汪鳳蘭 董偉芹 楊琨 朱金揚(yáng) 劉曉雯 張小麗 邢鳳梅 段志光

(1華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，河北 唐山 063000；2山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院)

急性心肌梗死(AMI)是指由于持久嚴(yán)重的心肌缺血所致的心肌壞死，具有起病快、病情嚴(yán)重等特點(diǎn)〔1〕。糖尿病(DM)作為冠心病的獨(dú)立預(yù)后因子已被臨床證實(shí)，AMI合并DM具有發(fā)病率高、致殘率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及威脅生命安全〔2〕。衰弱是指能夠增加不良健康后果的危險(xiǎn)的身體狀態(tài)〔3〕。由于疾病的進(jìn)展和年齡的增加，AMI合并DM患者多個(gè)器官及系統(tǒng)功能逐漸受損，更容易出現(xiàn)衰弱狀況。本研究調(diào)查AMI合并DM患者衰弱的發(fā)生情況并分析影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2018年2～5月于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科、老年科住院的AMI合并DM的患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥50歲；②符合歐洲心臟學(xué)會(huì)(ESC)和美國(guó)心臟病學(xué)院 2001 年聯(lián)合修訂推薦的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合2003年美國(guó)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④意識(shí)清楚，自愿參與本次調(diào)查，能夠正常溝通交流者。

1.2調(diào)查工具 ①自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表：包括年齡、性別、體重、身高、教育程度、婚姻、家庭人均月收入、飲食習(xí)慣等。②衰弱評(píng)估：采用加拿大健康與老化研究(CSHA)7分制臨床衰弱量表(CFS)〔4〕，該量表是基于患者的疾病狀態(tài)、日常生活能力(ADL)及運(yùn)用工具的ADL(IADL)的判斷，將患者的衰弱狀況由輕到重分為7個(gè)級(jí)別，依次為非常健康(1分)、健康(2分)、健康但伴有需要治療的疾病(3分)、亞健康(4分)、輕度衰弱(5分)、中度衰弱(6分)、重度衰弱(7分)。采用Kate法評(píng)定ADL，Lawton法評(píng)定IADL。③睡眠狀況評(píng)估：采用阿森斯失眠量表(AIS)〔5〕，AIS是基于國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD)-10失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)的自評(píng)量表。該量表由8個(gè)條目組成，每個(gè)條目0～3分，總分小于4分屬無(wú)睡眠障礙，4～6分屬可疑失眠，6分以上屬失眠。④焦慮、抑郁評(píng)估：采用醫(yī)院焦慮抑郁量表評(píng)定〔6〕，該量表由14個(gè)條目組成，其中7個(gè)條目評(píng)定抑郁，7個(gè)條目評(píng)定焦慮；焦慮與抑郁兩個(gè)分量表采用8分作為臨界值，小于8分為無(wú)癥狀，8分及以上為焦慮或抑郁陽(yáng)性，該量表有較好的信度與效度。⑤軀體疼痛：采用簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表(SF)-36〔7〕中軀體疼痛維度內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，得分越高表示疼痛程度越輕。

1.3調(diào)查方法 對(duì)所有調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，采用一對(duì)一調(diào)查的方式收集資料，資料收集的時(shí)間是患者病情穩(wěn)定后，愿意配合調(diào)查時(shí)進(jìn)行。問(wèn)卷由研究對(duì)象當(dāng)場(chǎng)自行填寫(xiě)，如因疾病或文盲不方便填寫(xiě)者，由調(diào)查者逐條詢(xún)問(wèn)并記錄，當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放問(wèn)卷360份，回收有效問(wèn)卷346份，有效回收率96%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行方差分析、χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1AMI合并DM患者衰弱發(fā)生情況 非衰弱者162例(46.8%)，輕度衰弱者102例(29.5%)，中度衰弱者46例(13.3%)，重度衰弱者36例(10.4%)。

2.2影響AMI合并DM患者衰弱的單因素分析 年齡、性別、家庭人均月收入、婚姻、抽煙飲酒情況、睡眠障礙、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、抑郁、焦慮、軀體疼痛是 AMI 合并 DM 患者衰弱的影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 AMI合并DM患者衰弱的影響因素〔n(%)〕

2.3影響AMI合并DM患者衰弱的多因素分析 將衰弱分為非衰弱組和衰弱組作為應(yīng)變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(年齡、性別、家庭收入、婚姻、抽煙飲酒情況、睡眠障礙、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、抑郁、焦慮、軀體疼痛)作為自變量納入回歸方程進(jìn)行Logistic 回歸分析，最終有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為抑郁、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、年齡、抽煙飲酒，得到的回歸模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=81.122，P=0.000)；擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示模型擬合效果良好(χ2=3.643，P=0.888)，見(jiàn)表2。

