莫肖玲,倫蘭娣,張 艷,王海英

(廣東省東莞市人民醫(yī)院，廣東 東莞 523000)

大便失禁是因肛門括約肌松弛、腸道菌群失調(diào)，大便控制功能障礙，產(chǎn)生無意識(shí)排便行為。多見于危急重癥昏迷、截癱及疾病晚期患者，肛門排泄物導(dǎo)致患者肛周皮膚糜爛、致病菌生長(zhǎng)致使感染幾率上升，極大增加患者痛苦，影響日常生存質(zhì)量[1]。特別是重癥監(jiān)護(hù)患者需長(zhǎng)期予以廣譜抗生素抗感染，進(jìn)一步加重腸道菌群失調(diào)，大便失禁伴壓瘡、腹瀉幾率很高。有研究表明，住院患者出現(xiàn)大便失禁概率為17.6%，大約有42.5%的大便失禁患者會(huì)出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、水泡等不同程度皮膚損害，即失禁性皮炎(Incontinence-associated dermatitis, IAD)[2]。IAD不僅增加患者住院時(shí)間，且不利于治療預(yù)后。大便失禁已成為住院患者并發(fā)IAD的重要原因，失禁患者并發(fā)IAD概率的高低是評(píng)判臨床護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)、可靠指標(biāo)[3]。本研究2019年5月～2019年12月筆者對(duì)30例大便失禁患者采用造口袋加水膠體透明貼聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓引流管理，幫助修復(fù)肛周皮膚，現(xiàn)將其預(yù)防大便失禁患者IAD效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：將我院神經(jīng)外科二區(qū)重癥監(jiān)護(hù)室2019年5月～2019年12月期間收治的發(fā)生大便失禁患者60例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合大便失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：極度躁動(dòng)不配合；起來行走的患者，精神異常。隨機(jī)分為兩組，觀察組與對(duì)照組，每組30例，對(duì)照組：其中男18例，女12例，年齡24～86歲，平均(67.18±8.26)歲；大便性狀：水樣便25例，稀糊狀便5例；意識(shí)狀態(tài)：昏迷20例，神志不清6例，神志清醒4例。留置造口袋最長(zhǎng)7 d，最短24 h，平均3.2 d。觀察組：其中男19例，女11例，年齡25～83歲，平均(67.25±8.31)歲；大便性狀：水樣便26例，稀糊狀便4例；意識(shí)狀態(tài)：昏迷21例，神志不清6例，神志清醒3例。留置造口袋最長(zhǎng)6 d，最短24 h，平均3.5 d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2護(hù)理方法：①對(duì)照組：采用常規(guī)護(hù)理保護(hù)大便失禁患者的會(huì)陰部皮膚?；颊呷∽髠?cè)臥位，排便后先用溫水擦洗，然后用紗布吸收水分，繼而在皮膚上涂抹造口護(hù)膚粉或護(hù)臀膏，覆蓋并大于受損皮膚，過程中動(dòng)作柔和。若此后肛門再有排便，均按照以上操作。②觀察組：選用造口袋加美皮貼聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓引流，首先剃去大便失禁患者肛周毛發(fā)，用生理鹽水對(duì)會(huì)陰、肛周區(qū)域皮膚進(jìn)行清潔清洗，無菌紗塊擦干；患者取側(cè)臥位，用剪刀正中對(duì)半剪開水膠體透明貼，暴露患者肛門皺褶以及周圍皮膚，然后將透明貼貼于距肛門2 cm兩側(cè)及臀裂部位；注意張貼緊密、平整、無張力，然后對(duì)肛門及其括約肌大小進(jìn)行準(zhǔn)備測(cè)量。根據(jù)測(cè)量結(jié)果將底盤中央口剪至合適大小，將粘于底盤外緣粘膠用剪刀剪一小缺口，相隔1～2 cm呈放射狀，女患者將造口底盤向會(huì)陰處外緣剪去一部分，避免底盤粘貼時(shí)覆蓋陰道口?？v軸方向?qū)⒏卮M(jìn)行對(duì)折處理，用手指撐開患者肛周皮膚皺褶，造口袋中央孔徑與患者的肛門括約肌對(duì)齊，造口袋開口朝向足部，然后粘貼按勻，同法將患者肛周皮膚粘貼好后，再用手掌按壓造口袋2～3 min，使之與肛周部位的皮膚面貼緊密。一次性負(fù)壓引流管與造口袋糞出口處連接，然后采用橡膠帶將出口處扎緊，將一次性負(fù)壓袋與吸引管下端連接，保持負(fù)壓袋負(fù)壓0.02～0.04 Mpa，袋內(nèi)逐漸充滿大便達(dá)1/2時(shí)傾倒，注射溫水沖洗造口袋、負(fù)壓設(shè)施，3次/d?；颊吲疟懔?、次數(shù)顯著下降或者是腹瀉癥狀得到明顯緩解改善時(shí)可撤去造口袋。

