郭玉茹，劉延錦，徐慧萍，蔡立柏，王琦，郭麗娜，王彥艷，高歡歡，徐秋露

全膝關節(jié)置換術(Total Knee Arthroplasty，TKA)是治療終末期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎等所致膝關節(jié)破壞的有效方法之一，能有效緩解疼痛，改善膝關節(jié)功能，提高患者生活質量[1]?；颊咝g后功能鍛煉依從性對膝關節(jié)功能恢復起到至關重要的作用。然而，TKA恐動癥患者由于自身疼痛敏感性增強，進而對身體活動或運動產生過度、非理性的恐懼，因此術后早期功能鍛煉的積極性不高，功能鍛煉依從性和膝關節(jié)功能恢復更差[2-3]，且長期高水平的恐動癥可導致患者膝關節(jié)失能，嚴重者可致殘[4]。研究表明，視頻健康教育[5]、遠程虛擬康復[6]、結構化電話隨訪[7]、協(xié)同護理干預[8]等均能改善TKA患者術后功能鍛煉依從性，但不能充分發(fā)揮患者的決策權。決策輔助可以在循證的基礎上，使患者充分參與到醫(yī)療決策中，從而提高患者的依從性[9]。決策輔助是基于循證為患者提供與其健康狀況相關的選擇與相應結果的信息，幫助患者做出特定、審慎的選擇[10]。本研究對71例單側TKA恐動癥患者進行功能鍛煉決策輔助干預，取得了較滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1～10月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨科行TKA的恐動癥患者為研究對象。納入標準：年齡≥45歲；符合中國膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷標準[11]，初次行單側TKA；恐動癥評分>37分[12]；無認知障礙；知情，同意參與本研究。排除標準：嚴重的視聽障礙，不能進行正常溝通；有心、腦、肺、腎等重要臟器損傷或惡性腫瘤；患有其他限制下肢活動的疾病；合并下肢靜脈血栓或原發(fā)性血栓疾病。共納入患者156例，將2019年1～5月入院的78例作為對照組，6～10月入院的78例作為干預組，研究期間對照組脫落6例，干預組失訪7例，最終對照組72例和干預組71例完成本研究。兩組一般資料比較見表1。

1.2方法

1.2.1成立決策輔助小組 由2名骨科醫(yī)生(與患者進行3次決策談話)、2名康復治療師(指導患者術后功能鍛煉)，3名骨科?？谱o士(評估患者的決策需求)、2名經過系統(tǒng)學習循證醫(yī)學的護理研究生(負責檢索術后功能鍛煉的指南和系統(tǒng)評價，資料收集，并在整個研究過程中負責醫(yī)護患間的溝通與協(xié)調工作)組成。

1.2.2檢索TKA功能鍛煉的指南和系統(tǒng)評價 對TKA功能鍛煉的指南和系統(tǒng)評價進行檢索，檢索時間為2012年1月至2018年12月。共檢索出686篇文獻，采用約翰霍普金斯證據級別與評價工具進行評鑒，最終納入文獻12篇[13-24]，其中指南5篇[13-17]，專家共識2篇[18-19]，證據總結2篇[20-21]，系統(tǒng)評價3篇[22-24]。

1.2.3形成術后兩種康復方案選擇表 根據檢索結果，基于指南、專家共識、證據總結、系統(tǒng)評價等中患者術后功能鍛煉開始的時間、下床時間和鍛煉內容，小組成員討論，結合臨床經驗和檢索結果初步形成術后兩種康復方案。邀請骨科、康復和護理領域的專家共9名，年齡39～60(49.00±7.48)歲；工作年限12～38(22.22±9.02)年；學歷為博士3名，碩士5名，本科1名；職稱為教授2名，副教授3名，副主任護師2名，主管護師及主管康復師各1名；研究或工作領域為關節(jié)置換醫(yī)療3名，關節(jié)置換護理4名，骨科護理及骨科康復各1名。召開2次專家小組會議，對初步構建的方案進行論證和完善。專家權威系數為0.88，表明方案較可靠。根據專家建議，小組討論修改完善方案。完善后的術后兩種康復方案選擇表見表2。

