俞秀琴,楊玲玲,邵媛媛

(揚州洪泉醫(yī)院 江蘇揚州225200)

靜脈留置針穿刺已被廣泛應用于臨床中，在外周靜脈輸液與治療中發(fā)揮重要作用，特別是低齡幼兒，因?qū)μ弁纯謶?、行為不受控制，且不配合易發(fā)生輸液穿刺針滑脫或腫脹，導致不能正常輸液[1]。因此，小兒靜脈留置針是兒科臨床護理與治療中不可或缺的技術，能夠減少穿刺次數(shù)、減輕患兒疼痛，同時能夠保證患兒治療順利完成，減少藥物外滲導致局部皮膚損傷。而靜脈留置針在穿刺操作、輸液、維護等環(huán)節(jié)中，存在導管滑脫、堵塞、外滲、導管相關血流感染、壓力性損傷等風險。因此，需要護理人員采取恰當措施進行干預。2019年4月1日～2020年4月1日，我們對46例進行靜脈留置針患兒采用預見性護理結(jié)合風險護理，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月1日～2020年4月1日收治的92例使用靜脈留置針進行輸液的患兒作為研究對象，將2018年3月1日～2019年3月1日收治的46例患兒作為對照組，男25例、女21例，年齡0.7～6.2(3.24±0.91)歲；支氣管肺炎22例，腸炎14例，支原體肺炎10例。將2019年4月1日～2020年4月1日收治的46例患兒作為研究組，男24例、女22例，年齡0.6～6.0(3.09±1.01)歲；支氣管肺炎26例，腸炎16例，支原體肺炎4例。兩組家屬均自愿參加本研究，并簽署知情同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員備案。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理，包括固定患兒肢體，選擇靜脈和留置針，消毒局部皮膚后進行穿刺，退出針芯后使用敷貼固定好導管，接上輸液器完成靜脈輸液，輸液結(jié)束后用預沖液進行正壓封管，常規(guī)觀察局部有無藥物外滲與腫脹。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上采用預見性護理及風險護理，主要內(nèi)容包括：①成立靜脈留置針風險管理小組。由護士長擔任組長，2名責任組長、3名責任護士組成靜療小組組員。采用頭腦風暴的方式，收集靜脈留置針穿刺、輸液維護等環(huán)節(jié)中的風險問題與原因，專人整理后提交管理小組進行討論分析，將現(xiàn)有的操作流程、安全管理制度、質(zhì)量標準等進行查檢與修訂，制定預見性護理措施、風險護理措施，按時間進度表對全科人員進行培訓，在培訓結(jié)束后進行理論與模擬操作考核，對新進護士及輪轉(zhuǎn)護士進行一對一導師制培訓。②穿刺前準備：a.穿刺環(huán)境管理。穿刺室專室專用，各類物品準備充分，定點分類放置(包括各類卡通形象的玩具、體位墊、彩繪約束具分類放置)，無菌物品與非無菌物品嚴格分開，室內(nèi)光線良好，符合人文環(huán)境的溫馨與安靜，在醒目處張貼提示語及卡通漫畫。b.家長配合技巧培訓。教會家屬協(xié)助護士固定患兒頭部、四肢及軀干，其中頭部固定方法：協(xié)助患兒取平臥位，家屬雙手掌固定在患兒頭部兩側(cè)，使其頭部不發(fā)生轉(zhuǎn)動；肢體固定的方法：家屬手掌輕握于穿刺點上方的關節(jié)處，使之不發(fā)生屈曲。固定原則主要是既保持安全穿刺的需要，同時也保持舒適體位，固定的壓力以避免損傷患兒皮膚與關節(jié)或韌帶為宜。c.心理暗示與疏導?；純簩︶t(yī)護人員及醫(yī)院環(huán)境存在極大害怕與恐懼感而產(chǎn)生排斥心理，在穿刺前會產(chǎn)生掙扎與哭鬧、不配合的行為。因此，護理人員應耐心安撫患兒，必要時撫摸頭部與手，使用眼神、表情及肢體語言等，對表現(xiàn)良好患兒及時表揚，從而消緩解其恐懼心理，在家屬協(xié)助下配合完成穿刺。③避免反復穿刺：強化護士穿刺技術，有計劃地選擇靜脈，遵循“相對粗直的靜脈留置針”的原則；護士應熟練掌握穿刺部位選擇、留置針的型號與使用方法。在日常護理工作中注意對小兒留置針操作流程的規(guī)范執(zhí)行與培訓，特別是注意留置針穿透血管壁的突破感，穿刺角度10°～15°，在退出針芯時左手穩(wěn)定好導管外露根部，貼膜時將開叉處對準導管根部，以便于撕去外覆蓋層的同時保持導管在位有效。④固定三步曲：首先護士抽出針芯后，手持導管的力度保持平衡與支點穩(wěn)定，尤其在關節(jié)處。第一步：使用3M敷貼注意覆蓋穿刺區(qū)，保持敷貼對小兒皮膚產(chǎn)生張力適度；第二步：再用透氣(真絲)膠布進行交叉固定，用高舉平臺法固定接頭處；第三步：使用小兒專用網(wǎng)狀彈力套進行外圍固定，注意保護局部皮膚以免壓力性損傷。⑤觀察與維護：在輸液中注意觀察患兒穿刺處有無藥液外滲、凝血堵塞或?qū)Ч芡饣撩撀涞?，觀察局部敷貼有無被污漬浸濕導致導管固定失效有滑脫的風險。注意觀察輸液器連接處壓迫的皮膚有無壓傷，如出現(xiàn)導管內(nèi)凝血、輸液滴入不暢、局部紅腫、藥液外滲等需拔除導管。在輸液結(jié)束時采用預沖法進行正壓脈沖式封管，邊退頭皮針邊注射預沖液，使導管內(nèi)充滿預沖液。每日輸液前，觀察導管內(nèi)及末端有無凝血，先回抽并棄去導管內(nèi)預沖液，見回血后注入生理鹽水接通輸液，觀察是否通暢。如回抽時回血不暢或輸液滴入不暢，則需查明原因，必要時拔除導管；在留置期間嚴密觀察局部有無紅、腫、熱、痛等靜脈炎或血液感染癥狀，一旦出現(xiàn)則拔除導管。在輸液結(jié)束后活動時加強對局部保護，防止導管發(fā)生滑脫或移位。責任護士應掌握兒科常用靜療藥物、藥物特點、配伍與相溶性、注意事項等，接通4.5號頭皮針，避免因輸液速度不易控制引起輸液過多。對高滲性、刺激性強的藥物應注意觀察有無外滲，在敷貼下不易發(fā)現(xiàn)發(fā)生腫脹，需要護理人員用棉簽輕按下皮膚緊張度。

