王 倩，仇蘭香，薛 艷

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 江蘇徐州221003)

急診為醫(yī)院重要的組成科室之一，主要負(fù)責(zé)入院患者的急救和治療。輸液為急診重要且常用的治療方式之一，由于急診患者病情復(fù)雜、年齡跨度較大，加上護(hù)理工作繁瑣，護(hù)理工作強(qiáng)度較大，易在輸液用藥中出現(xiàn)不良事件，不僅影響患者的健康，且降低急診整個(gè)科室的護(hù)理質(zhì)量，增加護(hù)理糾紛的發(fā)生[1]。因此，在急診輸液中實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理安全管理，對(duì)保證急診輸液的順利實(shí)施，提高疾病搶救、治療效果至關(guān)重要。PDCA循環(huán)管理聯(lián)合失效模式與效應(yīng)分析均是臨床廣泛應(yīng)用的管理措施，PDCA管理利用計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)檢查(Check)、處理(Action)對(duì)急診輸液用藥的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行管理[2]。失效模式和效應(yīng)分析具有系統(tǒng)性，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中風(fēng)險(xiǎn)事件并進(jìn)行優(yōu)化。本研究選取100例急診輸液患者及護(hù)理人員20名為研究對(duì)象，分析PDCA循環(huán)管理聯(lián)合應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析取得的管理效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月1日～2019年1月1日急診輸液患者100例、護(hù)理人員20名為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組患者50例、護(hù)理人員10名。對(duì)照組男24例、女26例，年齡15～45(31.24±2.15)歲；護(hù)理人員均為女性，實(shí)習(xí)人員1名，工作人員9名；年齡23～38(29.17±2.37)歲。研究組男25例、女25例，年齡17～42(32.41±3.02)歲；護(hù)理人員均為女性，實(shí)習(xí)人員2名，工作人員8名；年齡25～40(30.04±3.02)歲。兩組患者及護(hù)理人員的性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施PDCA循環(huán)管理。①計(jì)劃階段(Plan)。對(duì)急診輸液用藥管理過(guò)程中存在的不良問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查并分析其發(fā)生原因。a.護(hù)理人員溝通不到位，交代輸液注意事項(xiàng)不明確、不易懂。b.手衛(wèi)生依從性差，急診輸液患者較多，一名護(hù)理人員需負(fù)責(zé)多例患者，降低手衛(wèi)生依從性。c.護(hù)理人員工作能力差距較大，靜脈穿刺技術(shù)不成熟[3]。干預(yù)對(duì)策：強(qiáng)化對(duì)護(hù)理人員培訓(xùn)，使其掌握專(zhuān)業(yè)知識(shí)、熟練操作技能，提高護(hù)理人員溝通能力和服務(wù)意識(shí)。對(duì)患者的疑問(wèn)進(jìn)行正確解答和指導(dǎo)，避免因知識(shí)、技術(shù)、態(tài)度等問(wèn)題引發(fā)護(hù)患糾紛。強(qiáng)化對(duì)患者輸液知識(shí)教育及安全教育，使其充分重視輸液不良反應(yīng)造成的危害，強(qiáng)化自身護(hù)理[4]。②實(shí)施階段(Do)。建立急診質(zhì)量管理小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，經(jīng)驗(yàn)豐富、工作年限>5年的護(hù)理人員擔(dān)任副組長(zhǎng)，并選取參與研究的護(hù)理人員為組員。首先明確組內(nèi)各成員的工作職責(zé)，完善規(guī)章制度，制訂完整的工作流程，由副組長(zhǎng)負(fù)責(zé)干預(yù)實(shí)施的培訓(xùn)和考核，通過(guò)考核后才可參與研究。③檢查(Chek)。制訂急診輸液質(zhì)量管理考核調(diào)查表，包括醫(yī)患糾紛、手衛(wèi)生依從性、不良反應(yīng)發(fā)生情況、患者滿意度等，評(píng)估獲取結(jié)果后，對(duì)質(zhì)量較差的項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，討論和改進(jìn)急診輸液中存在的問(wèn)題。④處理(Action)?？剖颐總€(gè)月召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量管理討論會(huì)，總結(jié)和分析每個(gè)月科室管理、院感督導(dǎo)和護(hù)理部檢查結(jié)果，討論存在的問(wèn)題，并制訂相應(yīng)的改進(jìn)方案，對(duì)無(wú)法解決的不良問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)管理循環(huán)，使急診輸液質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施失效模式與效應(yīng)分析。

1.2.2.1 建立質(zhì)量控制小組 選取的成員包括護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)量控制人員及急診護(hù)理人員，所有成員受教育程度均為大專(zhuān)以上，工作經(jīng)驗(yàn)豐富，熟練掌握靜脈輸液的操作規(guī)范和流程。對(duì)小組成員進(jìn)行失效模式和效應(yīng)分析操作培訓(xùn)，制訂干預(yù)實(shí)施具體計(jì)劃，并制訂預(yù)期目標(biāo)，急診輸液患者投訴率<1%，滿意度達(dá)90%[5]。