表2 全膝關節(jié)置換術后功能鍛煉方案選擇表

1.2.4干預方法

1.2.4.1干預組 共有23例患者選擇方案一，48例患者選擇方案二，圍手術期在常規(guī)治療和護理基礎上，進行功能鍛煉決策輔助干預。①入院24 h內進行第1次醫(yī)患談話，以醫(yī)生為主，其他小組成員均參與，向患者說明術后早期功能鍛煉的重要性，術后有不同的康復方案，引出患者的決策目標；護士評估患者的一般資料、恐動水平、決策需求。為鼓勵患者對醫(yī)護人員提問，解答患者的疑問，向患者提供問題清單，并讓患者分享對術后功能鍛煉的看法或觀點(即價值觀)，小組成員針對性糾正；小組成員結合循證證據及臨床經驗，給予患者決策支持。②入院24 h后進行第2次醫(yī)患談話，給予患者決策支持。護士對患者進行術后功能鍛煉宣教，在證據的基礎上，使用通俗易懂的語言通過PPT、健康宣教手冊、功能鍛煉視頻向患者展示TKA術后早期功能鍛煉的重要性、恐動癥對早期康復結局的影響、功能鍛煉的方式及術后不同康復方案選擇表；幫助患者澄清價值觀，使患者認識到早期功能鍛煉的重要性，正確面對恐動癥。鼓勵患者及家屬就不明白之處提問，小組成員進行解答。③術前24 h進行第3次醫(yī)患談話，讓患者選擇術后功能鍛煉方案。再次了解患者對恐動癥及早期功能鍛煉的看法，對理解錯誤處及時糾正，護士再次向患者展示TKA術后早期功能鍛煉的方式及重要性。④根據患者的選擇偏好和身體狀況，醫(yī)護患共同決策選擇功能鍛煉方案，康復治療師對患者術后的功能鍛煉進行指導，并根據患者的耐受情況和個體差異調整鍛煉方式和強度。術后每天向患者播放功能鍛煉視頻，直至出院，并將PPT、功鍛煉視頻發(fā)送給患者和家屬。

1.2.4.2對照組 圍手術期在常規(guī)治療和護理基礎上，醫(yī)生為患者提供TKA術后功能鍛煉計劃表，同表2方案二；康復治療師指導患者實施，并在實施過程中根據患者的耐受情況和個體差異對鍛煉方式和強度進行調整；術后患者觀看TKA術后功能鍛煉視頻。

1.2.5評價方法 在患者出院時、術后1個月、3個月評估患者功能鍛煉依從性，在患者入院時、出院時、術后1個月、3個月評估患者恐動癥和膝關節(jié)功能評分。①功能鍛煉依從性量表(Exercise Adherence Rating Scale，EARS)。由Newman-Beinart等[25]于2017年研制，用于評定骨科患者功能鍛煉依從性，包含16個條目，采用Likert 5級評分法，計分0(完全不同意)～4(完全同意)，得分越高說明患者術后功能鍛煉依從性越好，由研究者翻譯并經信效度檢驗后采用。本研究Cronbach′s α系數為0.81。②恐動癥Tampa評分表(Tampa Scale of Kinesiophobia，TSK)。用于評估TKA患者的恐動癥，采用胡文[26]漢化的版本，共17個條目，采用4級評分，計分1(強烈不同意)～4(強烈同意)，總分17～68分，>37分認為存在恐動癥[12]，分數越高說明恐動癥水平越高。③美國膝關節(jié)協(xié)會評分表 (American Knee Society Score，KSS)[27]。用于評估膝關節(jié)功能，由關節(jié)評分和功能評分組成，根據評分可分為優(yōu)(80～100分)、良(70～79分)、一般(60～69分)、差(<60分)4個等級。

