侯坤華，邵勤文，趙海平

WHO開(kāi)展的世界心理健康調(diào)研顯示，全球平均心理障礙率在14.9%左右[1]，可能影響患者疾病康復(fù)、個(gè)人發(fā)展乃至增加家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。Charlson等[2]報(bào)道，中國(guó)精神疾病患者占全球總量的17%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)各發(fā)達(dá)國(guó)家，而我國(guó)精神衛(wèi)生資源卻相對(duì)匱乏，每10萬(wàn)人中僅有2.19個(gè)精神科醫(yī)生和5.51個(gè)精神?？谱o(hù)士,我國(guó)精神健康衛(wèi)生服務(wù)與國(guó)際水平差距較大[3-4]?！皢?wèn)題管理+”(Problem Management Plus，PM+)是針對(duì)在逆境中生活或生活中遇到重大挫折而產(chǎn)生心理問(wèn)題的人群而做出的“問(wèn)題管理”，并協(xié)助該人群形成行為轉(zhuǎn)變的方案督促其實(shí)施?！癙M+”是WHO精神健康差距行動(dòng)方案(Mental Health Gap Action Programme，mhGAP)的一部分[5]，旨在減輕成年人群抑郁癥狀、焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙以及逆境和創(chuàng)傷后的壓力，是一種低強(qiáng)度的心理干預(yù)策略。其采用任務(wù)轉(zhuǎn)移的方法，將心理干預(yù)的提供從專家(如心理學(xué)家或精神病學(xué)家)轉(zhuǎn)移到其他衛(wèi)生工作者(如護(hù)士)或非衛(wèi)生服務(wù)提供者，使心理健康專業(yè)人員和非心理健康專業(yè)人員都可以快速學(xué)習(xí)[6-8]。因此，“PM+”有利于非心理衛(wèi)生專業(yè)人員發(fā)揮特定作用，有利于緩解精神衛(wèi)生系統(tǒng)人力資源緊張，減少國(guó)民因心理問(wèn)題產(chǎn)生的危害。目前我國(guó)對(duì)“PM+”的研究較少，因此本研究應(yīng)用范圍綜述[9]的方法對(duì)“PM+”在心理障礙人群的應(yīng)用研究進(jìn)行分析，為“PM+”相關(guān)研究和臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1確立研究問(wèn)題 研究人員經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)檢索和資料閱讀后進(jìn)行討論，確定研究問(wèn)題為“PM+”在心理障礙人群中的應(yīng)用現(xiàn)狀、應(yīng)用方式、適用人群、干預(yù)團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建及未來(lái)在臨床領(lǐng)域、社區(qū)中的應(yīng)用及展望。

1.2檢索數(shù)據(jù)庫(kù)及檢索策略 2020年6月檢索中國(guó)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文數(shù)據(jù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed，EMbase，Web of Science，Scopus，EBSCO數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞：?jiǎn)栴}管理加、精神障礙、心理障礙、抑郁、焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。英文檢索詞：depress，anxiety，posttraumatic stress disorder，PTSD，psychological distress，mental disorder，mental health，problem management plus。由于mhGAP行動(dòng)方案于2008年啟動(dòng)，因此檢索時(shí)限為2008年1月至2020年6月。

1.3文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為心理障礙的成年人群，如焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等；②干預(yù)措施或暴露因素或研究主題是以團(tuán)體或個(gè)人形式的“PM+”為主；③文獻(xiàn)類型包括質(zhì)性研究、量性研究及混合性研究；④研究計(jì)劃書(shū)要追蹤到完整的研究結(jié)果；⑤中英文發(fā)表的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①僅有摘要的會(huì)議論文；②綜述類文獻(xiàn)；③無(wú)法找到全文的文獻(xiàn)。

