陶元玲，朱夏雪，彭美芳，王晨晞，于雅，張立力

靈性是一種意義感體驗(yàn)，體會(huì)與核心自我、他人、世界、更高力量的連結(jié)[1]，可以被理解為人的精神，對(duì)生活意義和目的的追求[2]。對(duì)于癌癥患者，靈性更是一種內(nèi)部資源，靈性應(yīng)對(duì)則是利用這種資源去面對(duì)身體心靈社會(huì)壓力的認(rèn)知行為方式[3]。積極的靈性應(yīng)對(duì)與較高的生活質(zhì)量和希望水平有關(guān)[4-5]，消極的靈性應(yīng)對(duì)往往預(yù)示著更嚴(yán)重的抑郁和心理痛苦[6]。國(guó)外對(duì)這種獨(dú)特的應(yīng)對(duì)機(jī)制已廣泛關(guān)注，研制出多種評(píng)估靈性應(yīng)對(duì)的工具，但大多數(shù)在宗教信仰背景下適用，國(guó)內(nèi)研發(fā)的靈性應(yīng)對(duì)量表[7]未考慮到消極靈性應(yīng)對(duì)維度。靈性應(yīng)對(duì)問(wèn)卷(Spiritual Coping Questionnaire, SCQ)既適用于宗教和非宗教背景，又考慮到積極和消極2個(gè)獨(dú)立維度，由Charzyńska[8]于2015年根據(jù)應(yīng)對(duì)壓力理論和宗教應(yīng)對(duì)概念研制而成，目前已有多個(gè)語(yǔ)言版本，應(yīng)用于多個(gè)人群[9-10]顯示信效度良好。本研究結(jié)合我國(guó)文化背景對(duì)靈性應(yīng)對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行漢化修訂，并在晚期癌癥患者中檢驗(yàn)信效度，旨在為醫(yī)務(wù)人員評(píng)估癌癥患者靈性應(yīng)對(duì)方式提供有效工具，促進(jìn)我國(guó)靈性照護(hù)發(fā)展。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2020年5～8月在廣州市2所三甲綜合醫(yī)院腫瘤科及1所三甲腫瘤?？漆t(yī)院以便利抽樣法選取晚期癌癥患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷確診為惡性腫瘤，根據(jù)TNM分期系統(tǒng)[11]為Ⅲ期或Ⅳ期；②年齡≥18歲；③知曉病情；④能夠認(rèn)識(shí)漢字、能用普通話交流；⑤知情，同意參與本研究。排除存在精神疾病及認(rèn)知障礙者。考慮要行驗(yàn)證性因子分析，設(shè)樣本量為條目數(shù)的10～20倍，考慮20%的脫落率；本量表有32個(gè)條目，至少需要400例。本研究共有效調(diào)查442例患者，其中男281例，女161例；年齡18～83(52.03±12.14)歲。初中以下261例，高中或中專93例，大專以上88例；無(wú)宗教信仰345例，佛教48例，基督教9例，民間信仰38例，其他2例；肺癌135例，胃腸道惡性腫瘤147例，頭頸部惡性腫瘤47例，淋巴瘤28例，生殖系統(tǒng)惡性腫瘤17例，乳腺癌14例，其他54例；Ⅲ期137例，Ⅳ期305例；病程<3個(gè)月95例，3～個(gè)月165例，12～個(gè)月121例，≥36個(gè)月61例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般人口學(xué)資料問(wèn)卷。 包括性別、年齡、文化程度、宗教信仰、診斷、病程等。②靈性應(yīng)對(duì)問(wèn)卷(SCQ)[8]。原英文版量表包括積極靈性應(yīng)對(duì)(個(gè)人、社會(huì)、環(huán)境和宗教)和消極靈性應(yīng)對(duì)(個(gè)人、社會(huì)和宗教)2個(gè)分量表共7個(gè)維度32個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從“非常不準(zhǔn)確”到“非常準(zhǔn)確”依次計(jì)1～5分。分量表的內(nèi)部一致性分別為0.92和0.82。

