厲欣怡，葉 強(qiáng)

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)處醫(yī)療科，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，上海 200433)

醫(yī)療技術(shù)作為醫(yī)院發(fā)展的核心，是推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的原動(dòng)力[1]。這要求醫(yī)院不斷探索臨床新技術(shù)應(yīng)用管理的理論和制度體系[2]。本文主要探索準(zhǔn)入的新技術(shù)在院內(nèi)開展后的日常考評(píng)和培育扶植，并且對(duì)檢驗(yàn)檢查類與手術(shù)操作類作了指標(biāo)的細(xì)化，提出創(chuàng)新醫(yī)療新技術(shù)的管理方式。

1 新技術(shù)管理與考評(píng)

1.1 質(zhì)量管理為保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院建立醫(yī)療技術(shù)管理機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理[3]。

新開展技術(shù)實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制?？浦魅螒?yīng)落實(shí)新技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量控制，制定保障臨床應(yīng)用質(zhì)量和安全的規(guī)章制度及操作規(guī)范，督導(dǎo)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人按計(jì)劃執(zhí)行并取得預(yù)期效果[4]。

開展限制類技術(shù)的科室應(yīng)遵循“開展一例，上報(bào)一例”的原則，于每季度第一周及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地逐例在“上海市醫(yī)療技術(shù)在線監(jiān)控平臺(tái)自查上報(bào)系統(tǒng)”中報(bào)送開展數(shù)據(jù)信息，并同步報(bào)送醫(yī)務(wù)處。開展非限制類技術(shù)的科室應(yīng)參考限制類技術(shù)報(bào)送模式，于每季度第一周將技術(shù)開展情況報(bào)送醫(yī)務(wù)處。

1.2 常態(tài)考評(píng)自新技術(shù)開展之日起一年，醫(yī)務(wù)處統(tǒng)計(jì)發(fā)生問題類型、次數(shù)及嚴(yán)重程度進(jìn)行積分制考評(píng)(表1)，根據(jù)考評(píng)累計(jì)情況執(zhí)行項(xiàng)目負(fù)責(zé)人三年內(nèi)或一年內(nèi)不得再次申請(qǐng)的處罰措施。

1.3 其他管理措施新技術(shù)在臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)無法保證臨床應(yīng)用安全或者上級(jí)衛(wèi)生行政部門新頒布規(guī)定等原因的，醫(yī)務(wù)處將立即暫停臨床應(yīng)用或報(bào)請(qǐng)上級(jí)衛(wèi)生行政部門審核。

1.3.1 暫停應(yīng)用的情形 該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)被上級(jí)衛(wèi)生行政部門廢除或者禁止使用的；從事該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用的；發(fā)生與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果的等。

1.3.2 報(bào)請(qǐng)上級(jí)審核的情形 與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)有關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員或者設(shè)備、輔助條件發(fā)生變化，可能對(duì)技術(shù)應(yīng)用帶來不確定后果的；準(zhǔn)予該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)診療科目登記后1年內(nèi)未在臨床應(yīng)用的等。

1.3.3 追究科室責(zé)任的情形 應(yīng)用禁止類技術(shù)、未經(jīng)評(píng)估擅自應(yīng)用的、未按要求停止應(yīng)用的、出現(xiàn)重大醫(yī)療糾紛的等。

2 新技術(shù)扶植

在新技術(shù)實(shí)施和推廣的不同階段，管理部門可通過搭建技術(shù)平臺(tái)、完善政策支持、強(qiáng)化經(jīng)費(fèi)保障等方式保障項(xiàng)目的順利實(shí)施,并建立科學(xué)的評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)，以嚴(yán)格準(zhǔn)入、過程監(jiān)督和追蹤管理等方式予以規(guī)范扶植。

表1 考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院自2018年起設(shè)立臨床新技術(shù)培育基金400萬元，按照“成熟一項(xiàng)，支持一項(xiàng)”的原則，用于支持新開展的醫(yī)療技術(shù)。扶植分為兩個(gè)階段進(jìn)行，第一階段評(píng)估合格后，投入擬培育項(xiàng)目總金額的一半，培育一年后按照評(píng)估結(jié)果投入第二階段的培育額。

2.1 第一階段評(píng)估(立項(xiàng)評(píng)估)針對(duì)在臨床應(yīng)用滿一年的新技術(shù)運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)估，以確定新技術(shù)開展價(jià)值與潛力。第一階段考核項(xiàng)目類型分為手術(shù)操作類與檢驗(yàn)檢查類，考核內(nèi)容包括工作量情況、臨床應(yīng)用效果、臨床評(píng)價(jià)及綜合效益等。