1.4確定文獻(xiàn)及資料提取 將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress軟件，篩查并刪除重復(fù)文獻(xiàn)，2名研究人員背對(duì)背根據(jù)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)閱讀文題及摘要初步篩選，然后閱讀全文進(jìn)行第3次篩選，確定納入文獻(xiàn)，若遇分歧，則進(jìn)行討論或由第3位研究者協(xié)助判斷。資料的提取根據(jù)提前設(shè)計(jì)好的表格錄入文獻(xiàn)相關(guān)資料，主要包括文獻(xiàn)作者、國(guó)家、發(fā)表年份、研究類型、干預(yù)/研究對(duì)象、樣本數(shù)、實(shí)施者、干預(yù)措施/研究主題、評(píng)估指標(biāo)、結(jié)論等。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)634篇，通過(guò)NoteExpress軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀題目及摘要剔除與本研究無(wú)關(guān)、無(wú)法獲取全文、綜述類文獻(xiàn)后剩余15篇；閱讀全文后最終共納入8篇文獻(xiàn)[6,8,10-15]，均為英文，發(fā)表于2016～2020年，其中隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)6篇[6,10,12-15]，質(zhì)性研究1篇[8]，混合性研究1篇[11]。納入文獻(xiàn)詳細(xì)信息見(jiàn)表1。

表1 納 入 文 獻(xiàn) 基 本 信 息

2.2“PM+”干預(yù)的評(píng)估體系 “PM+”干預(yù)與其他心理干預(yù)的評(píng)估方式相比有其獨(dú)特性。首先，“PM+”在干預(yù)前、干預(yù)中及干預(yù)后都會(huì)進(jìn)行評(píng)估，干預(yù)前評(píng)估可以篩選出適合的研究對(duì)象，干預(yù)中評(píng)估可以作為判斷后續(xù)干預(yù)是否需要作出調(diào)整的依據(jù)，干預(yù)后評(píng)估可以了解到干預(yù)的總體效果；其次，“PM+”評(píng)估有常用的評(píng)估工具，如心理結(jié)果[16]、身體機(jī)能[17]、心理困擾[18]等，還可以根據(jù)研究對(duì)象的特點(diǎn)增加相應(yīng)的評(píng)估工具。這些體現(xiàn)了“PM+”干預(yù)評(píng)估體系規(guī)范性和完善性，為“PM+”干預(yù)的不同階段提供了參考依據(jù)，保證了“PM+”實(shí)施過(guò)程的可反饋性和效果。

2.3“PM+”的干預(yù)形式及人群 “PM+”干預(yù)包括個(gè)人干預(yù)、團(tuán)體干預(yù)(Group “PM+”)兩種形式。個(gè)人干預(yù)是“PM+”的初始模式，適用于常見(jiàn)心理障礙人群及由于特殊經(jīng)歷(如性別暴力)造成心理障礙的人群，如經(jīng)受性別暴力的女性[10，14]、心理或情緒困擾[10，15]、功能障礙及腫瘤患者[6]人群。團(tuán)體“PM+”在保留個(gè)人干預(yù)形式中的核心干預(yù)策略、干預(yù)頻次的基礎(chǔ)上增加了團(tuán)體間對(duì)個(gè)人體驗(yàn)分享的部分，但其不適用于有特殊經(jīng)歷的心理障礙人群，通過(guò)小組干預(yù)形式，使更多有心理障礙的人群可以同時(shí)接受“PM+”干預(yù)，互相分享感受，產(chǎn)生共鳴[11-12]。

2.4“PM+”的監(jiān)督者及實(shí)施者 “PM+”的干預(yù)團(tuán)隊(duì)均由監(jiān)督者和實(shí)施者組成，即“PM+”高級(jí)培訓(xùn)師、精神心理專家和非精神心理專家。精神心理專家接受“PM+”高級(jí)培訓(xùn)師的培訓(xùn)后成為干預(yù)團(tuán)隊(duì)的主要監(jiān)督者。在納入研究中主要實(shí)施者大部分由非精神衛(wèi)生專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)，僅有1篇研究[11]由非醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)?！癙M+”的實(shí)施者均在干預(yù)前接受基礎(chǔ)心理知識(shí)教育、基本的問(wèn)詢技巧及“PM+”干預(yù)策略培訓(xùn)，并在通過(guò)考核后在精神心理專家的監(jiān)督和指導(dǎo)下實(shí)施干預(yù)，體現(xiàn)了干預(yù)的規(guī)范性。

