顧海莉，韓文軍，梁瑋瑋，楊旭敏，彭 琳

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉學(xué)部外科監(jiān)護室，上海 200433)

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展、社會對生命質(zhì)量的重視，外科監(jiān)護室(Surgical intensive care unit，SICU)在提高患者生存率的同時，更重視改善患者預(yù)后生活質(zhì)量。SICU術(shù)后患者早期下床活動日益被重視[1-2]，但臨床推進實施困難。目前報道大多偏向以病種為基礎(chǔ)的量性研究[3-7]，醫(yī)護人員對早期下床活動的知識與態(tài)度，直接影響著早期下床行為的落實。因此本研究擬采用質(zhì)性研究方法訪談外科醫(yī)生、SICU醫(yī)生與護士參與SICU術(shù)后患者早期下床活動的體驗，深入臨床實踐情景探討現(xiàn)狀，為推進SICU術(shù)后患者早期下床活動落實率提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象采用目的抽樣法，于2019年11月—2020年1月選取上海市某三甲醫(yī)院SICU醫(yī)生、護士及外科醫(yī)生作為訪談對象。納入標準：①取得醫(yī)師或護士職業(yè)資格并完成規(guī)范化培訓(xùn)；②從事SICU或普通外科臨床工作1年及以上；③良好的語言交流、溝通能力；④自愿參加本研究并接受訪談?wù)?。樣本量以訪談資料飽和為標準。共計22名醫(yī)護人員接受訪談，男8名、女14名，年齡24～41(32.23±4.18)歲，臨床工作年限3～16(8.55±3.86)年，其中SICU護士11名，編號為N1～N11；SICU醫(yī)生6名，編號為I1～I 6；外科醫(yī)生5名，編號為S1～S5。一般資料見表1。

表1 訪談對象的一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 采用半結(jié)構(gòu)式、深度訪談法收集資料。研究者結(jié)合研究目的，在文獻回顧基礎(chǔ)上與相關(guān)的護理、醫(yī)療專家及研究小組成員商討擬定訪談提綱。包括：①您認為術(shù)后早期下床活動有必要落實嗎？目前執(zhí)行得如何？②您有沒有參與過下床活動管理？③您認為下床活動應(yīng)該在術(shù)后的第幾天？④下床前需要做評估嗎？內(nèi)容有哪些？⑤您認為目前哪些因素阻礙早期下床活動？⑥意見與建議有哪些？訪談對象確定后，約定訪談時間和地點，選擇在安靜的辦公室。訪談前向受訪對象充分說明此次訪談的目的和內(nèi)容，并告知訪談過程中全程錄音，取得受訪對象同意后開始訪談，時間為30～40min。訪談提綱的順序可根據(jù)訪談情況調(diào)整，在訪談的過程中有目的性地圍繞提綱引導(dǎo)，避免誘導(dǎo)性暗示，研究者對不明白的地方可適當加問，遇到新的觀點出現(xiàn)時，深入挖掘以充實主題內(nèi)容，同時記錄下訪談對象肢體語言或面部表情等。

1.2.2 資料分析與質(zhì)量控制 為保證資料分析的嚴謹性，訪談前2名研究者共同接受質(zhì)性訪談培訓(xùn)。為確保訪談資料完整、真實、準確性，24h 內(nèi)逐字逐句將訪談內(nèi)容進行轉(zhuǎn)錄。一名研究者進行轉(zhuǎn)錄后再由另一名研究者復(fù)核，并將結(jié)果返回受訪者處核對，以確保研究的真實性。采用Colaizzi 現(xiàn)象學(xué)七步法對資料進行深入分析，對有異議的結(jié)果進行反復(fù)討論，最后提煉切合共性內(nèi)容形成最終主題。

2 結(jié) 果

2.1 主題1：肯定與矛盾

2.1.1 早期下床活動得到醫(yī)護人員肯定 本研究中22名醫(yī)護人員均肯定早期下床活動的益處。I3：“就我個人而言非常贊同，而且我感覺也有必要?！?S5：“早期下床活動肯定有很多好處，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進快速康復(fù)等?！?N5：“早期下床活動的益處我們都知道，在不忙的情況下，我們很愿意讓患者下床活動?！?/p>