1.3觀察指標(biāo)：IAD判斷：參照Borchert構(gòu)建IAD嚴(yán)重程度評(píng)估：肛周皮膚損程度分級(jí)：Ⅰ度：患者肛周處皮膚發(fā)紅、瘙癢；Ⅱ度：患者肛周處皮膚出現(xiàn)破潰；Ⅲ度：患者肛周處皮膚破潰達(dá)肌層。當(dāng)患者肛周皮膚發(fā)生Ⅰ度損傷時(shí)，可在損傷皮膚處涂抹造口粉以及皮膚保護(hù)膜，以降低糞便對(duì)大便失禁患者肛周皮膚的刺激作用；肛周皮膚發(fā)生Ⅱ度損傷時(shí)，在上述方法后，聯(lián)合水膠體透明貼；當(dāng)肛周皮膚發(fā)生Ⅲ度損傷時(shí)，采取滅菌注射用水清洗，干后用水膠體透明貼于局部，每24小時(shí)更換滲液，好轉(zhuǎn)后改為每3～5天一次。如果透明貼出現(xiàn)發(fā)白脫落情況，及時(shí)更換，基本痊愈后加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)。觀察兩組患者每天肛周皮膚護(hù)理總次數(shù)、愈合天數(shù)及損傷情況。

2 結(jié)果

2.1兩組患者肛周皮膚損害程度比較：觀察組患者肛周Ⅱ～Ⅲ級(jí)皮膚損害及總發(fā)生率36.67%明顯低于對(duì)照組10.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.565,P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者肛周皮膚損害程度比較

2.2兩組患者肛周皮膚護(hù)理工作量及破潰愈合情況比較：觀察組平均每天肛周護(hù)理工作量及肛周皮膚愈合時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者肛周皮膚護(hù)理工作量及破潰愈合情況比較

2.3兩組患者肛周舒適度、造口袋使用便利度及肛周疼痛得分比較：觀察組患者舒適度、便利度及肛周疼痛得分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者肛周舒適度、造口袋使用便利度及肛周疼痛得分比較分)

3 討論

大便失禁患者無意識(shí)排便，糞便長(zhǎng)期刺激肛周皮膚，使得局部皮膚出現(xiàn)紅腫、潮濕、瘙癢及破潰等癥狀，加上大多數(shù)危重、昏迷患者自身抵抗力明顯下降，反復(fù)腹瀉，加上皮膚摩擦極易引發(fā)肛周處破潰，導(dǎo)致感染產(chǎn)生IAD[4]。

大便失禁常規(guī)護(hù)理方法需要對(duì)患者皮膚進(jìn)行反復(fù)擦洗，加上大便對(duì)患者肛周局部皮膚的刺激作用，又進(jìn)一步加重肛周皮膚損害，甚至導(dǎo)致肛周皮膚破潰[5-6]。本研究聯(lián)合應(yīng)用造口袋加水膠體透明貼加持續(xù)負(fù)壓引流，加強(qiáng)對(duì)大便失禁患者肛周皮膚保護(hù)。采用康惠爾水膠體透明敷料貼，它既能保護(hù)患者皮膚表面，又能有效維持創(chuàng)面濕度，進(jìn)而加快皮炎愈合，減少排泄物對(duì)患者肛周皮膚刺激，起到肛周皮膚保護(hù)作用。同時(shí)，水膠體透明敷料具有吸收滲出物質(zhì)，加快血管再生和減輕疼痛的作用，從而減輕局部組織的水腫。還可保持局部低氧張力，改善肛周皮膚組織微循環(huán)，加速炎性反應(yīng)愈合，并降低神經(jīng)末梢敏感性，降低患者痛感[7-8]。單純使用造口袋管理大便失禁患者時(shí),護(hù)士需經(jīng)常對(duì)造口袋里氣體和糞水進(jìn)行排放,護(hù)理操作繁瑣、耗時(shí)多，如排放不及時(shí)易導(dǎo)致造口袋脫落、滲漏等。本研究觀察組在造口袋基礎(chǔ)上糞水持續(xù)低負(fù)壓引流，有利于造口袋糞水、氣體的及時(shí)有效排出,避免了大便過多或產(chǎn)氣并發(fā)滲漏或者是破裂風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述,造口袋加水膠體透明貼加低負(fù)壓引流促進(jìn)了大便失禁患者的舒適度，有利于肛周皮膚愈合，大大縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者肛周皮膚損害程度及總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所以針對(duì)危重癥患者大便失禁或者是腹瀉時(shí)，應(yīng)盡早采取造口袋加水膠體透明貼加持續(xù)負(fù)壓引流的護(hù)理方式。大便失禁患者，其糞便會(huì)不自主排出而污染床單，增加了護(hù)士反復(fù)更換床單的工作量。而多次清潔肛周，使護(hù)理工作量大大增加。造口袋加水膠體透明貼聯(lián)合負(fù)壓引流，便于臨床醫(yī)生和護(hù)士病情觀察，收集大便常規(guī)標(biāo)本，減少了床單、護(hù)理墊、皮膚清潔等更換操作，護(hù)理工作量明顯減輕[9-10]。本研究觀察組平均每天肛周護(hù)理次數(shù)及肛周皮膚愈合天數(shù)均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者舒適度、便利度及肛周疼痛得分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與上述研究報(bào)道一致。

綜上所述，神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室大便失禁或腹瀉的危重患者，肛周皮膚護(hù)理早期應(yīng)用造口袋加美皮貼聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓引流能有效避免大便對(duì)肛周皮膚的刺激和損害，減少患者的疼痛程度，美皮貼提高了造口袋的使用舒適度、便利度，減輕了護(hù)理工作量。