宋慶如，馬 穎，張馨曼

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 江蘇徐州221003)

靜脈治療是一種采用輸液器、中心靜脈導(dǎo)管、外周留置針等工具，經(jīng)靜脈將各種藥物、血液制品、血液等液體輸入人體血液循環(huán)的治療手段，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年接受靜脈治療人次已達(dá)50億人次，占全球靜脈治療總?cè)舜?0%以上[1]。慢性阻塞性肺疾病(COPD)治療難度大，需要長(zhǎng)期用藥治療，相比口服用藥，靜脈治療能使藥物更快發(fā)揮效果，治療效果更佳，所以臨床針對(duì)COPD患者多采取靜脈治療，但長(zhǎng)期實(shí)施靜脈治療，會(huì)使患者血管反復(fù)遭受刺激，進(jìn)而引發(fā)機(jī)械性靜脈炎、感染等并發(fā)癥，即使采用經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)為患者行靜脈治療，護(hù)理不當(dāng)也會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生多種不良事件，對(duì)患者治療進(jìn)展和身體康復(fù)造成不利影響，所以在患者行靜脈治療期間實(shí)施科學(xué)系統(tǒng)的干預(yù)措施尤為重要[2]。本研究基于精益管理與PDCA循環(huán)管理，構(gòu)建出一套更具系統(tǒng)性的靜脈治療護(hù)理管理模式，對(duì)其在COPD患者靜脈治療中的應(yīng)用進(jìn)行研究分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月1日～2019年12月31日在我院接受靜脈治療的COPD患者80例作為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《2016年GOLD慢性阻塞性肺疾病指南口袋書(中文版)》和《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年版)》中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺功能檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，COPD肺功能分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，F(xiàn)EV1≥30%預(yù)計(jì)值者；②無(wú)PICC置管禁忌證者；③未患肺結(jié)核、支氣管哮喘等嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病者；④自愿參與研究，知曉研究?jī)?nèi)容者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神障礙性疾病，無(wú)法正常交流者；②COPD肺功能分級(jí)Ⅳ級(jí)，F(xiàn)EV1<30%預(yù)計(jì)值者；③依從性差，無(wú)法積極配合護(hù)理者；④患有其他器官功能障礙疾病[4]者。根據(jù)入院先后順序?qū)⒒颊叻譃閷?duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各40例。對(duì)照組男23例、女17例，年齡56～73(64.94±2.34)歲，病程3～36(16.54±1.90)個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組男21例、女19例，年齡54～72(65.27±2.45)歲，病程5～35(16.67±1.98)個(gè)月。對(duì)照組治療期間隨機(jī)選取呼吸科護(hù)理人員12名，均為女性，年齡22～38(30.57±2.98)歲；工齡1～13(6.48±1.22)年；職稱：主管護(hù)師2名，護(hù)師4名，護(hù)士6名。實(shí)驗(yàn)組治療期間隨機(jī)選取呼吸科護(hù)理人員12名，均為女性，年齡22～40(32.55±2.98)歲；工齡1～15(6.67±1.31)年；職稱：主管護(hù)師2名，護(hù)師3名，護(hù)士7名。兩組患者、護(hù)理人員一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，組織靜脈治療護(hù)理人員參加專業(yè)技能培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括藥物使用、高危藥物運(yùn)作、穿刺工具選擇、管道管理與維護(hù)、導(dǎo)管相關(guān)感染防控等，提高護(hù)士操作能力和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)，嚴(yán)格參照考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估護(hù)士專業(yè)技能，護(hù)理人員達(dá)標(biāo)后才能進(jìn)入實(shí)際工作崗位；嚴(yán)格監(jiān)督護(hù)理人員工作質(zhì)量與效率，對(duì)工作態(tài)度不認(rèn)真、護(hù)理中出現(xiàn)差錯(cuò)的護(hù)理人員，給予嚴(yán)肅處罰；嚴(yán)密觀察患者靜脈情況，理性評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)事件，使用藥物存在不良反應(yīng)時(shí)，實(shí)時(shí)觀察患者體征變化，對(duì)并發(fā)癥加以預(yù)防[5]。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 進(jìn)行精益管理聯(lián)合PDCA循環(huán)管理模式，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 組建精益管理聯(lián)合PDCA循環(huán)管理小組 ①管理小組組建及培訓(xùn)：組建精益-PDCA聯(lián)合管理小組，呼吸科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，從醫(yī)院靜脈治療小組中挑選出3名從事靜脈治療工作5年以上護(hù)理人員擔(dān)任組員，要求小組成員必須具備良好的語(yǔ)言溝通能力、教學(xué)能力及靜脈治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力。小組成立后立即進(jìn)行靜脈治療專項(xiàng)技能培訓(xùn)，提高靜脈治療知識(shí)儲(chǔ)備，強(qiáng)化靜脈治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力，確保每名組員均熟悉掌握靜脈治療各種操作標(biāo)準(zhǔn)，并能熟練執(zhí)行靜脈治療各種實(shí)踐操作內(nèi)容，另外對(duì)小組成員進(jìn)行PDCA循環(huán)管理與精益管理教學(xué)，使其熟練掌握兩種管理方式的具體內(nèi)容[3]。②職責(zé)分配：明確小組每名成員的具體責(zé)任范圍，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制訂管理制度，并行實(shí)時(shí)優(yōu)化調(diào)整，關(guān)注靜脈治療相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定的更新；1名教學(xué)能力最強(qiáng)的組員對(duì)呼吸科護(hù)理人員行靜脈治療相關(guān)技能培訓(xùn)與教學(xué)，并行培訓(xùn)考核；其余2名組員負(fù)責(zé)對(duì)靜脈治療及相關(guān)護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督[6]。

