鄔 甦，聶 磊，陳文龍

(1.江西省人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)，江西 南昌 330000；2.江西省人民醫(yī)院一部A區(qū)，江西 南昌 330000；3江西省人民醫(yī)院急診科，江西 南昌 330000)

隨著我國人口老齡化、高血壓的發(fā)病率逐年增高，高血壓腎病的發(fā)病率也呈現(xiàn)不斷上升之勢。高血壓腎病是高血壓病心血管死亡的主要因素之一。腎功能引起的鈣磷代謝紊亂是動(dòng)脈鈣化的主要原因。心血管鈣化目前尚缺乏有效的治療措施，一旦發(fā)生很難逆轉(zhuǎn)，即使進(jìn)行腎移植術(shù)也不能阻止血管鈣化的進(jìn)展。因此只能著重于早期預(yù)防和控制心血管鈣化的高危因素，盡早發(fā)現(xiàn)鈣磷代謝紊亂能更好地預(yù)防動(dòng)脈鈣化。甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)是鈣磷代謝的主要調(diào)節(jié)激素。在高血壓腎病患者中，它與大動(dòng)脈僵硬度關(guān)系如何，國內(nèi)未見報(bào)道。

1 資料與方法

1.1一般資料：本院接診的符合2010年高血壓診斷與治療指南標(biāo)準(zhǔn)的高血壓患者160例，按該指南及KDOQI指南中根據(jù)腎小球?yàn)V過率(GFR)以及尿微量白蛋白肌酐比(ACR)將160例患者進(jìn)行慢性腎臟病危險(xiǎn)分期，分為低危組(40例)、中危組(40例)、高危組(40例)、極高危組(40例)。納入所有患者無繼發(fā)及原發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)、原發(fā)腎臟病、腎衰竭透析、風(fēng)濕免疫疾病及糖尿病。

1.2研究方法

1.2.1一般資料的收集：記錄入選者的一般資料包括：性別、年齡、血壓。臨床表現(xiàn)、吸煙史、高血壓史，以及同時(shí)記錄血壓、ACR、GFR、鈣磷水平、baPWV的變化?；颊呖崭?2 h，按標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)方法采集血清測肌酐、鈣、磷水平，ACR。肌酐清除公式(MDRD)計(jì)算GFR。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2.2PTH水平檢測：采用羅氏Cobase601型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，采用雙抗體夾心法。此曲線由儀器通過2點(diǎn)定標(biāo)校正，由從試劑條形碼掃描入儀器的原版標(biāo)準(zhǔn)曲線而得。

1.2.3臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度(ankle-brachial pulse wave velocity,baPWV)的檢測：采用日本科林公司生產(chǎn)的VP1000動(dòng)脈硬化自動(dòng)測量儀。受檢者取仰臥位，雙手手心向上置于身體兩側(cè)，保持正常呼吸并全身放松，選用合適的袖帶縛于雙側(cè)上臂及雙下肢踝部，上臂袖帶氣囊標(biāo)志處對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，袖帶下緣距肘窩橫紋2～3 cm，下肢袖帶氣囊標(biāo)志處位于下肢內(nèi)側(cè)，袖帶下緣距內(nèi)踝1～2 cm，將心電感應(yīng)器置于心前區(qū)，啟動(dòng)脈搏傳導(dǎo)速度測定裝置，待屏幕顯示波形穩(wěn)定、實(shí)時(shí)測定變異率<5.0%后，點(diǎn)擊確定鍵采集數(shù)據(jù)，取左、右臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度的均值為最后所測值。

2 結(jié)果

2.1基線特征：高血壓腎病患者160例(年齡40～83歲，其中男103例，女57例)。四組間年齡、收縮壓、舒張壓、鈣磷水平均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 基本資料

2.2各組間PTH、BAPWV、GER、ACR水平比較：差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 四組間PTH、25(OH)、PWV、GER、ACR比較

2.3直線相關(guān)分析：血清PTH與baPWV正相關(guān)(r=0.252，P<0.01)。見圖1。

圖1 baPWV與PTH相關(guān)性分析(n=160)

2.4多元線性逐步回歸分析：以baPWV為因變量，自變量貢獻(xiàn)率依次為年齡、PTH水平，其方程式為：baPWV=168.319+15.141×年齡+6.246×PTH。見表3。

表3 baPWV與相關(guān)指標(biāo)的多元逐步回歸分析(n=160)

3 討論

高血壓是多種心血管疾病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素，而腎臟既是引起高血壓的重要器官，也是高血壓引起損害的重要靶器官。研究表明，高血壓腎病是高血壓患者心血管事件致死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-4]。高血壓與腎功能惡化互為促進(jìn)，與普通人群相比，其致死率明顯增加[5]。

