曹 熙，張 巧，徐 濤，周 翊*

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)教研室，上海 200003；2海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200003)

基層軍醫(yī)是平時(shí)衛(wèi)生保健和戰(zhàn)時(shí)戰(zhàn)傷救治的骨干力量，是離基層官兵最近的醫(yī)療資源，其技術(shù)能力直接關(guān)系衛(wèi)勤保障的水平，是戰(zhàn)斗力生成的重要組成部分，世界各國都非常重視基層軍醫(yī)能力建設(shè)。但近年來有部隊(duì)反映，軍醫(yī)大學(xué)培養(yǎng)的部分學(xué)員“留不住，用不上，用不好”的問題時(shí)有出現(xiàn)[1]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基層軍醫(yī)臨床理論知識(shí)儲(chǔ)備不足，對(duì)于常見臨床基本技能掌握不佳[2]。探究基層軍醫(yī)崗位勝任力不足的原因，其中缺乏畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育是一個(gè)重要因素。通常認(rèn)為，醫(yī)學(xué)教育是由院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育組成的連續(xù)統(tǒng)一體，畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育又分為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)兩個(gè)階段，繼續(xù)教育則伴隨醫(yī)生的整個(gè)職業(yè)生涯。

1 新時(shí)期海軍使命任務(wù)對(duì)基層軍醫(yī)的能力要求

為適應(yīng)國家發(fā)展，維護(hù)國家利益，新時(shí)期我國海軍的使命任務(wù)發(fā)生較大變化，海外部署和活動(dòng)范圍不斷擴(kuò)大，傷病員后送變得更加困難。在現(xiàn)代海戰(zhàn)中，前方與后方的界限正變得模糊，隨時(shí)可能迅速產(chǎn)生大批量傷員，過分依賴后方衛(wèi)生力量并不現(xiàn)實(shí)，新的戰(zhàn)傷救治理念也更強(qiáng)調(diào)一線救治和損傷控制性手術(shù)，這對(duì)基層軍醫(yī)的救治能力提出更高要求。另一方面，隨著官兵平均服役年齡的增加，與之相關(guān)的慢性疾病發(fā)病率也隨之增加，疾病譜較前發(fā)生變化。這些對(duì)基層軍醫(yī)的崗位勝任能力提出新的要求，不但要具備全面的知識(shí)體系，還要有過硬的臨床救治能力。

2 海軍基層軍醫(yī)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀

海軍基層軍醫(yī)主要來源是軍醫(yī)大學(xué)培養(yǎng)的學(xué)員，學(xué)制一般是5年制本科，從畢業(yè)人員素質(zhì)看，與外軍差距不大。海軍基層軍醫(yī)大多數(shù)完成本科教育后即分配至所在單位工作，受限于工作環(huán)境，技術(shù)提高及保持都較困難，對(duì)衛(wèi)生軍官“重使用，輕培訓(xùn)”的現(xiàn)象較為突出[3]。總體來說，缺乏規(guī)范化和制度化的培訓(xùn)機(jī)制來使基層軍醫(yī)保持較好的技術(shù)水平。近年來，各級(jí)也充分認(rèn)識(shí)到問題所在，積極探索“短期培訓(xùn)、任職培訓(xùn)、網(wǎng)上課堂、移動(dòng)課堂”等培訓(xùn)方式。2019年，海軍依托海軍軍醫(yī)大學(xué)開展首屆基層軍醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，與全國住院醫(yī)師規(guī)培接軌，在基層軍醫(yī)畢業(yè)后教育模式上邁出堅(jiān)實(shí)的一步，但仍處于起步探索階段，尚未形成成熟的培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)與模式。

3 基層軍醫(yī)缺乏畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的原因分析

3.1 對(duì)衛(wèi)勤保障的特點(diǎn)和軍醫(yī)成長規(guī)律認(rèn)識(shí)不足基層單位的衛(wèi)生系統(tǒng)一般歸后勤部門管理，上級(jí)衛(wèi)生機(jī)關(guān)主要進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，對(duì)下級(jí)衛(wèi)生部門沒有直接的管轄權(quán)。衛(wèi)勤保障與其他后勤保障的一個(gè)重要區(qū)別在于，衛(wèi)勤保障除了需要物資保障以外，更需要具有合格技術(shù)的人來完成保障，合格的專業(yè)技術(shù)是完成保障的前提條件。軍醫(yī)的成長同其他醫(yī)生一樣，具有其自身的特殊規(guī)律。通常醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后需要進(jìn)行為期3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，通過高強(qiáng)度的臨床實(shí)踐，才能建立起良好的臨床思維和熟練掌握臨床技能。在醫(yī)生的成長過程中，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是必不可少的一環(huán)。

3.2 畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育機(jī)制不夠完備長期以來，我軍基層軍醫(yī)的畢業(yè)后教育缺乏規(guī)范化和制度化的機(jī)制，但近年來也進(jìn)行一些有意義的探索。比如海軍的首屆基層軍醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目，安排120余名來自全海軍的基層軍醫(yī)，進(jìn)行為期28個(gè)月的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并參加全國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核。在基層軍醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、效果評(píng)價(jià)、長效機(jī)制等方面進(jìn)行積極的探索。但也面臨基層人員缺編，參培人員的選擇依賴于基層單位的推薦等問題，只能少數(shù)人參加，培訓(xùn)缺乏剛性的制度性安排，培訓(xùn)效果和可持續(xù)性還有待長期觀察，這與外軍軍醫(yī)培養(yǎng)方式有較大區(qū)別(表1)。