1.2.2.2 精益管理聯(lián)合PDCA循環(huán)管理實(shí)施 ①計(jì)劃階段(P)：通過(guò)對(duì)COPD患者靜脈治療期間護(hù)理人員具體操作步驟和護(hù)理工作執(zhí)行情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員未能熟悉掌握《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范WS/T 433-2013》中有關(guān)靜脈治療操作的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，靜脈輸液裝置連接順序與相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)不符，且不同護(hù)理人員操作手法與裝置連接順序存在差異性，護(hù)理中管道管理效果差，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力不足。本研究將實(shí)現(xiàn)護(hù)理人員熟悉掌握相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)管道管理、提升風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力作為主要目的[7]。②實(shí)施階段(D)：優(yōu)化、精簡(jiǎn)靜脈治療護(hù)理工作內(nèi)容，排除不必要的護(hù)理工作和多余的操作步驟，并將最終確定的護(hù)理工作流程和靜脈治療操作流程告知每名護(hù)理人員，加強(qiáng)各項(xiàng)護(hù)理工作銜接性，強(qiáng)化護(hù)理人員之間的信息交流，在保證護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)上，提升工作效率[8]。結(jié)合COPD疾病特征和我院COPD患者靜脈治療采取的主要方式，以《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范WS/T 433-2013》為基礎(chǔ)，制訂COPD靜脈治療專項(xiàng)培訓(xùn)方案，2名管理小組成員通過(guò)分析呼吸科每名護(hù)理人員操作現(xiàn)狀，對(duì)護(hù)理人員行針對(duì)性教學(xué)，確保每名護(hù)理人員均能按照標(biāo)準(zhǔn)正確連接靜脈治療裝置，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)完成各項(xiàng)操作內(nèi)容，教學(xué)中充分利用多媒體技術(shù)，降低教學(xué)枯燥程度；靈活使用模擬情景教學(xué)法對(duì)護(hù)理人員管道管理能力、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力及一系列靜脈治療護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)性培訓(xùn)[9]。此外，COPD患者受長(zhǎng)期靜脈治療影響，易產(chǎn)生多種不良情緒，管理小組可通過(guò)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行心理干預(yù)教育，提高護(hù)理人員心理疏導(dǎo)能力，以便護(hù)理人員為COPD患者提供更加專業(yè)的心理指導(dǎo)，同時(shí)每日10:00和17:00為患者行系統(tǒng)性、模塊化COPD疾病知識(shí)教育，逐步改善患者心理狀態(tài)，增強(qiáng)患者自信心，為加快治療進(jìn)展打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。制訂合理的排班制度，保證護(hù)理人員擁有充足的休息時(shí)間，確保其能保持良好的工作狀態(tài)，從而使其能將更多精力放在護(hù)理工作、自我能力提升等方面，除專業(yè)技能外，著重加強(qiáng)護(hù)理人員個(gè)人素質(zhì)與精神風(fēng)貌，使護(hù)理工作更具人性化，實(shí)現(xiàn)護(hù)理人員綜合素質(zhì)發(fā)展。③檢查階段(C)：培訓(xùn)教學(xué)結(jié)束后對(duì)護(hù)理人員靜脈治療裝置連接、操作技巧、管道管理、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、服務(wù)態(tài)度等進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，并將考核結(jié)果與計(jì)劃階段設(shè)定目標(biāo)相對(duì)比，明確管理成效。④處理階段(A)：精益理念要求護(hù)理工作精益求精，管理小組每月底組織全科護(hù)理人員參與COPD靜脈治療護(hù)理大會(huì)，2名負(fù)責(zé)護(hù)理工作監(jiān)督的小組成員將當(dāng)月出現(xiàn)的護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題整合起來(lái)，并在會(huì)議中討論分析，結(jié)合《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范WS/T 433-2013》中靜脈治療操作與護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)我院COPD患者靜脈治療相關(guān)操作及護(hù)理進(jìn)行整體優(yōu)化，促進(jìn)COPD靜脈治療護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，將其上報(bào)至醫(yī)院靜脈治療小組，并向各個(gè)科室推廣[10]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組護(hù)理質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生情況及護(hù)理人員綜合能力。①護(hù)理質(zhì)量：由藥物使用、穿刺工具、管道管理、感染控制及職業(yè)防護(hù)5項(xiàng)內(nèi)容組成，單項(xiàng)內(nèi)容總分100分，評(píng)分越高表明護(hù)理質(zhì)量越高。②并發(fā)癥：包括機(jī)械性靜脈炎、靜脈血栓形成、過(guò)敏性皮炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染。③護(hù)理人員綜合能力：由理論知識(shí)、操作技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及服務(wù)態(tài)度4項(xiàng)組成，單項(xiàng)能力評(píng)分總分100分，各項(xiàng)能力評(píng)分總和1/4獲得綜合評(píng)分，綜合評(píng)分越高表明護(hù)理人員綜合能力越強(qiáng)[11]。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較(分，

