尹倩然 郝敬波 盧海龍 呂麗麗 楊榮禮 潘德鋒

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 1老年科，江蘇 徐州 221002；2心內(nèi)科)

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或血栓形成引發(fā)冠脈阻塞，造成局部心肌細(xì)胞壞死的危重病癥，臨床上多采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)〔1,2〕。脂蛋白相關(guān)磷脂酶(Lp-PL)A2對(duì)于冠心病的發(fā)生有預(yù)測(cè)意義，但對(duì)于預(yù)后尚存在爭(zhēng)議〔3〕。血漿中氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)的水平可以反映心肌缺血及受損〔4〕?；诖耍狙芯繉?duì)Lp-PLA2及NT-proBNP水平對(duì)STEMI患者PCI后30 d和1年內(nèi)主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率的相關(guān)性進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2017年1～12月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科診治的STEMI并行PCI 治療患者248例，其中男152例，女96例，年齡39～83歲，平均年齡(61.47±11.36)歲?；颊呔螦MI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸痛的持續(xù)時(shí)間在30 min以上，舌下含服硝酸甘油不能緩解；(2)心肌酶學(xué)標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白(cTN)I呈陽(yáng)性，肌酸激酶同工酶(CK-MB)的水平提高2倍以上；心電圖至少有2個(gè)相鄰的肢體導(dǎo)聯(lián)或胸前導(dǎo)聯(lián)顯示ST段抬高≥0.1 mV；(3)接受PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤的患者；(2)原發(fā)性腎臟疾??；(3)嚴(yán)重腎衰竭的患者；(4)血液系統(tǒng)疾病患者；(5)臨床基線數(shù)據(jù)不完整的患者；(6)近3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)的患者?；颊呒凹覍倬鶎?duì)本研究?jī)?nèi)容知情且簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2分組及治療 根據(jù)年齡將受試的患者分為老年組(146例)，年齡≥65歲；非老年組(102例)，年齡<65歲。老年組根據(jù)Lp-PLA2及NT-proBNP水平分為低危組(65例)、中危組(46例)和高危組(35例)〔低危組： Lp-PLA2<175 ng/ml和(或)NT-proBNP<852 pg/ml；中危組：175 ng/ml≤Lp-PLA2<475 ng/ml和(或)852 pg/ml≤NT-proBNP<2 012 pg/ml；高危：Lp-PLA2≥475 ng/ml和(或)NT-proBNP≥2 012 pg/ml。475 ng/ml及2 012 pg/ml分別為測(cè)得數(shù)值的中位數(shù)〕?；颊呔邮躊CI，患者于術(shù)前服用氯吡格雷 300 mg及阿司匹林300 mg，術(shù)后根據(jù)病情的需求服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、他汀類(lèi)藥物等其他治療心肌梗死疾病的藥物。

1.3檢測(cè)指標(biāo)及隨訪 晨起抽取患者的空腹靜脈血5 ml，放置于兩個(gè)離心管中，一支加抗凝劑，另一支不加，3 500 r/min離心15 min，分別可獲得血漿和血清。血漿NT-proBNP(羅氏公司)采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)。 Lp-PLA2檢測(cè)采用ELISA進(jìn)行，試劑盒購(gòu)自芬蘭Diagnostica公司，所有操作按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，吸光度檢測(cè)采用anthos2010酶標(biāo)儀(荷蘭)測(cè)定。分別在PCI后30 d和1年內(nèi)對(duì)每位患者進(jìn)行電話隨訪，記錄患者的MACE，主要包括：全因死亡、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重心律失常及再次血運(yùn)重建。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行獨(dú)立t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床基線數(shù)據(jù)比較 老年組年齡、Lp-LPA2及NT-proBNP較非老年組顯著增高，估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)、體重指數(shù)(BMI)和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)則顯著降低(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床基線數(shù)據(jù)比較

2.2Lp-PLA2、NT-proBNP與年齡相關(guān)性 Lp-PLA2及NT-proBNP與年齡呈顯著正相關(guān)(r=0.316、0.213，均P<0.05)。NT-proBNP與Lp-PLA2呈負(fù)相關(guān)(r=-0.156)。