2.1.1 客觀考核 由醫(yī)務(wù)處匯總新技術(shù)在開展期間運(yùn)行情況數(shù)據(jù)，并根據(jù)考核內(nèi)容，按照百分制形成考核評(píng)分(表2)，并得出推薦評(píng)分等級(jí)A-D類，D類不予以扶植。

表2 第一階段扶植參考項(xiàng)目

2.1.2 專家評(píng)審 由醫(yī)務(wù)處組織技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)進(jìn)行評(píng)審，參會(huì)委員根據(jù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人情況并結(jié)合考核與應(yīng)用情況，在推薦評(píng)分等級(jí)基礎(chǔ)上，以上下浮動(dòng)一檔的范圍調(diào)整項(xiàng)目評(píng)分等級(jí)，經(jīng)過超半數(shù)參會(huì)委員提議則對(duì)評(píng)分等級(jí)進(jìn)行調(diào)整，否則維持推薦評(píng)分等級(jí)，最終形成第一階段評(píng)估結(jié)果。

2.1.3 結(jié)果應(yīng)用 根據(jù)第一階段考核結(jié)果，按照項(xiàng)目類型與評(píng)分等級(jí)對(duì)新技術(shù)進(jìn)行投入(表3)。

表3 第一階段投入標(biāo)準(zhǔn)(元)

2.2 第二階段評(píng)估(可持續(xù)性評(píng)估)通過第一階段評(píng)估的新技術(shù)接受扶植后，繼續(xù)運(yùn)行一年接受第二階段評(píng)估，以確定新技術(shù)投入效果與可持續(xù)性。

2.2.1 客觀考核 由醫(yī)務(wù)處根據(jù)項(xiàng)目類型分類進(jìn)行考核，形成考核評(píng)分(表4)，并得出推薦評(píng)分等級(jí)A-D類。

表4 第二階段扶植參考項(xiàng)目

2.2.2 專家評(píng)審 同第一階段評(píng)估原則，最終形成第二階段評(píng)估結(jié)果。

2.2.3 結(jié)果應(yīng)用 根據(jù)第二階段考核結(jié)果，按照項(xiàng)目類型與評(píng)分等級(jí)對(duì)新技術(shù)進(jìn)行投入，同表3。

第二階段扶植周期為一年，醫(yī)務(wù)處將根據(jù)第二階段技術(shù)開展實(shí)際情況，酌情考慮納入日常績(jī)效考評(píng)。

3 扶植應(yīng)用情況

醫(yī)院自2019年實(shí)行培育，對(duì)2018年新準(zhǔn)入的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行考核培育，2018年準(zhǔn)入后在院內(nèi)實(shí)際開展的新技術(shù)共5項(xiàng)，均為手術(shù)操作類。經(jīng)2020年第一階段考核，5項(xiàng)技術(shù)達(dá)到第一輪扶植標(biāo)準(zhǔn)見表5，各獲得15萬元資助標(biāo)準(zhǔn)，其中神經(jīng)外科占4項(xiàng)，且神經(jīng)外科CMI值由2018年2.10上升到2019年的2.12。

表5 2020年第一階段扶植投入清單

4 思考與建議

經(jīng)過實(shí)際運(yùn)行后，考慮到新技術(shù)開展過程中，大部分新技術(shù)為手術(shù)操作類，例如人工智能輔助治療技術(shù)不僅手術(shù)費(fèi)用比傳統(tǒng)療法增高，還會(huì)引起更多的檢查治療支撐和更好的耗材應(yīng)用等其他類別費(fèi)用增高[5]。第一階段扶植參考指標(biāo)例如均次費(fèi)用分?jǐn)?shù)權(quán)重可適當(dāng)降低，因此考核指標(biāo)及權(quán)重有待優(yōu)化。

通過不斷探索對(duì)醫(yī)療新技術(shù)的管理和激勵(lì)，加大在資金、硬件設(shè)施、人員培訓(xùn)和科研協(xié)作方面的支持，引導(dǎo)科室積極開展重大新技術(shù)，醫(yī)院病種難度系數(shù)逐年升高，不僅提升醫(yī)院綜合實(shí)力，也更安全、高效地服務(wù)患者，從而提升患者滿意度[6]。為鼓勵(lì)技術(shù)創(chuàng)新和醫(yī)學(xué)進(jìn)步，在技術(shù)評(píng)估基礎(chǔ)上完善DRG支付標(biāo)準(zhǔn)也將成為一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，新技術(shù)應(yīng)用評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化一直在路上。