1.2.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件進行χ2檢驗、秩和檢驗及重復測量的方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組不同時間功能鍛煉依從性得分比較 見表3。

表3 兩組不同時間功能鍛煉依從性比較 分，

2.2兩組不同時間恐動癥得分比較 見表4。

表4 兩組不同時間恐動癥得分比較 分，

2.3兩組不同時間膝關節(jié)功能得分比較 見表5。

表5 兩組不同時間膝關節(jié)功能得分比較 分，

3 討論

3.1決策輔助有助于提高TKA恐動癥患者功能鍛煉依從性 本研究結果顯示，兩組膝關節(jié)功能依從性評分組間效應、交互效應顯著，說明決策輔助有利于提高患者術后功能鍛煉依從性，與相關研究[9]結果相似。分析原因：第一，通過醫(yī)患3次談話，患者參與到康復鍛煉方案的決策中，最終選擇的鍛煉方案是自己認同的，對于鍛煉效果較有信心，患者能夠更好地配合鍛煉，依從性較高；第二，患者參與康復方案決策，能夠避免對功能鍛煉目的不必要的猜疑，且通過決策支持，了解更多功能鍛煉知識，對術后功能鍛煉有了正確的認知。兩組功能鍛煉依從性評分隨著時間的變化而不斷下降，可能隨著時間延長，患者膝關節(jié)功能不斷恢復，患者放松了對膝關節(jié)的功能鍛煉，且出院后無醫(yī)護人員督促和指導，患者功能鍛煉依從性容易下降，故此時家人對患者功能鍛煉的支持尤為重要，護理人員需關注TKA恐動癥患者出院后功能鍛煉依從性。

3.2決策輔助有助于降低TKA患者的恐動癥水平 本研究結果顯示，兩組恐動癥評分組間效應、交互效應顯著，說明決策輔助有助于降低TKA患者的恐動癥水平?？赡芘c以下原因有關：在評估患者的決策需求和給予患者決策支持時，糾正了患者對功能鍛煉過度恐懼的心理，讓患者參與對術后康復方案的決策，使患者認識到術后消極運動的負面影響，同時術后每天觀看功能鍛煉視頻也對患者發(fā)揮了引導性作用。兩組恐動癥評分隨時間推移顯著下降，可能因為隨著時間延長，術后患者膝關節(jié)功能逐漸恢復，疼痛逐漸減輕，恐動水平逐漸降低。

3.3決策輔助有助于改善TKA恐動癥患者的膝關節(jié)功能 本研究結果顯示，兩組膝關節(jié)功能評分時間效應、組間效應、交互效應顯著，說明決策輔助有助于改善TKA恐動癥患者的膝關節(jié)功能，與相關研究結果[28-29]一致?？赡芘c決策輔助可以提高患者術后功能鍛煉的依從性及降低TKA患者的恐動癥水平有關，患者術后能夠根據所選功能鍛煉方案，遵從醫(yī)護人員的建議進行鍛煉，故膝關節(jié)功能恢復較快。兩組膝關節(jié)功能評分盡管隨時間延長而提高，但術后3個月評分表明膝關節(jié)功能處于一般水平，建議醫(yī)護人員多關注TKA患者出院后膝關節(jié)功能的恢復，堅持隨訪與反饋。

4 小結

本研究基于循證，通過專家會議，構建功能鍛煉決策輔助方案，結果顯示決策輔助可以提高全膝關節(jié)置換恐動癥患者術后功能鍛煉依從性，降低恐動水平，改善其膝關節(jié)功能。但本研究只選取鄭州市1所三級甲等醫(yī)院的患者，且只在住院期間進行了干預，未來有待進行多中心研究，并制訂針對性的延續(xù)護理方案進一步提高患者的膝關節(jié)功能。