1.2.2量表翻譯 經(jīng)授權(quán)后，采用Brislin法對(duì)量表翻譯：①翻譯。由1名雙語(yǔ)護(hù)理碩士和1名醫(yī)學(xué)英語(yǔ)專業(yè)本科生獨(dú)立對(duì)英文版問(wèn)卷進(jìn)行翻譯，形成2個(gè)翻譯版問(wèn)卷,再由1名了解靈性的護(hù)理博士對(duì)比2個(gè)翻譯版和原版，綜合不同意見(jiàn)，統(tǒng)一后形成翻譯版。②回譯。由2名對(duì)原量表和條目不知情的雙語(yǔ)翻譯者(1名輔修英語(yǔ)專業(yè)的雙學(xué)位護(hù)理碩士和1名英語(yǔ)翻譯工作者)獨(dú)立對(duì)翻譯版本進(jìn)行回譯，再由1名對(duì)原量表不知情且留學(xué)澳洲1年的護(hù)理教師對(duì)翻譯版和2個(gè)回譯版進(jìn)行比較，統(tǒng)一差異語(yǔ)句，形成回譯版。③專家對(duì)比。由1名在國(guó)外工作28年且精通雙語(yǔ)的護(hù)理專家對(duì)比回譯版和原量表，有差異的條目和研究者進(jìn)行討論和修改，直到90%以上一致，最終確定回譯版。④原作者反饋。將回譯版返回原作者，比較回譯版和原版，對(duì)有差異處給予反饋，研究者同雙語(yǔ)專家再調(diào)適和修改，直到原作者認(rèn)為一致度達(dá)95%以上，形成中文版靈性應(yīng)對(duì)問(wèn)卷Ⅰ。

1.2.3文化調(diào)適 由于“靈性”一詞在我國(guó)理解有差異，且中外傳統(tǒng)文化和信仰不同[12-13]，本研究前期共訪談28例晚期癌癥患者，提煉出4個(gè)主題，進(jìn)一步加深了對(duì)靈性應(yīng)對(duì)的本土理解。由研究團(tuán)隊(duì)(2名教授，1名主任護(hù)師，2名護(hù)理研究生)根據(jù)質(zhì)性訪談結(jié)果和中國(guó)文化對(duì)中文版靈性應(yīng)對(duì)問(wèn)卷Ⅰ進(jìn)行調(diào)適，將維度“宗教積極應(yīng)對(duì)”和“宗教消極應(yīng)對(duì)”改為“超越積極應(yīng)對(duì)”和“超越消極應(yīng)對(duì)”，將“上帝或神”改為“上天或神靈”，將“祈禱”一詞擴(kuò)展為“祈禱、念經(jīng)、叩拜、燒香、上貢等行為”，增加了“從他人或其他事物中，我會(huì)尋找鼓勵(lì)和希望”“我從我的信仰(宗教、政治、哲學(xué)等)找到面對(duì)挫折的力量”等10個(gè)條目，形成42個(gè)條目的中文版靈性應(yīng)對(duì)問(wèn)卷Ⅱ。

1.2.4專家咨詢 邀請(qǐng)6名專家成立小組，包括1名海外工作28年且精通雙語(yǔ)的護(hù)理學(xué)教授、1名專研量表測(cè)量的護(hù)理教授、1名研究靈性的心理學(xué)教授、1名從事心靈呵護(hù)的心靈關(guān)懷師、1名宗教學(xué)教授、1名研究靈性應(yīng)對(duì)學(xué)者。請(qǐng)專家對(duì)本量表的各條目結(jié)合中國(guó)文化在語(yǔ)言適宜性、內(nèi)容相關(guān)性和量表結(jié)構(gòu)性上進(jìn)行評(píng)價(jià)和建議。6個(gè)條目I-CVI未達(dá)0.78，給予刪除。4對(duì)條目句意相近予以合并，形成32個(gè)條目的中文版靈性應(yīng)對(duì)問(wèn)卷Ⅲ。

1.2.5預(yù)試驗(yàn) 在1所三甲綜合醫(yī)院腫瘤科選取30例患者作為預(yù)調(diào)查對(duì)象，詢問(wèn)患者對(duì)篇幅排版、量表內(nèi)容的建議，讓患者對(duì)每個(gè)條目理解程度進(jìn)行3級(jí)評(píng)分，分為易理解、一般、難理解。在回收問(wèn)卷時(shí)對(duì)缺失條目詢問(wèn)原因，患者回答時(shí)長(zhǎng)5～15 min。

1.2.6資料收集 在取得各醫(yī)院護(hù)理部和科室負(fù)責(zé)人同意后，發(fā)放問(wèn)卷。首先統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查人員，問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放后當(dāng)天收回。共發(fā)放480份，有效回收442份，有效率為92.08%。在2～3周后隨機(jī)抽取20例患者再次填寫(xiě)問(wèn)卷，以分析重測(cè)信度。

1.2.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1雙人錄入，SPSS23.0軟件和AMOS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、條目間Pearson相關(guān)系數(shù)分析條目區(qū)分度;Pearson相關(guān)系數(shù)、Cronbach′s α系數(shù)、共同性與因素負(fù)荷量分析條目同質(zhì)性;重測(cè)信度評(píng)價(jià)量表的穩(wěn)定性;采用探索性因子分析法和驗(yàn)證性因子分析評(píng)價(jià)量表的結(jié)構(gòu)效度。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1項(xiàng)目分析