1.2.2.2 制定輸液流程圖 接收輸液?jiǎn)魏?認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑-查對(duì)患者姓名-明確使用藥物名稱(chēng)、劑量-再次核對(duì)患者姓名和藥物-打印輸液貼貼瓶-合理擺放藥物-配藥護(hù)士再次核藥物-對(duì)藥物進(jìn)行配置-保留藥瓶以便備查-連接輸液管-在輸液貼和輸液?jiǎn)魏炄?標(biāo)注配藥時(shí)間-再次核對(duì)患者信息-宣傳教育輸液相關(guān)注意事項(xiàng)-進(jìn)行穿刺-進(jìn)行巡視-執(zhí)行者簽名-注明日期[6]。

1.2.2.3 計(jì)算各環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)值 分析急診輸液過(guò)程中導(dǎo)致投訴的潛在失效模式，評(píng)估其發(fā)生的嚴(yán)重程度、發(fā)生率以及可能發(fā)生率，對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)計(jì)算相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)值，計(jì)算方法：風(fēng)險(xiǎn)值=S×O×D。其中各字母分別表示意思，S為嚴(yán)重性，O為可能性，D為被發(fā)現(xiàn)的可能，S、O、D的值分別為1～10分，1分為沒(méi)有發(fā)生的可能，10分為發(fā)生具有很大的可能性，分?jǐn)?shù)越高表示此項(xiàng)的風(fēng)險(xiǎn)越大。

1.2.2.4 確定急診輸液失效模式、并分析其原因 ①輸入卡信息錄入錯(cuò)誤：不了解藥學(xué)知識(shí)、未進(jìn)行嚴(yán)格查對(duì)、與醫(yī)生溝通不到位、對(duì)接受藥物流程不熟悉。②輸液速度過(guò)快：巡視不到位、未根據(jù)要求嚴(yán)格控制滴速、患者自行調(diào)節(jié)滴速、缺乏健康知識(shí)教育。③呼叫無(wú)人應(yīng)答：科室護(hù)理人員配備不足、正在參與其他護(hù)理工作。④藥物外滲：針頭出現(xiàn)移位，針頭脫落。⑤穿刺位置血腫：按壓方式不對(duì)，兒童配合度較低，健康教育不到位。⑥接收藥物錯(cuò)誤：未識(shí)別醫(yī)囑，未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，醫(yī)生急診不清晰，辨識(shí)不清，護(hù)士責(zé)任心較差。⑦藥名錯(cuò)誤：藥物專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠佳，查對(duì)不嚴(yán)格，出現(xiàn)疑問(wèn)未及時(shí)進(jìn)行溝通。⑧穿刺失敗：患者血管條件較差，穿刺技術(shù)不成熟，未全面評(píng)估血管情況。⑨配置藥物錯(cuò)誤：配藥時(shí)未集中注意力，計(jì)算藥物劑量錯(cuò)誤，未掌握藥物配伍禁忌，查對(duì)制度不嚴(yán)謹(jǐn)[7]。

1.2.2.5 改進(jìn)措施的制訂和實(shí)施 針對(duì)上述失效模式和失效原因，實(shí)施相應(yīng)改進(jìn)措施。①?gòu)?qiáng)化用藥知識(shí)和技術(shù)操作。組織培訓(xùn)，主要培訓(xùn)常用藥物知識(shí)，新藥、特殊藥知識(shí)，藥物配伍禁忌、用藥注意事項(xiàng)、用藥保存及不良反應(yīng)，盡量避免護(hù)理人員因缺乏藥物知識(shí)，導(dǎo)致在核對(duì)中出現(xiàn)錯(cuò)誤。培訓(xùn)護(hù)理人員靜脈輸液操作技術(shù)，并于訓(xùn)練后進(jìn)行考核，對(duì)成績(jī)較好者給予鼓勵(lì)，未合格者繼續(xù)進(jìn)行培訓(xùn)。指導(dǎo)護(hù)理人員醫(yī)護(hù)、護(hù)患的溝通技巧，提高其對(duì)應(yīng)激事件及不良事件的處理能力[8]。②強(qiáng)化護(hù)理人員綜合素質(zhì)。對(duì)護(hù)理工作法律、法規(guī)，護(hù)理工作服務(wù)意識(shí)、工作責(zé)任心、職業(yè)道德素養(yǎng)、急診輸液規(guī)章制度、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制等宣傳教育，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)三查七對(duì)的重要性，減少護(hù)理工作中因未嚴(yán)格實(shí)施查對(duì)、責(zé)任心不足等引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)事件。③藥物使用的嚴(yán)格查對(duì)。若對(duì)處方中藥物存在疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)溝通和交流，再次核對(duì)醫(yī)囑。對(duì)長(zhǎng)期輸液或每日輸液藥物較多患者應(yīng)建立獨(dú)立的登記本，詳細(xì)記錄信息，并做好交接班[9]。④急診護(hù)理人員合理調(diào)配。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)嚴(yán)格按照排版制度安排護(hù)理人員工作，保證每班人員充足，同時(shí)合理、有效地利用人力資源，避免輸液高峰期出現(xiàn)換藥無(wú)人應(yīng)答的現(xiàn)象，并強(qiáng)化護(hù)理人員對(duì)輸液巡視的重視[10]。⑤質(zhì)量控制。每個(gè)月定期由小組成員收集科室內(nèi)高風(fēng)險(xiǎn)事件，并計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值，組織科室會(huì)議，對(duì)整改數(shù)據(jù)進(jìn)行討論、分析，評(píng)價(jià)是否改善失效風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組護(hù)理人員輸液安全風(fēng)險(xiǎn)值、患者輸液不良事件發(fā)生情況及患者對(duì)急診護(hù)理人員的滿意度。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理人員輸液安全質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)值比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理人員輸液安全質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)值比較(分，