表1 中外軍醫(yī)培養(yǎng)方式對(duì)比

3.3 缺乏崗位輪換機(jī)制受現(xiàn)行體制編制的限制，基層軍醫(yī)分配到崗位后，很難有機(jī)會(huì)輪換到上級(jí)醫(yī)院或者院校任職。崗位編制涉及個(gè)人的福利待遇以及職業(yè)發(fā)展空間，在醫(yī)院和院校任職的人員很少主動(dòng)要求到基層去任職，基層人員想要向上發(fā)展則困難重重。長期固定在基層崗位任職，會(huì)使基層軍醫(yī)錯(cuò)過職業(yè)發(fā)展的黃金時(shí)間，導(dǎo)致技術(shù)差距越拉越大?；鶎訂挝灰矁A向于把人員留在現(xiàn)行崗位上，減少人員的流動(dòng)，這也是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育難以進(jìn)行的一個(gè)原因。

4 加強(qiáng)海軍基層軍醫(yī)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的對(duì)策

4.1 重新思考現(xiàn)有的編制結(jié)構(gòu)的合理性德軍衛(wèi)生系統(tǒng)自成體系，其最高領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)為衛(wèi)勤參謀部，直接歸國防部領(lǐng)導(dǎo)，與陸軍、海軍、空軍聯(lián)合支援參謀部平行列入國防部軍事指揮系統(tǒng)[7]。其優(yōu)點(diǎn)在于有利于統(tǒng)一組織領(lǐng)導(dǎo)，也有利于業(yè)務(wù)技術(shù)水平的提高。世界各國中，將衛(wèi)勤獨(dú)立于后勤之外，與陸?？杖娨粯悠叫袉瘟械膰疫€有法國、荷蘭、波蘭、南非等。而美海軍醫(yī)療衛(wèi)生工作由海軍軍醫(yī)局統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，基層單位醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育主要通過與醫(yī)院之間建立定期的換崗輪訓(xùn)制度來實(shí)現(xiàn)[8]。美海軍艦艇平時(shí)由獨(dú)立看護(hù)兵擔(dān)負(fù)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，在作戰(zhàn)或有任務(wù)時(shí)則由各艦隊(duì)采用“集中管理，定期派出和臨時(shí)任務(wù)派出相結(jié)合”的方式派駐軍醫(yī)[9]。這樣使軍醫(yī)不固定在某艘艦艇上，大幅度提高軍醫(yī)的利用效率，也為人員輪轉(zhuǎn)參加培訓(xùn)創(chuàng)造條件。而我軍基層軍醫(yī)編制上可能分屬于不同的兵種，不同的單位，要把其輪轉(zhuǎn)起來會(huì)涉及不同的單位，困難重重。衛(wèi)生機(jī)關(guān)與下級(jí)衛(wèi)生部門僅是業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系，在統(tǒng)籌指揮上諸多不便。 “集中管理，派出保障”的管理模式也已提出多年，但推動(dòng)困難，因此，打破現(xiàn)有的編制結(jié)構(gòu)，把基層衛(wèi)生軍官統(tǒng)一納入較高層級(jí)的統(tǒng)一管理較為合理。

4.2 建立與崗位需求相適應(yīng)的培訓(xùn)體系應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，尤其是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在軍醫(yī)成長過程中的重要作用?？梢愿鶕?jù)基層軍醫(yī)的崗位特點(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn)，以全科規(guī)培為主，突出創(chuàng)傷、急救、防疫等內(nèi)容，掌握戰(zhàn)傷現(xiàn)場急救、緊急救治技能和常用的早期損傷控制性手術(shù)[10]。保持軍醫(yī)技術(shù)水平是衛(wèi)生保障能力的一個(gè)核心要求，也是各國都面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)。美軍認(rèn)為，應(yīng)保持每周不少于3例的外科手術(shù)，才能使外科軍醫(yī)的技術(shù)得以保持[11]，因此，美軍外科軍醫(yī)充分利用社會(huì)醫(yī)療資源來進(jìn)行訓(xùn)練以保持技術(shù)的熟練度[12]。法軍對(duì)于外科手術(shù)小隊(duì)的部署時(shí)間一般小于3個(gè)月，且部署次數(shù)盡可能限制在每年1次[13]，確保手術(shù)隊(duì)成員在執(zhí)行任務(wù)以外的時(shí)間可以繼續(xù)利用社會(huì)資源訓(xùn)練技能。因此，繼續(xù)教育需要制度化，在某一崗位任職，必須要完成相應(yīng)的繼續(xù)教育項(xiàng)目并且合格，確保每一個(gè)崗位人員的技術(shù)水平都符合要求，基層軍醫(yī)與醫(yī)院軍醫(yī)技術(shù)水平同質(zhì)化。在基層崗位派駐應(yīng)有一定期限，合理的人員輪轉(zhuǎn)有助于長期保持技術(shù)水平。

4.3 整合畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的師資力量據(jù)調(diào)查，美國113所軍校中，只有7所承擔(dān)軍官的學(xué)歷教育，其余106所均為任職教育院校[5]，其核心是使人員具有崗位勝任能力。我軍承擔(dān)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的主要是軍醫(yī)大學(xué)及其附屬醫(yī)院，其他醫(yī)院的教學(xué)資源還沒有動(dòng)員起來。軍醫(yī)大學(xué)存在偏重于學(xué)歷教育，更重視科研和論文的發(fā)表，對(duì)學(xué)員實(shí)際能力的提升和是否具有崗位的勝任能力重視程度不夠等問題。帶教老師需要完成臨床、科研和教學(xué)等多項(xiàng)工作，事情多，頭緒雜，教學(xué)投入受到不同程度影響。因此，進(jìn)一步整合教育資源，鼓勵(lì)帶教老師更多投入教學(xué)工作是保證畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量所必需的。