楊曉鴻，陳慧花，廖碧芳，王芬芬

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻喉科，福建 泉州 362000)

喉癌是原發(fā)于喉部的惡性腫瘤，是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率占全身腫瘤的2%～3%，且喉癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢。全喉切除術(shù)加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)是中晚期喉癌的標(biāo)準(zhǔn)根治性治療手段之一，但其5年生存率低于50%[1]。喉癌患者接受全喉切除術(shù)后，可能會出現(xiàn)吞咽、發(fā)音、呼吸等功能障礙，或伴有味覺異常等并發(fā)癥，其中發(fā)音功能障礙是全喉切除術(shù)患者術(shù)后可能長期存在的問題，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2-3]。病恥感是患者因某些重大突發(fā)疾病而產(chǎn)生的一種負(fù)面情緒體驗。功能喪失的疾病更容易引發(fā)病恥感，這種情緒體驗不僅影響患者的術(shù)后軀體功能康復(fù)，也不利于患者的社會功能恢復(fù)[4]。由于患者因全喉切除術(shù)喪失發(fā)音功能，導(dǎo)致語言交流障礙和社交功能缺陷,患者容易出現(xiàn)各種心理、生理和社會等問題,由此引發(fā)強(qiáng)烈的病恥感[5]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)理念的轉(zhuǎn)變，關(guān)注喉癌患者的癥狀，實施有效的癥狀管理是護(hù)理領(lǐng)域的研究重點(diǎn)。為了改善全喉切除術(shù)患者的發(fā)音功能，我科自2018年3月開始采用指導(dǎo)患者進(jìn)行發(fā)音功能訓(xùn)練，取得了較好的效果。本次研究旨在評價發(fā)音功能訓(xùn)練對患者近期的病恥感和自我效能感的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：2018年3月～2019年12月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻喉科就診85例接受全喉切除術(shù)的中晚期患者被隨機(jī)分配至觀察組和對照組。其中觀察組45例，對照組40例。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。觀察組男35例，女10例；年齡47～64歲，平均(55.2±3.8)歲，其中Ⅱ期腫瘤22例，Ⅲ期腫瘤18例，Ⅳ期腫瘤5例；對照組男32例，女8例；年齡45～67歲，平均(54.9±3.3)歲，其中Ⅱ期腫瘤15例，Ⅲ期腫瘤18例，Ⅳ期腫瘤7例。兩組患者性別、平均年齡、腫瘤分期等資料相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2護(hù)理干預(yù)及發(fā)聲訓(xùn)練方法:對照組患者接受耳鼻喉科喉癌術(shù)后日常護(hù)理常規(guī)，包括病情告知與健康宣教，詳細(xì)如下：①飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者高維生素、低脂、富含纖維素及高蛋白飲食；②患者用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者按時服藥；③指導(dǎo)術(shù)后定期隨訪等。觀察組患者在對照組護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予發(fā)音功能訓(xùn)練。具體的發(fā)音訓(xùn)練計劃如下：①時機(jī)：發(fā)音功能訓(xùn)練一般在鼻飼管拔出后開始，少數(shù)患者可以推遲1～2周進(jìn)行。越早開始發(fā)音訓(xùn)練，越容易改善患者的發(fā)聲功能。②訓(xùn)練過程及原理：患者在吸氣狀態(tài)下，食管內(nèi)可以形成負(fù)壓環(huán)境，借助于舌的后向運(yùn)動，患者可以將空氣擠壓進(jìn)入食道。當(dāng)患者不停地練習(xí)腹部肌肉的收縮功能，則可以人為控制膈肌的上升，達(dá)到“可控性打嗝”的操作。借助于打嗝引起的膈肌或腹肌收縮，人為造成胸腔內(nèi)壓力增加，將食管內(nèi)氣體壓縮并從下向上緩緩排出，沖擊重建的聲門，使其震動，發(fā)出暖氣音，即食管音。這種食管音是聲門重建發(fā)音的基礎(chǔ)。發(fā)聲訓(xùn)練時，護(hù)理人員需要指導(dǎo)患者通過協(xié)調(diào)吸氣、呼氣動作，來調(diào)節(jié)胸腔內(nèi)壓力，提高食管語音的流利程度及響亮度，減少吸氣、排氣動作的停頓時間，完成語言。多數(shù)患者經(jīng)過兩至三周的練習(xí)訓(xùn)練，就可以掌握食管音的發(fā)音技巧[6]。對于配合度較好的患者，盡快開始指導(dǎo)患者開始食管發(fā)音后訓(xùn)練[7]，包括簡單的數(shù)字表達(dá)訓(xùn)練，如一、二、三等，然后從簡單的聲母A、O、E等開始，逐漸增加難度并擴(kuò)展練習(xí)一些簡單的字、詞。③鼓勵患者貴在堅持，不斷練習(xí)，積極參加我科組織的復(fù)聲訓(xùn)練活動，與其他患者一起交流發(fā)音技巧，總結(jié)經(jīng)驗，不斷改進(jìn)發(fā)音技巧，糾正錯誤的發(fā)音。

1.3調(diào)查工具及觀察指標(biāo)

1.3.1采用社會影響評價量表(Social Impact Scale，SIS)調(diào)查患者的病恥感：該量表改編自Pan等人編譯的中文量表，該量表是目前最常用的病恥感測量量表，包括社會排斥、經(jīng)濟(jì)無保障、內(nèi)在羞恥感和社會隔離等四個維度，所有維度共有 24個條目，每個條目根據(jù)患者自主評價，分為1級(極不同意)、2級(不同意)、3級(同意)、4級(非常同意)，量表得分24分-96分，得分越高，表示患者病恥感越嚴(yán)重，越需要給予干預(yù)。兩組患者SIS的測量時點(diǎn)分別是出院時、第1個月、第6個月[8]。