2.1.1區(qū)分度 ①求決斷值法。將量表總分的高分組(前27%)和低分組(后27%)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。結(jié)果顯示,高低組的臨界比數(shù)值7.272～23.714(均P<0.01)，各條目均具有良好的鑒別度。②條目間相關(guān)系數(shù)法。本研究中相關(guān)系數(shù)r>0.650的條目有9、15、16、18、20、24、26、32，考慮刪除。

2.1.2同質(zhì)性 ①各條目與總分相關(guān)。各條目與量表總分的相關(guān)系數(shù)r值為0.466～0.797(均P<0.01)，均呈中高度相關(guān)，同質(zhì)性良好。②內(nèi)部一致性檢驗(yàn)。本研究條目20刪除后，信度不變，條目30刪除后，信度反而增加，考慮刪除這2個(gè)條目。③共同性與因素負(fù)荷量。共同性低于0.2(此時(shí)因素負(fù)荷量<0.450)的條目有16～21、30，考慮刪除。本研究項(xiàng)目分析采取以上5種方法，最終刪除同時(shí)不符合以上2種方法的條目16、18、20、30。

2.2效度檢驗(yàn)

2.2.1內(nèi)容效度 經(jīng)過(guò)兩輪專家咨詢后，量表各條目?jī)?nèi)容效度(I-CVI)為0.830～1.000，量表內(nèi)容效度(S-CVI)為0.933。

2.2.2結(jié)構(gòu)效度

2.2.2.1探索性因子分析 對(duì)442份樣本隨機(jī)抽取223份用作探索性因子分析，結(jié)果顯示,KMO=0.858,Bartlett球形檢驗(yàn)χ2值3745.745,P<0.01,表明數(shù)據(jù)可行因子分析。采用主成分分析法,抽取個(gè)人積極應(yīng)對(duì)、社會(huì)積極應(yīng)對(duì)、環(huán)境積極應(yīng)對(duì)、超越積極應(yīng)對(duì)、個(gè)人消極應(yīng)對(duì)、社會(huì)消極應(yīng)對(duì)、超越消極應(yīng)對(duì)7個(gè)因子,進(jìn)行最大方差旋轉(zhuǎn)法,逐步刪除所屬因子上負(fù)荷<0.50或多因子負(fù)荷均>0.50且差值<0.15的條目4和29,條目14因考慮不可替代且所在維度條目數(shù)少，不予刪除。最后7個(gè)因子能解釋總變異的73.251%，所有條目的因子歸屬與原量表完全一致。各條目在所屬因子上負(fù)荷為0.624～0.903。見(jiàn)表1。

表1 中文版靈性應(yīng)對(duì)問(wèn)卷因子負(fù)荷矩陣

2.2.2.2驗(yàn)證性因子分析 采用最大似然估計(jì)法對(duì)剩余的219份樣本進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析。結(jié)果顯示,因素載荷量0.550～0.950，均P<0.05。模型的各擬合指數(shù)分別為:χ2=533.283,df=269,χ2/df=1.982(P<0.05),CFI=0.926,IFI=0.927,TLI=0.910,RMSEA=0.067,RMR=0.047。

2.3信度檢驗(yàn)

2.3.1內(nèi)部一致性 積極靈性應(yīng)對(duì)分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.884，個(gè)人、社會(huì)、環(huán)境、超越維度信度依次為0.818、0.900、0.856、0.852；消極靈性應(yīng)對(duì)分量表Cronbach′s α系數(shù)為0.908，個(gè)人、社會(huì)、超越維度依次為0.856、0.903、0.792。

2.3.2重測(cè)信度 積極靈性應(yīng)對(duì)分量表重測(cè)信度為0.933,各維度重測(cè)信度:個(gè)人0.749、社會(huì)0.832、環(huán)境0.731、超越0.861。消極靈性應(yīng)對(duì)分量表重測(cè)信度為0.938,各維度重測(cè)信度:個(gè)人0.835、社會(huì)0.806、超越0.741。

2.4中文版量表應(yīng)用方法 26個(gè)條目計(jì)分方法同原英文版量表，采用Likert 5級(jí)計(jì)分，從“非常不準(zhǔn)確”到“非常準(zhǔn)確”依次計(jì)1～5分,分量表得分為各維度平均分，各維度得分為所含條目的平均分，分?jǐn)?shù)越高表明更傾向于使用該應(yīng)對(duì)方式[8]。