2.5“PM+”實(shí)施方法及效果 “PM+”干預(yù)基于循證認(rèn)知行為療法[19]和問(wèn)題解決療法，通過(guò)壓力管理、問(wèn)題管理、行為激活、加強(qiáng)社會(huì)支持4個(gè)核心策略引導(dǎo)干預(yù)對(duì)象學(xué)會(huì)識(shí)別壓力、作出有效應(yīng)對(duì)的行動(dòng)并合理地尋找社會(huì)支持。納入的6篇RCT[6,10,12-15]使用“PM+”對(duì)存在心理障礙的人群進(jìn)行干預(yù)，對(duì)研究對(duì)象的身體機(jī)能、心理狀況及社會(huì)支持方面產(chǎn)生了積極作用，其中Bryant等[14]及Rahman等[15]對(duì)研究對(duì)象隨訪第3個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)“PM+”干預(yù)對(duì)減輕其心理困擾及癥狀依然有效。此外，Sangraula等[11]的混合性研究及Edith等[8]的質(zhì)性研究對(duì)“PM+”實(shí)施的可行性進(jìn)行了探究，通過(guò)對(duì)“PM+”干預(yù)對(duì)象、實(shí)施者的訪談和調(diào)查了解到他們對(duì)“PM+”的看法，干預(yù)對(duì)象指出“PM+”干預(yù)對(duì)他們來(lái)說(shuō)可以接受，不僅減輕了現(xiàn)有的負(fù)面情緒，還教會(huì)他們管理未來(lái)可能遇到的問(wèn)題和不良情緒?！癙M+”實(shí)施者提出通過(guò)對(duì)“PM+”的學(xué)習(xí)不僅掌握了一些心理學(xué)的知識(shí)還感受到了幫助他人的快樂(lè)，提高了幸福感和工作掌握度[8]。

3 討論

3.1增加“PM+”實(shí)施者的投入，推動(dòng)“PM+”應(yīng)用研究的開(kāi)展 “PM+”應(yīng)用研究較少，當(dāng)前僅Bryant等[14]及Rahman等[15]對(duì)經(jīng)歷過(guò)性別暴力(421人)及有情緒困擾的人群(326人)開(kāi)展較大規(guī)模的“PM+”干預(yù)。開(kāi)展大規(guī)模的“PM+”干預(yù)研究的主要障礙在于實(shí)施者干預(yù)的可持續(xù)性[8]，“PM+”干預(yù)雖減少了精神衛(wèi)生資源的應(yīng)用，但構(gòu)建完整的“PM+”干預(yù)團(tuán)隊(duì)，前期可能需要足夠的人力資源和資金來(lái)培養(yǎng)“PM+”干預(yù)的實(shí)施者。而且大多數(shù)研究將非心理專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員作為實(shí)施者，但“PM+”手冊(cè)[20]指出受過(guò)高中以上教育水平，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)和監(jiān)督也能成為“PM+”的實(shí)施者，因此未來(lái)除了可以增加醫(yī)務(wù)人員作為實(shí)施者，也可以通過(guò)培訓(xùn)有高中以上教育水平的人群作為實(shí)施者，為在社區(qū)開(kāi)展“PM+”干預(yù)提供人力資源。

3.2加強(qiáng)“PM+”培訓(xùn)和監(jiān)督，開(kāi)展多樣化干預(yù)形式 “PM+”的干預(yù)任務(wù)一般是由接受過(guò)“PM+”培訓(xùn)的監(jiān)督者及實(shí)施者合作完成[20]，在已經(jīng)開(kāi)展的“PM+”干預(yù)研究[6,10,12-15]中，干預(yù)實(shí)施雖然有一些變化，但沒(méi)有改變培訓(xùn)、監(jiān)督的特點(diǎn)，這一特點(diǎn)是保證非心理衛(wèi)生專業(yè)人員擔(dān)任心理干預(yù)有效性的關(guān)鍵，具有科學(xué)性與嚴(yán)謹(jǐn)性。 因此未來(lái)的研究應(yīng)當(dāng)關(guān)注和促進(jìn)這一可持續(xù)性的培訓(xùn)和監(jiān)督模式?！癙M+”干預(yù)有兩種形式，開(kāi)展團(tuán)體“PM+”的研究并不多，但其可以使更多的患者同時(shí)接受干預(yù)，節(jié)約資源，未來(lái)有望增加這種形式的干預(yù)研究，但是也應(yīng)該結(jié)合研究對(duì)象的特點(diǎn)選擇合適的干預(yù)形式。值得注意的是，“PM+”干預(yù)是一項(xiàng)低強(qiáng)度的心理干預(yù)措施，無(wú)論是哪種形式的“PM+”都只適用于出現(xiàn)輕中度心理障礙的人群，不適用于發(fā)現(xiàn)近期有自殺計(jì)劃、嚴(yán)重精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及物質(zhì)濫用的人群[21]，在開(kāi)始干預(yù)前應(yīng)通過(guò)篩查選擇合適的干預(yù)對(duì)象，若遇到上述患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎對(duì)待或及時(shí)轉(zhuǎn)診。