1.3 觀察指標 ①實施前后護理人員考核成績比較。②兩組患兒靜脈留置針一次性穿刺成功率比較。③兩組患兒靜脈留置針留置時間比較。④兩組患兒靜脈留置針留置期間并發(fā)癥如堵塞、凝血、導管滑脫、靜脈炎或?qū)Ч芟嚓P血流感染、壓力性損傷等。⑤兩組患兒家屬工作滿意度比較：自制患兒家屬護理工作滿意度調(diào)查表，滿分100分，計5大項，25小項，分值為0～4分。滿意度等級分為：滿意85～100分，較滿意75～84分，一般滿意60～74分，不滿意<60分。

2 結(jié)果

2.1 實施前后護理人員考核結(jié)果比較 見表1。

表1 實施前后護理人員考核結(jié)果比較(分，

2.2 兩組一次性穿刺成功與留置時間比較 見表2。

表2 兩組一次性穿刺成功與留置時間比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 兩組家屬對護理工作滿意度比較 見表4。

表4 兩組家屬對護理工作滿意度比較

3 討論

在臨床中靜脈治療法普遍得到推廣與使用，兒科臨床護理中兒童行為能力不易控制且協(xié)調(diào)性差，多次輸液時難以找到血管等情況，將大大增加輸液難度，甚至引起各類矛盾與糾紛等不良事件[2]。而應用靜脈留置針則幫助減少兒童輸液操作困難并確保順利完成輸液[3]。但在兒科臨床護理實踐中應用靜脈留置針也面臨著風險，因此，要求護理人員具有高水平的操作能力、敏銳的觀察力和較強的責任感[4]。同時，在出現(xiàn)相關并發(fā)癥時患兒難以使用正確的語言來表達，使得環(huán)節(jié)上易發(fā)生護理安全事件的風險，促使護理人員必須在安全管理的同時，對相關風險問題、因素、對策等，采用預見性的護理及安全護理，從而避免風險事件的發(fā)生[5]。因此，在小兒使用靜脈留置針進行靜脈輸液中應該注意以下幾點。