2.1.2 醫(yī)護人員角色定位與對下床活動認知、行為存在差異 4名(66.7%)SICU醫(yī)生認為SICU的主要任務(wù)是監(jiān)護，以安全為主，雖然肯定早期下床活動對患者有益但并不支持，有醫(yī)生甚至擔心過早下床活動會增加外科術(shù)后風險事件發(fā)生，患者能下床活動就應(yīng)轉(zhuǎn)回外科病房以免浪費資源。5名(83.3%)SICU醫(yī)生認為患者腹部手術(shù)后第3天可以嘗試下床活動，有1名(16.7%)醫(yī)生甚至認為術(shù)后4～5天才能下床。I6：“如果術(shù)后活動時發(fā)生出血，外科醫(yī)生則會認為是活動導(dǎo)致的出血……這是擔心的一個最大問題?！盜2：“當患者已經(jīng)達到下床活動的條件時，就應(yīng)該安排其轉(zhuǎn)出ICU……”

SICU護士作為落實患者早期下床活動的主要實施者，SICU士擔心活動后風險、害怕承擔責任，8名(72.7%)護士擔心下床活動時發(fā)生護理風險或病情變化。由于該院SICU患者治療主要由SICU醫(yī)生負責決策，外科醫(yī)生僅有建議權(quán)，而SICU醫(yī)生對于患者早期下床活動的態(tài)度也影響到護士對下床活動的執(zhí)行率。N6：“如果?？漆t(yī)生沒有明確指示，我是不敢讓患者下床，因為患者有可能在下床活動時出現(xiàn)出血或一些突發(fā)狀況，我可能會承擔責任……”N2：“患者一般情況很好才會讓其下來活動，這些都是護士來幫助做?！?/p>

5名(100%)外科醫(yī)生均希望患者術(shù)后早期下床活動，認為活動不會增加出血等風險。4名(80%)外科醫(yī)生認為腹部手術(shù)患者術(shù)后第2天開始下床活動，1名(20%)外科醫(yī)生認為術(shù)后第1天就應(yīng)開始。而SICU患者早期下床活動執(zhí)行率遠低于外科醫(yī)生的期望值，但外科醫(yī)生對SICU醫(yī)生以患者安全監(jiān)護為首要關(guān)注點，而忽略早期下床活動表示理解。S5：“我覺得一般手術(shù)后兩天患者基本上都要下床活動了?！?S1：“患者在ICU，能病情平穩(wěn)我就已經(jīng)很知足，病情允許應(yīng)盡早轉(zhuǎn)回普通病房?！?/p>

2.2 主題2：阻礙與限制

2.2.1 患者因素 17名(77.3%)醫(yī)護人員認為影響下床活動最主要因素是生命體征不平穩(wěn)。S5：“生命體征不穩(wěn)定肯定不能下床活動?！?5名(68.2%)醫(yī)護人員認為疼痛最易影響患者術(shù)后早期下床活動。N5：“一方面就是疼痛，患者如果感到比較疼痛的話，是不愿意下床活動的?！?1名(50%)醫(yī)護人員認為術(shù)后留置管道會限制早期下床活動。N5：“患者身上留置的管道，有些是需要持續(xù)沖洗或者是持續(xù)用墻壁負壓進行吸引的……是不建議下床活動的?！?/p>

2.2.2 護士因素 5名(45.5%)SICU護士認為在人力配置不足情況下，護士仍以執(zhí)行醫(yī)囑為主，而早期下床活動會增加護士工作量，且又未納入護士日常工作職責與考核內(nèi)容中，因此一定程度上制約下床活動執(zhí)行率。N3：“因為患者下床還是需要比較長的時間去準備，其實工作量挺大的，也沒有硬性規(guī)定一定要做?！盢8：“一個護士管四個患者……有的時候忙不過來，如果人多一點的話執(zhí)行能力可能會好一點。”

2.2.3 條件因素 4名(18.2%)醫(yī)護人員認為，由于SICU患者使用的儀器設(shè)備等較多，加之醫(yī)療區(qū)域局限，限制患者下床活動范圍。I5：“監(jiān)護室內(nèi)有的房間比較小，場地不夠，可能患者一些下床活動會受限制，而且下床活動的輔助設(shè)備也缺乏?！?/p>

2.3 主題3：需求與期望

2.3.1 培訓(xùn)理論知識 更新實踐理念 SICU護士的臨床培訓(xùn)大多以生命體征監(jiān)護、?？撇∏橛^察等為主，缺乏ERAS相關(guān)理論。5名(83.3%)外科醫(yī)生認為，部分患者及家屬理念更加陳舊或滯后，習(xí)慣認為“生命在于靜止”，生病時需靜養(yǎng)，因此醫(yī)生、護士在術(shù)前加強早期下床活動益處的宣教，并且4名(66.7%)外科醫(yī)生強調(diào)醫(yī)護理念需一致以提高患者及家屬的信任感。N11:“大家對ERAS知識還是比較欠缺，給患者宣教下床活動的知識不夠?！?S1：“早期下床活動需要患者配合，護士的宣教很重要，這需要護士知識懂得多一點，希望護士跟我們一起培訓(xùn)。”