3.3利用“PM+”干預(yù)為心理護(hù)理實(shí)踐提供參考 護(hù)理人員應(yīng)用“PM+”干預(yù)能夠及時(shí)解決患者的心理問(wèn)題，提供更佳的護(hù)理服務(wù)。而且護(hù)理領(lǐng)域中對(duì)患者的心理干預(yù)較多套用心理療法，大多屬于專職心理咨詢師的專業(yè)領(lǐng)域，不適合在沒(méi)有專門(mén)心理資質(zhì)的護(hù)士中推廣[22]，而“PM+”干預(yù)沒(méi)有嚴(yán)格的心理資質(zhì)要求，易于被臨床護(hù)士掌握，可以在醫(yī)院或社區(qū)護(hù)士群體推廣應(yīng)用，開(kāi)展由護(hù)士作為主要實(shí)施者、心理醫(yī)生及“PM+”專家作為監(jiān)督者的多學(xué)科合作的“PM+”干預(yù)團(tuán)隊(duì)。

3.4促進(jìn)“PM+”在我國(guó)的發(fā)展 “PM+”是為中低收入國(guó)家設(shè)計(jì)以縮短世界精神衛(wèi)生差距的一項(xiàng)心理干預(yù)措施，于2018年由WHO授權(quán)中國(guó)心理學(xué)會(huì)危機(jī)干預(yù)委員會(huì)引進(jìn)我國(guó)[23]。我國(guó)心理衛(wèi)生人力資源少且不平衡，主要集中于城市地區(qū)及東部發(fā)達(dá)地區(qū)，導(dǎo)致不同區(qū)域居民心理健康差距較大[24-25]。在我國(guó)，已經(jīng)通過(guò)面對(duì)面及網(wǎng)絡(luò)電話的方式分別對(duì)醫(yī)院患者、受到突發(fā)衛(wèi)生事件影響的社區(qū)居民進(jìn)行“PM+”心理干預(yù)[26]，但目前僅有一篇“PM+”干預(yù)相關(guān)的研究[6]在腫瘤患者中應(yīng)用?！癙M+”干預(yù)適用于我國(guó)精神衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀，可以應(yīng)用于社區(qū)、養(yǎng)老院、醫(yī)院患者或經(jīng)歷緊急衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害的人群。未來(lái)需要開(kāi)展更多的干預(yù)研究及質(zhì)性研究，為我國(guó)開(kāi)展“PM+”干預(yù)提供理論及實(shí)踐依據(jù)。

4 小結(jié)

“PM+”是WHO發(fā)起的易于被非心理衛(wèi)生專業(yè)人員掌握的低強(qiáng)度心理干預(yù)措施，其實(shí)施過(guò)程科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，干預(yù)效果得到了國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究驗(yàn)證?！癙M+”有利于緩解我國(guó)精神衛(wèi)生資源匱乏現(xiàn)狀，未來(lái)可以在社區(qū)、醫(yī)院、養(yǎng)老院推廣應(yīng)用。但目前我國(guó)的相關(guān)研究較少，未來(lái)應(yīng)該增加“PM+”的相關(guān)研究、培養(yǎng)“PM+”實(shí)施者，以提高“PM+”在我國(guó)的適用性，為提高我國(guó)全民心理健康素養(yǎng)水平及精神障礙防治和心理行為問(wèn)題識(shí)別、干預(yù)水平起到積極作用。