2.2 兩組患者輸液不良事件發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者輸液不良事件發(fā)生情況比較

2.3 兩組患者對(duì)急診護(hù)理人員的滿意度比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者對(duì)急診護(hù)理人員的滿意度比較

3 討論

輸液室是急診患者進(jìn)行有效治療和搶救的重要場(chǎng)所，由于急診具有人流量大、工作復(fù)雜的特點(diǎn)，常會(huì)導(dǎo)致多例患者由一名護(hù)理人員負(fù)責(zé)照顧，而在繁忙的工作中，巨大的精神壓力下，若護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)能力較差、溝通不到位、綜合素質(zhì)能力低，易導(dǎo)致患者在輸液中出現(xiàn)不良事件，降低患者的護(hù)理滿意度，影響急診護(hù)理質(zhì)量的提升和進(jìn)步[11]。為規(guī)范急診輸液用藥護(hù)理管理，盡量減少輸液不良事件的發(fā)生，應(yīng)在急診輸液用藥管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)管理聯(lián)合失效模式與效應(yīng)分析。

PDCA循環(huán)管理主要是指遵循P-D-C-A循環(huán)過(guò)程，通過(guò)4個(gè)不同過(guò)程，不斷完善護(hù)理質(zhì)量，改善護(hù)理效率，提高護(hù)理人員在工作中的綜合素質(zhì)，通過(guò)解決護(hù)理環(huán)節(jié)中的不良問(wèn)題，提高護(hù)理質(zhì)量，降低安全隱患。雖然應(yīng)用 PDCA循環(huán)管理取得一定的管理效果，但其重視護(hù)理質(zhì)量的提升，在預(yù)防和控制并發(fā)癥環(huán)節(jié)管理較弱，因此，應(yīng)用 PDCA循環(huán)管理的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用失效模式和效應(yīng)分析至關(guān)重要[12]。失效模式和效應(yīng)分析實(shí)施中首先評(píng)估各護(hù)理環(huán)節(jié)中易出現(xiàn)失效的項(xiàng)目，并對(duì)出現(xiàn)的原因進(jìn)行分析，計(jì)算其風(fēng)險(xiǎn)值，根據(jù)各護(hù)理項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)值高低進(jìn)行逐步優(yōu)化，預(yù)防失效項(xiàng)目發(fā)生，為前瞻式管理的一種，其在應(yīng)用中重視對(duì)未出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)測(cè)和控制，而不是在風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生后采取措施。本研究結(jié)果顯示，研究組給藥方式錯(cuò)誤、換藥無(wú)人回應(yīng)、拔針無(wú)人應(yīng)答、藥物更換錯(cuò)誤、穿刺≥2次、藥物保管不當(dāng)及未核對(duì)身份等風(fēng)險(xiǎn)值均低于對(duì)照組(P<0.01)；研究組意外脫管、靜脈炎、過(guò)敏反應(yīng)、空氣栓塞發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.01)；研究組患者對(duì)急診護(hù)理人員滿意度高于對(duì)照組(P<0.01)。分析原因，失效模式和效應(yīng)分析應(yīng)用可對(duì)潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行量化評(píng)估，并采取相應(yīng)的措施指導(dǎo)急診護(hù)理人員在工作中應(yīng)重視的問(wèn)題，通過(guò)強(qiáng)化用藥知識(shí)和技術(shù)操作、強(qiáng)化護(hù)理人員綜合素質(zhì)、急診護(hù)理人員合理調(diào)配、質(zhì)量控制等改進(jìn)措施，不斷提升護(hù)理人員的綜合素質(zhì)和能力，使其及時(shí)發(fā)現(xiàn)急診輸液用藥中可能出現(xiàn)的不良事件，采取相應(yīng)措施，降低護(hù)理工作項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)值，以減少輸液不良事件的發(fā)生[13]。

綜上所述，在急診靜脈輸液用藥管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)管理聯(lián)合失效模式與效應(yīng)分析，使護(hù)理質(zhì)量管理的實(shí)施不斷改進(jìn)和進(jìn)步，提高護(hù)理人員綜合素質(zhì)和能力，預(yù)防及控制不良事件發(fā)生，減少護(hù)理糾紛，值得推廣和應(yīng)用。