3 討論

3.1量表漢化及修訂的意義 晚期癌癥患者同時(shí)承受著身體和心靈的折磨，靈性應(yīng)對(duì)以一種獨(dú)特的機(jī)制出現(xiàn)，它可以幫助患者面對(duì)疾病帶來(lái)的身心危機(jī)，降低負(fù)性情緒[14]。有宗教信仰的患者會(huì)主動(dòng)依靠靈性應(yīng)對(duì)困難，無(wú)宗教者會(huì)較少意識(shí)到自己的靈性應(yīng)對(duì)方式，而且應(yīng)用靈性應(yīng)對(duì)方式因人而異，這就需要一個(gè)良好的本土化評(píng)估工具。積極和消極的靈性應(yīng)對(duì)，是獨(dú)立且同時(shí)存在的[15]，而國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的靈性應(yīng)對(duì)量表未納入到靈性應(yīng)對(duì)的負(fù)性層面。靈性應(yīng)對(duì)問(wèn)卷以靈性多維度概念為依據(jù)，沒(méi)有引用宗教用語(yǔ)，適用于我國(guó)非宗教背景。本研究按照嚴(yán)格的雙人翻譯過(guò)程，翻譯人員均具有良好的雙語(yǔ)資歷，在漢化過(guò)程中可保持量表的內(nèi)容等同性。靈性應(yīng)對(duì)問(wèn)卷雖然可以作為非宗教社會(huì)的評(píng)估工具，但受?chē)?guó)內(nèi)外文化差異的影響[13]，在語(yǔ)言、內(nèi)容等方面仍需進(jìn)一步調(diào)適。由于我國(guó)靈性應(yīng)對(duì)的相關(guān)工具研究甚少，所以在文化調(diào)適前先進(jìn)行了晚期癌癥患者靈性應(yīng)對(duì)的質(zhì)性研究，旨在了解患者對(duì)靈性的理解以及使用的靈性應(yīng)對(duì)策略，知曉相關(guān)的習(xí)慣用語(yǔ)。在質(zhì)性研究的基礎(chǔ)上，研究團(tuán)隊(duì)和專家對(duì)有內(nèi)外差異的詞修改成符合中國(guó)文化習(xí)慣的語(yǔ)言，比如“上帝或神”改為“上天或神靈”等，增加了質(zhì)性研究提取的適用于中國(guó)的條目，如“從我所承擔(dān)的責(zé)任中，我會(huì)尋找面對(duì)挫折的勇氣和動(dòng)力”。該量表漢化和修訂后具有良好的理論結(jié)構(gòu)和應(yīng)用范圍，可作為我國(guó)靈性應(yīng)對(duì)方式的評(píng)估工具。

3.2量表的信效度 本研究結(jié)合求決斷值、條目與總分相關(guān)、條目間的相關(guān)、內(nèi)部一致性、因子分析這5種方法作為項(xiàng)目分析的判斷標(biāo)準(zhǔn)，刪除不合理的條目后，結(jié)果呈現(xiàn)出良好的鑒別度和同質(zhì)性，篩選出不合適指標(biāo)，確保良好的信效度。內(nèi)容效度中I-CVI均大于0.80，且S-CVI/Ave大于0.90，表示內(nèi)容效度佳，可被接受。探索性因子分析共提取7個(gè)公因子，解釋總變量的73.251%，各個(gè)條目均具有中等以上的因子載荷，刪除2個(gè)騎跨雙維度的條目4和29，其余條目所在維度都和原量表一致，說(shuō)明7因子結(jié)構(gòu)是合理的，這與波斯版[9]研究結(jié)果一致。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示，各項(xiàng)擬合指標(biāo)良好，在可被接受的范圍內(nèi)[16]，說(shuō)明該量表適合我國(guó)晚期癌癥患者的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。但本研究只做了一階結(jié)構(gòu)方程模型，與原量表和波斯版的結(jié)果[8-9]不一致。因?yàn)槲覈?guó)人群大多數(shù)是無(wú)信仰者，使用積極超越應(yīng)對(duì)少，與積極靈性應(yīng)對(duì)分量表下其他維度不能形成高度相關(guān)，所以不能構(gòu)成積極靈性應(yīng)對(duì)的二階因素。本研究分量表Cronbach′s α系數(shù)為0.884和0.908，各個(gè)維度均在0.75以上，表示內(nèi)部一致性良好[17]，可被接受。各分量表的重測(cè)信度均>0.9，反映量表有良好的時(shí)間穩(wěn)定性和一致性，這與荷蘭版[18]的研究結(jié)果一致。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)系統(tǒng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆g、專家咨詢、文化調(diào)適等步驟形成了中文版靈性應(yīng)對(duì)問(wèn)卷，共26個(gè)條目，7個(gè)維度，2個(gè)分量表，具有良好的信效度，可用作我國(guó)晚期癌癥患者靈性應(yīng)對(duì)方式的測(cè)量工具。本研究樣本來(lái)源僅選擇三甲醫(yī)院，今后可納入其他層級(jí)醫(yī)院的患者，兼顧社區(qū)和寧養(yǎng)院；且選定人群?jiǎn)我?，鑒于量表的廣泛適用性，之后需在其他人群作進(jìn)一步探索。