1.3.2自我效能測評：采用一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale-Schwarzer，GSES)來評價兩組患者護(hù)理干預(yù)6個月后的自我效能改變。GSES量表共有10個項目，用于反映個體解決生活中遇到的挫折或困難時的自信心，反映解決困難的能力[9]。GSES采用4級評分法，每個項目均為1～4評分。受試者根據(jù)自身情況，對每個條目進(jìn)行判斷，判斷結(jié)果分為“完全不正確”“有點(diǎn)正確”“多數(shù)正確”或“完全正確”。對應(yīng)的分?jǐn)?shù)值分別為1～4分。因此，量表總評分10～40分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者自我效能越好，表明其自我照護(hù)水平越高。

2 結(jié)果

2.1SIS量表得分比較：兩組患者出院時、第1個月、第6個月的SIS評價總分見表1。對所有測量時點(diǎn)進(jìn)行混合效應(yīng)模型分析顯示，觀察組最終測量時點(diǎn)的SIS得分為(79.225±0.532)分，而對照組總體SIS得分為(77.844±0.502)分，3型檢驗提示組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F值=4.82，P=0.029)，見表1。兩組患者SIS不同時點(diǎn)SIS平均值曲線圖見圖1。

表1 兩組患者不同測量時點(diǎn)的SIS得分比較(分)

grp=1為觀察組，grp=2為對照組圖1 兩組患者SIS不同時點(diǎn)SIS平均值預(yù)測曲線圖

2.2自我效能測評比較:觀察組自我效能評分為(35.2±2.5)分，而對照組自我效能評分為(34.1±2.1)分，兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.181，P=0.016)。

3 討論

全喉切除術(shù)加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)是中晚期喉癌最常用的治療手段之一。盡管患者進(jìn)行全喉切除術(shù)可以獲得腫瘤根治，但由于聲門結(jié)構(gòu)破壞，多數(shù)患者術(shù)后將喪失了正常的發(fā)音功能，導(dǎo)致語言交流能力障礙，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[10]。由于人的喉部解剖結(jié)構(gòu)極為精細(xì)和復(fù)雜，很多患者即使接受術(shù)后喉功能重建，亦不能完全恢復(fù)原有的發(fā)音功能，由此患者可能產(chǎn)生多重負(fù)面情緒，包括自卑感、焦慮、抑郁，自覺被歧視、被孤立等，對自身健康狀況喪失信心，對自身健康狀況評價明顯降低[7]。隨著社會-心理醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，腫瘤治療效果的評價標(biāo)準(zhǔn)已有明顯的差異。在放化療加手術(shù)等多種治療手段的聯(lián)合應(yīng)用下，患者的腫瘤治愈率也有明顯提高，對于獲得長期生存的患者，目前特別強(qiáng)調(diào)重視患者治療后的心理、社會功能狀況[11]。因此，對于全喉切除術(shù)的患者進(jìn)行手術(shù)后發(fā)音功能康復(fù)，對改善患者心理狀態(tài)、提高生活質(zhì)量具有重要意義。

病恥感是指患者因病而產(chǎn)生的負(fù)性內(nèi)心體驗，患者因為“羞恥感”而不愿意從事更多社交活動，由此導(dǎo)致自我封閉。研究發(fā)現(xiàn)，病恥感是衡量患者心理健康和生活質(zhì)量的一種重要指標(biāo)[8]。本研究以病恥感作為主要研究指標(biāo)，探討全喉切除術(shù)后患者發(fā)音功能訓(xùn)練對患者生活質(zhì)量的影響。筆者研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過發(fā)音功能訓(xùn)練指導(dǎo)，觀察組的SIS評分明顯高于對照組，并且通過不同測量時點(diǎn)的SIS評分的繪制曲線可以看出，發(fā)音功能訓(xùn)練明顯促使了曲線的分離。結(jié)合混合效應(yīng)模型的3型統(tǒng)計檢驗，說明發(fā)音功能訓(xùn)練是一種有利措施。SIS評分提高，間接說明發(fā)音功能指導(dǎo)有利于患者生活質(zhì)量的提高。分析原因可能為，發(fā)音功能訓(xùn)練一方面促進(jìn)了患者簡單交流能力的逐漸恢復(fù)，另一方面通過患者交流會，慢慢改善重建過程中患者的精神狀態(tài)，與外界交流增多，提高了患者參與社交活動的主觀意愿與感受，從而提高生活質(zhì)量。付春艷等研究發(fā)現(xiàn)，出院發(fā)音功能訓(xùn)練指導(dǎo)能夠降低皮下氣腫、喉瘺、切口感染、咽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率。而經(jīng)過發(fā)音訓(xùn)練，患者的電聲門圖的基頻與基頻微擾值均明顯降低，說明發(fā)音訓(xùn)練是有效的，發(fā)音功能訓(xùn)練指導(dǎo)對促進(jìn)患者的生活質(zhì)量有很好的應(yīng)用價值[11]。

除了利用SIS評分來探索術(shù)后發(fā)音功能訓(xùn)練的價值外，筆者同時探討了患者自我效能的差異。自我效能是指患者對自身能否利用所擁有的技能去完成某項任務(wù)或工作的自信程度[12]，反映了患者的信心程度。本研究發(fā)現(xiàn)，喉癌全切除術(shù)后患者進(jìn)行發(fā)音功能訓(xùn)練，可以明顯提高患者的自我效能感，這與謝軍等人的報道[13]一致。總之，基于本研究，全喉切除術(shù)后發(fā)音功能訓(xùn)練可以提高喉癌患者的病恥感及自我效能，改善生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。