系(4個條目)、共同參與治療或護理的決策過程(12個條目)。采用Likert 5 分評分法，總分 25～125分，得分越高，表示醫(yī)護合作關(guān)系越好。 經(jīng)檢驗該量表的Cronbach′s α系數(shù)為 0.946。b.采用護士合作團隊量表考察護理人員團隊合作的意識與行為，此量表以Kalisch 等[6]編制，宋春燕等[7]漢化的團隊合作模型為理論框架編制的形成中文版量表，該量表共4個維度、32個條目，其中信任與支持(13個條目)、團隊取向(9個條目)、團隊領(lǐng)導(dǎo)(4個條目)及團隊心智模型(6個條目)。采用Likert 5分計分法，條目5、11、13、15、16、17、 21采用反向計分法。在不同科室護士中測得量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.908。

2 結(jié)果

2.1 實施前后患者皮下淤青的發(fā)生率比較 實施前糖尿病住院患者末梢血糖穿刺部位淤青發(fā)生39例，發(fā)生率為21.91%；實施后淤青發(fā)生15例，發(fā)生率為8.43%。實施前后皮下淤青發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.269，P=0.001)。

2.2 實施前后護護合作能力與醫(yī)護合作能力比較 見表1、表2。

表1 實施前后護護合作能力比較(分，

表2 實施前后醫(yī)護合作能力比較(分，

3 討論

3.1 品管圈活動可以降低糖尿病住院患者末梢血糖穿刺部位皮下淤青發(fā)生率 品管圈是基于質(zhì)量管理理論、需求層次理論、目標管理理論、目標設(shè)置等建立起來的一種管理理論[8]。目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，通過品管圈活動及PDCA循環(huán)改進法，歸納并綜合分析，挖掘在醫(yī)院管理制度、流程和執(zhí)行過程中表現(xiàn)出的深層次的根源缺陷，優(yōu)化流程、糾正和預(yù)防缺陷，達到綜合整治的目的，最終實現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量管理的持續(xù)性改進[8]。本研究通過運用品管圈活動，分析我院糖尿病住院患者末梢血糖穿刺部位皮下淤青發(fā)生的原因，找到其根本原因，并針對根本原因制訂相應(yīng)對策，使皮下淤青發(fā)生率由21.91%降至8.54%。2015年中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南[3]中指出，患者糖化血紅蛋白(HbA1c)未達標或治療開始時的糖尿病患者血糖自我監(jiān)測(SMBG)>5次/d；已達標患者的SMBG 2～4次/d。有研究顯示，疼痛是影響患者血糖監(jiān)測依從性的重要因素[9]。手指的指腹一次穿刺成功率僅為86.7%，這無疑增加了患者的疼痛和心理負擔。臨床研究表明，有序的末梢血糖監(jiān)測，能夠減輕對患者末梢皮膚的損害[10]。提高患者末梢血糖監(jiān)測的依從性，便于患者出院后進行自我監(jiān)測[11]。目前我國末梢血糖監(jiān)測的關(guān)注重點是采血結(jié)果，而對末梢血糖監(jiān)測穿刺帶來的并發(fā)癥關(guān)注少。目前并沒有系統(tǒng)的末梢血糖監(jiān)測方案，而動態(tài)血糖監(jiān)測雖然創(chuàng)傷小，但因其價格昂貴，難以普遍推廣應(yīng)用。臨床工作中護士采集末梢血糖無次序，基本遵循患者意愿，而采集時發(fā)現(xiàn)患者指腹采血點過多，需更換手指進行，增加工作時間，降低工作效率。在本次品管圈活動中，全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法，制訂合理有序的末梢血糖穿刺方案，并制訂簡易使用表，改善教育流程，進行多層次、多方式的健康教育，使每一例患者熟知末梢血糖監(jiān)測的方法，保障其實施。結(jié)合患者皮膚情況，采取適宜的穿刺力度，降低了糖尿病住院患者末梢血糖穿刺部位皮下淤青的發(fā)生率。

3.2 品管圈活動能提高護護合作能力與醫(yī)護合作能力 護護合作主要是指護士間合作或護理團隊合作，護士是醫(yī)院與患者接觸最密切的群體，是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，其工作復(fù)雜瑣碎、責(zé)任大等，護理工作需要護士間密切合作完成。護護合作能力的高低，關(guān)系著護理質(zhì)量的高低[12]。在品管圈活動中，護理人員自發(fā)組織，以一個共同的目標為出發(fā)點，尤其在主題選定及原因分析和對策擬定的過程中，護理人員不斷豐富自我知識，進行相互交流、不同觀點的相互摩擦，最終趨于一致，信任感在品管圈活動中不斷加強，其協(xié)助能力不斷提升。圈員在學(xué)習(xí)的過程中，形成學(xué)習(xí)共同體，不斷對觀點進行修正，構(gòu)建末梢血糖監(jiān)測的相關(guān)知識，最終其總體水平得以提升。有研究顯示，護護合作水平與工作投入呈正相關(guān)，護士在品管圈活動中，與以往比較，工作投入時間和深度都有所增加，其護護合作水平不斷提高[13]。有研究結(jié)果表明，在單次的“囚徒困境”實驗中，行動者是否做出合作信任的決策與其自身的行為動機有非常重要的關(guān)系。相互信任以目標的方式產(chǎn)生合作又是特定行為的一個特征，信任選擇就是合作選擇。醫(yī)護人員以降低糖尿病住院患者末梢血糖穿刺部位皮下淤青發(fā)生率，改善患者末梢血糖監(jiān)測質(zhì)量為共同目標，在品管圈活動中，其知識水平不斷提升，思想不斷碰撞，相互間的信任感不斷提升，且在末梢血糖監(jiān)測方案的制訂中，醫(yī)護人員多次邀請患者發(fā)表意見，加強了醫(yī)護之間與患者的合作能力。且與受教育程度較高的患者進行深層交流，加深了與患者的溝通深度，減輕了溝通障礙，增強了與患者之間的交流。共同參與到患者的治療過程中，護護合作能力、醫(yī)護合作水平及能力得以提升。有研究顯示，醫(yī)護合作水平、職業(yè)獲益感與工作投入呈正相關(guān)，醫(yī)護在品管圈活動中，投入不斷增強，其醫(yī)護合作水平不斷提升。

品管圈活動能有效降低糖尿病住院患者末梢血糖穿刺部位皮下淤青發(fā)生率，提升護理人員協(xié)作能力和醫(yī)護合作水平，但品管圈質(zhì)量的提升是循環(huán)往復(fù)的，將品管圈更好地應(yīng)用于臨床，解決臨床中更多關(guān)系醫(yī)療質(zhì)量的問題，值得進一步探討。