續(xù)表2 AMI合并DM患者衰弱影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

衰弱是一種多維度的老年綜合征，涉及多系統(tǒng)生理和認(rèn)知儲(chǔ)備功能下降，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良預(yù)后如再入院率及死亡率增加，嚴(yán)重影響著老年人的健康狀況及功能完整性〔4〕。奚興等〔8〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老人衰弱的發(fā)生率為11.1%，本研究發(fā)現(xiàn)，住院的中老年AMI合并DM患者衰弱的發(fā)生率為53.2%，其中重度衰弱的發(fā)生率為10.4%，高于Afilalo等〔9〕的研究結(jié)果，罹患心血管疾病的老年人衰弱綜合征發(fā)生率為 25%～50%，可能與本次研究對(duì)象為AMI合并DM，病情較復(fù)雜有關(guān)。

衰弱作為一種與年齡相關(guān)的老年綜合征，高齡老人衰弱的發(fā)生率自然較高，這與相關(guān)研究結(jié)果一致〔8，9〕。本研究中，大于75歲的AMI合并DM老年患者衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約為60歲以下低齡患者的4倍，且高齡患者多表現(xiàn)為重度衰弱。提示今后老年服務(wù)工作的方向應(yīng)將關(guān)口前移，也即重視疾病的早期預(yù)防，減少高齡和疾病共存的狀況，延緩老年人衰弱進(jìn)程，真正實(shí)現(xiàn)健康老齡化。

關(guān)于老年人衰弱與抑郁的作用方式和因果關(guān)系，目前尚無(wú)定論。有研究顯示消極的情緒狀態(tài)如抑郁、社會(huì)孤獨(dú)等增加衰弱的風(fēng)險(xiǎn)和社會(huì)失能〔10〕；有研究表示衰弱增加了老年人抑郁癥狀的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔8〕；也有研究從細(xì)胞分子的水平揭示老年人衰弱與抑郁可能存在相關(guān)的病理基礎(chǔ)，如都存在炎性細(xì)胞因子水平升高〔11〕。本研究發(fā)現(xiàn)抑郁的AMI合并DM老年患者衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是沒(méi)有抑郁者的2.3倍。老年抑郁癥是衰弱的高危因素，但由于受生物醫(yī)學(xué)模式的影響，對(duì)于老化常常較多關(guān)注的是老年人軀體功能衰退和疾病診斷而忽略其心理狀態(tài)，導(dǎo)致老年人抑郁癥在早期不易被診斷。60%的抑郁癥狀患者是可以逆轉(zhuǎn)的〔12〕，因此，家庭及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該積極關(guān)注老年人心理及情緒變化，做到早識(shí)別、早干預(yù)、早治療老年人抑郁癥，防止和減緩老年人衰弱的發(fā)生。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)有的或潛在的與營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的因素導(dǎo)致的患者疾病或術(shù)后可能出現(xiàn)的對(duì)其臨床結(jié)局和預(yù)后有威脅的風(fēng)險(xiǎn)〔13〕。DM患者因血糖代謝異常及飲食控制的原因，其營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生遠(yuǎn)高于非DM患者〔14〕。而較低的血清白蛋白水平是AMI患者預(yù)后不良的重要預(yù)測(cè)因子之一〔15〕。本研究顯示，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的AMI合并DM患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的近4倍，因此建議針對(duì)AMI合并DM患者，在治療原發(fā)性疾病的同時(shí)，注意及時(shí)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，采取合理的營(yíng)養(yǎng)治療，以維護(hù)其臟器、組織的免疫功能，增強(qiáng)患者的體質(zhì)量，減少衰弱的發(fā)生。

抽煙及過(guò)量飲酒作為公認(rèn)的不健康生活方式，是諸多慢性病發(fā)生發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素〔16〕。本研究發(fā)現(xiàn)，抽煙飲酒的AMI合并DM患者衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)要高于不抽煙不飲酒者(P<0.05)，究其原因，一方面可能與長(zhǎng)期抽煙飲酒對(duì)患者身體功能產(chǎn)生損害有關(guān)，另一方面也可能與患者在住院期間，不能如居家生活那樣繼續(xù)抽煙飲酒，致使患者心理上難以接受。基于此，作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)深入了解患者的心理狀態(tài)，及時(shí)做好心理疏導(dǎo)。雖然都知道抽煙飲酒不利于健康，但有些老年人已經(jīng)將抽煙飲酒作為自己生活習(xí)慣或愛(ài)好的一部分，因?yàn)榧膊』蜃≡翰荒芾^續(xù)這種所謂的“愛(ài)好”，會(huì)讓患者感覺(jué)不到生活的希望，加重患病期的心理負(fù)擔(dān)。也有研究顯示，吸煙行為本身會(huì)增加患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)〔17〕。所以，無(wú)論生理方面還是心理方面，抽煙、飲酒均會(huì)增加AMI合并DM患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。