高血壓腎病引起心血管死亡的原因很多。隨著各種腎臟疾病的進(jìn)展，免疫炎性反應(yīng)、鈣磷代謝紊亂，血管鈣化的發(fā)生。而動(dòng)脈鈣化被認(rèn)為作為心腦血管疾病和死亡的重要原因，是預(yù)測是否發(fā)生心血管事件和外周血管疾病的重要指標(biāo)之一。

心血管鈣化包括血管內(nèi)膜鈣化、血管中膜鈣化及心臟瓣膜鈣化三種病理類型。其中血管中膜鈣化常無炎性細(xì)胞浸潤和脂質(zhì)沉積，出現(xiàn)于血管中膜環(huán)形致密的鈣鹽結(jié)晶層積，是引起動(dòng)脈硬化的重要病因，多見于慢性腎病患者。動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度是測量動(dòng)脈硬化的重要指標(biāo)之一。在Chi等的研究血清肌酐值小于132.6 μmol/L 的高血壓患者中，腎功能與動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)呈負(fù)相關(guān)[6]，提示其是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)包含110 例維持性血液透析患者有關(guān)動(dòng)脈鈣化、動(dòng)脈僵硬度與終末期腎臟病的心血管風(fēng)險(xiǎn)的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈血管鈣化評(píng)分每增加1分，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.6倍，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.9倍[7]。由此可見，在高血壓腎病患者中，動(dòng)脈鈣化是引起動(dòng)脈僵硬度升高的主要原因之一,是引起心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的重要因素。本研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度在極高危組最高，依次為高危組、中危組、低危組。四組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明在高血壓腎病患者各個(gè)階段，隨著腎功能的惡化，動(dòng)脈鈣化加重，大動(dòng)脈僵硬度升高，與Chi等的研究結(jié)果相似。

在本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)PTH水平在極高危組最高，依次高危組、中危組、低危組。四組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明隨著腎功能的惡化，PTH水平也升高。腎功能下降，腎臟排泄磷酸鹽的能力下降，為了維持血清鈣、磷內(nèi)穩(wěn)態(tài)，PTH表達(dá)和釋放增加[8]。引起動(dòng)脈鈣化的因素很多，但在高血壓腎病患者中研究顯示，其中可能的機(jī)制，升高的PTH水平以及高鈣磷乘積可刺激血管平滑肌細(xì)胞(VSMC)增殖，加速血管鈣化，導(dǎo)致動(dòng)脈血管的僵硬度升高[9]。PTH是鈣磷代謝的主要調(diào)節(jié)激素，可作用于破骨細(xì)胞，使破骨細(xì)胞向成骨細(xì)胞的轉(zhuǎn)化減少，骨溶解增加，骨鈣動(dòng)員入血，體循環(huán)中的鈣可沉積在動(dòng)脈內(nèi)膜和中層，使血管壁硬化、鈣化,使血管順應(yīng)性下降[10-11]。在慢性腎功能不全患者已證明動(dòng)脈中層鈣化與PTH水平升高關(guān)系尤為明顯[12]。在相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，PTH與大動(dòng)脈僵硬度呈正相關(guān)。提示在高血壓腎病患者中，PTH水平與大動(dòng)脈僵硬度密切相關(guān)。而且在多元回歸分析中顯示，在baPWV多元回歸分析中顯示其與年齡、PTH水平呈獨(dú)立正相關(guān)，提示它可能是評(píng)估大動(dòng)脈僵硬度早期指標(biāo)之一。目前PTH直接作用于血管細(xì)胞的試驗(yàn)?zāi)Ｐ蜕形唇13],但既往研究已證實(shí)，成骨細(xì)胞的誘導(dǎo)以及抑制鈣化的有關(guān)因子缺失都可導(dǎo)致動(dòng)脈鈣化[14]。但在高血壓腎病中，甲狀旁腺水平可成為反映和預(yù)測動(dòng)脈硬化水平的重要指標(biāo)。在PTH升高情況下所維持的正常范圍內(nèi)血鈣及血磷水平，能更早地糾正高血壓腎病患者動(dòng)脈硬化情況〔15〕。

臨床上研究可以通過磷酸鹽結(jié)合物，維生素D、鈣敏感受體結(jié)合劑，骨形態(tài)蛋白等方式PTH維持在較低水平，減輕動(dòng)脈中層鈣化的程度，進(jìn)而延緩高血壓腎病發(fā)展。 綜合、早期、有效地干預(yù)評(píng)估高血壓腎病大動(dòng)脈僵硬度，對(duì)于減少高血壓腎病患者的心血管疾病發(fā)生率和死亡率，改善其生活質(zhì)量有重要意義。

在高血壓腎病中，隨著PTH升高，大動(dòng)脈僵硬度升高。PTH水平與大動(dòng)脈僵硬度相關(guān)。