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組護(hù)理人員綜合能力評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理人員綜合能力評(píng)分比較(分，

3 討論

COPD為臨床常見(jiàn)慢性疾病，以氣道慢性炎癥反應(yīng)、呼吸困難、咳嗽等為典型癥狀，臨床多以靜脈治療為COPD主要治療手段，相比口服用藥，靜脈治療可省略首關(guān)效應(yīng)直接將藥物輸入患者血液循環(huán)，生物利用度高，起效速度快，因此可獲得更好的臨床療效[12]。但在傳統(tǒng)靜脈治療中，靜脈治療裝置連接順序不當(dāng)、穿刺操作不熟練、無(wú)菌操作執(zhí)行度低、置管后管道管理差、靜脈不良事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)不足等問(wèn)題時(shí)常存在，不僅影響靜脈治療效果，還可引發(fā)一系列并發(fā)癥，阻礙治療進(jìn)展，甚至加重病情，因此在患者靜脈治療期間，積極開(kāi)展靜脈治療管理尤為關(guān)鍵。

PDCA循環(huán)管理是一種以計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理4個(gè)步驟為一個(gè)循環(huán)的管理模式，計(jì)劃階段通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并據(jù)此制訂管理計(jì)劃，設(shè)定管理目標(biāo)；執(zhí)行階段通過(guò)采取某種措施，針對(duì)存在問(wèn)題加以管理調(diào)整；檢查階段則是對(duì)執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行考核，檢查其是否達(dá)到事先設(shè)定的管理目標(biāo)；處理階段會(huì)將此循環(huán)解決問(wèn)題的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來(lái)，并以此制訂相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，此循環(huán)未能解決的問(wèn)題則進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)。PDCA循環(huán)管理在工業(yè)生產(chǎn)中的應(yīng)用最為廣泛，在PDCA循環(huán)管理周而復(fù)始的糾正改善下，各種資源浪費(fèi)、無(wú)效工作等現(xiàn)象被有效糾正，驅(qū)使工業(yè)生產(chǎn)逐漸趨于效益最大化，對(duì)加快工業(yè)發(fā)展起到重要作用[13]。與PDCA相似，精益管理最早被應(yīng)用于工業(yè)生產(chǎn)和企業(yè)管理中，其通過(guò)對(duì)每一道生產(chǎn)工序進(jìn)行改進(jìn)，消除價(jià)值鏈中不能增加價(jià)值的活動(dòng)，從而縮短生產(chǎn)周期，提高生產(chǎn)質(zhì)量。隨著精益管理模式不斷創(chuàng)新發(fā)展，其理念逐漸被應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，臨床護(hù)理中的精益管理理念，可將護(hù)理工作中不必要的步驟舍去，減輕護(hù)理人員工作負(fù)擔(dān)，避免不必要的資源消耗，使護(hù)理工作更具針對(duì)性與有效性。