提升護理人員規(guī)避風險的意識與識別能力。小兒靜脈留置針是兒科靜脈治療常用的方法，能減輕患兒反復穿刺帶來的疼痛，但在穿刺前后及維護期間存在風險，如處理不當易引發(fā)糾紛與不良事件。因此，護理人員應掌握靜脈留置針使用、管理環(huán)節(jié)中操作方法、注意事項、并發(fā)癥的預防等，嚴格執(zhí)行風險與安全管理制度、質(zhì)量標準與流程。臨床護理實踐中注意識別潛在的風險，如穿刺前做好各項準備工作，指導家屬配合固定肢體，以便一次性穿刺成功，減輕患兒疼痛同時減少糾紛發(fā)生；在穿刺中熟練操作，做到定位準確、進針快、手持針柄平穩(wěn)三要訣，保持一次性穿刺成功率；在固定環(huán)節(jié)注意使用敷貼對穿刺區(qū)域的全覆蓋，夏季出汗較多，注意用絲綢膠布進行延長，對Y形處粘貼時壓力應保持皮膚、導管、敷貼張力，同時使導管與敷貼間空隙減少，擴大粘貼面，應避免敷貼與導管粘貼面過小而導致導管與皮膚壓強過大，發(fā)生皮膚壓傷。以發(fā)生靜脈炎或?qū)Ч芟嚓P性血流感染、凝血堵管、局部皮膚壓傷及導管滑脫為重點，因此，護理人員加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)生及時拔管并處理。本研究結(jié)果顯示，實施后護士理論考核評分高于實施前(P<0.01)。

注意分散患兒注意力，提高家屬配合技巧和穿刺成功率?；純簩︶t(yī)院環(huán)境具有恐懼感，不易與醫(yī)務人員產(chǎn)生親近感，因而，在護理與治療中出現(xiàn)哭鬧，無法完成治療與護理的現(xiàn)象，尤其是靜脈穿刺輸液治療[6]。因此，護理人員對穿刺環(huán)境進行改造，將藍精靈、米老鼠等卡通形象繪制于穿刺室，可以分散患兒注意力，抓住患兒對新鮮事物的好奇心，制作多種的卡通小玩具或體位墊，分散注意力，減輕痛感帶來的恐懼，從而使護理人員能在短時間內(nèi)順利完成。另外，家屬配合技巧是穿刺成功的重要基礎[7]，護理人員首先對家屬進行心理疏導，讓家屬理解并配合，其次指導家屬在穿刺前如何進行頭部、肢體等身體部位的固定，確保成功穿刺后，患兒肢體及皮膚無損傷。本研究結(jié)果顯示；研究組一次性穿刺成功、留置時間、并發(fā)癥及家長滿意度均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

專業(yè)維護有利于延長導管留置時間，提高滿意度。靜脈留置針是靜脈治療中常用方法之一，在兒科臨床實踐中應用越來越廣泛[8]。隨著?？谱o理的發(fā)展，靜脈治療操作與管理趨于規(guī)范化，護理人員必須具有較高的專業(yè)水平，需要進行一定時間的規(guī)范培訓，經(jīng)考核合格后方能承擔靜脈治療護理的專業(yè)護士，具備靜脈留置導管的穿刺、維護的資質(zhì)[9]。對兒科靜脈留置針的維護，必須基于全院靜療護理組培訓，理論培訓不得少于規(guī)定的學時，實操訓練必須在高年資的靜療專業(yè)護士指導下，完成操作訓練、情景模擬、實景等環(huán)節(jié)，經(jīng)護理部及考核組考核后方可給予合格，在臨床護理實踐中靜療組多次對實踐進行床邊考核，達標后方可對小兒靜脈留置針進行專業(yè)維護。維護要點包括開管、封管，在開管時注意回抽通暢，更換有生理鹽水的注射器推注后接通輸液，避免不通暢，防止發(fā)生血栓推入血管內(nèi)導致栓塞反應[10]。在輸液結(jié)束封管時重點采用脈沖式正壓封管，并邊推邊退出針頭，確保導管內(nèi)充滿預沖液，避免退針過快導致導管內(nèi)負壓，出現(xiàn)回血引起導管堵塞。

綜上所述，對靜脈留置針患兒實施預見性護理結(jié)合風險管理，有利于提升護理人員風險意識和識別能力，減少并發(fā)癥發(fā)生，增加家長配合度，提高穿刺成功率和家屬對護理工作的滿意度。