2.3.2 研制評估工具 形成協(xié)作團隊 目前SICU護士實施早期下床活動主要依靠臨床經(jīng)驗判斷，缺乏針對SICU手術(shù)后患者特點的評估工具，建議制定可量化、分級的評估工具，以指導(dǎo)臨床護士實施。且醫(yī)護人員觀點一致，建議形成多學(xué)科團隊協(xié)作。N1：“制定評估表，我們自己可以根據(jù)患者的情況來進行分級，評估結(jié)束后，符合標準的可以下床的就讓其下床啊。”N6：“患者術(shù)后時間比較長，沒有什么并發(fā)癥，生命體征又很平穩(wěn)……主要還是看自己的經(jīng)驗?！盨5：“醫(yī)院要形成這種團隊，我也是愿意參加的，另外護士是主要參與實施的，護理人力要多一點，最好能有個人在團隊中組織一下?！?/p>

3 討 論

3.1 全員培訓(xùn)早期下床活動理念 實現(xiàn)醫(yī)、護、患參與共治目標本研究發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)護人員視角下充分肯定早期下床活動的益處，但臨床實踐觀念不盡相同，以致SICU內(nèi)早期下床活動的執(zhí)行困難重重，因此早期下床活動認知理念要醫(yī)護共同培訓(xùn)。有研究者調(diào)查發(fā)現(xiàn)[8]，ICU 護士關(guān)于早期活動的相關(guān)知識儲備不足，但護士學(xué)歷、工作年限越高對早期活動的信念與態(tài)度越積極，因此護理管理者需著重加強低學(xué)歷、年資護士的相關(guān)培訓(xùn)。

3.2 制定管理文本 推進早期下床活動實踐方案本研究發(fā)現(xiàn)阻礙患者早期下床活動的患者因素中，從醫(yī)生視角認為最主要的是患者生命體征，而護士更關(guān)注術(shù)后疼痛，因此不同醫(yī)護視角首優(yōu)評估的內(nèi)容不一致。且國內(nèi)外下床活動前的評估形式多以表格或流程圖呈現(xiàn)，缺乏標準化、可量化的評估工具。因此亟待形成一套關(guān)于患者術(shù)后早期下床活動的管理文本。在制定活動前評估表的基礎(chǔ)上，細化實施流程，便于規(guī)范患者下床活動，降低過往經(jīng)驗性行為造成風險事件的發(fā)生；設(shè)計活動鍛煉處方，可以客觀記錄患者早期下床活動的時間、次數(shù)、持續(xù)時間、活動距離等；形成防范預(yù)案，提高護理人員的風險防范意識和應(yīng)急綜合能力，以確保早期下床活動安全實施。

3.3 克服障礙因素 構(gòu)建SICU患者早期下床活動協(xié)作團隊克服推進早期下床活動的障礙因素，如添置輔助設(shè)備、角色分工協(xié)作等。由于ICU床位數(shù)與護士的固定編制數(shù)比為1∶2.5～1∶3[9]，而國內(nèi)大部分醫(yī)院ICU護士嚴重缺編[10]，SICU護士工作量大等因素導(dǎo)致臨床護士疲于執(zhí)行醫(yī)囑，較少參與患者術(shù)后康復(fù)鍛煉，亟待構(gòu)建一支分工明確的早期下床活動執(zhí)行團隊[11]。推薦SICU護理管理者作為不同醫(yī)護人員間溝通橋梁，活動推進與協(xié)調(diào)者。

4 小 結(jié)

本研究采用質(zhì)性研究的方法，基于醫(yī)護人員視角深入了解SICU術(shù)后患者早期下床活動實踐現(xiàn)狀，提示醫(yī)護人員雖充分肯定早期下床活動益處，但不同醫(yī)護人員對下床活動實踐觀念不同，亟待統(tǒng)一觀念。因此建議臨床管理者，需要基于全員培訓(xùn)、構(gòu)建協(xié)作團隊、形成管理流程、推進臨床實施，以提高早期下床活動的落實率，促進患者及早康復(fù)。