PDCA循環(huán)管理全面分析工作過(guò)程中存在的問(wèn)題，并提出解決辦法，在無(wú)限循環(huán)中不斷解決問(wèn)題。將其單獨(dú)應(yīng)用于COPD靜脈治療，雖能及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，并能依此構(gòu)建相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，保證靜脈治療護(hù)理工作有效進(jìn)行，但在這種工作模式下，無(wú)法對(duì)護(hù)理人員獨(dú)立學(xué)習(xí)能力加以培養(yǎng)，從而難以實(shí)現(xiàn)護(hù)理人員自身能力的持續(xù)性提高，長(zhǎng)期如此，不僅會(huì)加重護(hù)理人員工作負(fù)擔(dān)，各種標(biāo)準(zhǔn)還可能導(dǎo)致其對(duì)工作產(chǎn)生厭惡感，進(jìn)而影響護(hù)理質(zhì)量；與PDCA循環(huán)管理相比，精益管理更加注重工作者自身能力的培養(yǎng)，通過(guò)改變工作者的個(gè)人工作習(xí)慣，使其在工作中更加嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)心，不斷提升自己，從根本上避免問(wèn)題出現(xiàn)，可精益管理并沒(méi)有針對(duì)某項(xiàng)工作內(nèi)容制訂相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)并持續(xù)改進(jìn)，即使護(hù)理人員能通過(guò)自我提升減少錯(cuò)誤發(fā)生，但依然需要制訂相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)使其明確自身能力發(fā)展的具體方向，保證護(hù)理人員能夠應(yīng)對(duì)靜脈治療護(hù)理需求不斷提升自己。因此，將兩者有機(jī)融合起來(lái)，才能達(dá)到“標(biāo)本兼治”的效果。

在精益管理聯(lián)合PDCA循環(huán)管理模式下，護(hù)理人員能嚴(yán)格遵守相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，操作實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一化，護(hù)理流程更為精簡(jiǎn)，護(hù)理排班制度更合理，確保護(hù)理人員以飽滿的精神進(jìn)行護(hù)理工作，進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量，減少靜脈治療不良事件，護(hù)理工作中存在的問(wèn)題也能在PDCA循環(huán)管理下被不斷解決，實(shí)現(xiàn)護(hù)理持續(xù)性改進(jìn)。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組藥物使用、穿刺工具、管道管理、感染控制及職業(yè)防護(hù)等護(hù)理質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。在嚴(yán)格管理下，護(hù)理人員也可提升自我要求，不斷進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，逐漸提高自身能力。實(shí)驗(yàn)組護(hù)理人員理論知識(shí)、操作技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、服務(wù)態(tài)度及綜合評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)。

綜上所述，COPD患者靜脈治療期間開(kāi)展精益管理聯(lián)合PDCA循環(huán)管理的模式，在提高護(hù)理質(zhì)量、降低并發(fā)癥發(fā)生率及提升護(hù)理人員綜合能力等多個(gè)方面均可發(fā)揮重要作用。