2.3兩組在PCI后30 d和1年內(nèi)MACE發(fā)生率比較 1年內(nèi)患者失訪5例，其中老年組4例，非老年組1例。兩組在PCI后30 d和1年內(nèi)MACE的發(fā)生率有顯著性差異(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.4STEMI患者PCI后30 d和1年內(nèi)MACE發(fā)生率的多因素分析 Lp-PLA2及NT-proBNP與患者PCI后30 d和1年內(nèi)MACE發(fā)生率具有顯著相關(guān)性(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組PCI后30 d和1年內(nèi)MACE發(fā)生率的情況比較〔n(%)〕

表3 STEMI患者PCI術(shù)后30 d和1年內(nèi)MACE發(fā)生率的多因素分析

2.5老年組亞組30 d和1年內(nèi)MACE發(fā)生率分析 低危、中危、高危組30 d MACE分別發(fā)生4例、10例、18例；1年MACE分別發(fā)生5例、13例、25例。發(fā)現(xiàn)隨著Lp-PLA2及NT-proBNP水平的增高，MACE發(fā)生率也逐漸增加，高危組MACE發(fā)生率高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

心肌梗死是一種嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命財(cái)產(chǎn)安全的心血管疾病，治療方面與溶栓治療相比，PCI可以獲得很高的有效灌注率和較低的死亡率，是目前心肌?；颊呤走x的治療策略〔5〕。

Lp-PLA2因其主要為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中的炎性細(xì)胞分泌，其水平高低影響粥樣斑塊的形成和穩(wěn)定性，可以作為冠心病的一種獨(dú)立炎性因子，Lp-PLA2對(duì)于冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)有很強(qiáng)的正相關(guān)性〔6〕。Lp-PLA2：預(yù)測(cè)冠心病患者術(shù)后預(yù)后的相關(guān)機(jī)制考慮與下列因素有關(guān)：①Lp-PLA2可以促使的LDL氧化產(chǎn)生游離氧化脂肪酸和溶血卵磷脂，游離脂肪酸及溶血卵磷脂具有促進(jìn)炎癥及加速動(dòng)脈粥樣硬化的作用，使斑塊活動(dòng)性增加；②Lp-PLA2可促使部分細(xì)胞因子引發(fā)斑塊表達(dá)基質(zhì)金屬蛋白酶，而金屬蛋白酶能分解斑塊的膠原基質(zhì)和纖維帽，誘發(fā)急性血栓事件和斑塊破潰的出現(xiàn)；③Lp-PLA2水平越高，提示冠脈病變?cè)絿?yán)重、心肌缺血范圍越大，進(jìn)而越容易出現(xiàn)心力衰竭及惡性心律失常等不良事件的出現(xiàn)〔7，8〕。

人體的腦鈉肽(BNP)是由心室細(xì)胞分泌，當(dāng)心臟的前后負(fù)荷增加或者心肌細(xì)胞收到牽張時(shí)，體內(nèi)的儲(chǔ)存的前腦鈉肽(pro-BNP)被激活釋放，其可快速分解為無(wú)生物特性的NT-proBNP，NT-proBNP在機(jī)體的半衰期較長(zhǎng)，為60～120 min，可追蹤的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24 h，相比較而言，BNP的半衰期僅為20 min，可檢測(cè)的時(shí)間僅有1 h〔9〕。NT-proBNP可作為心肌梗死患者預(yù)后的機(jī)制可能是由于患者缺血嚴(yán)重，心肌細(xì)胞的梗死面積較大，左室張力增高、心室充盈壓變大，促進(jìn)NT-proBNP的分泌，MACE的發(fā)生率則越高〔10〕。NT-proBNP主要反映一部分的急性心肌梗死后病理、生理過(guò)程，單用NT-proBNP評(píng)估老年STEMI患者PCI后的預(yù)后不夠準(zhǔn)確?？梢酝ㄟ^(guò)不同類(lèi)型的標(biāo)志物進(jìn)行組合可更好地評(píng)估老年STEMI患者PCI后的預(yù)后。

本研究結(jié)果表明Lp-PLA2聯(lián)合NT-proBNP是老年STEMI患者PCI術(shù)后30 d和1年內(nèi)MACE發(fā)生率的敏感預(yù)測(cè)指標(biāo)。