武淑敏 張文祥 邱常青

手術(shù)室護(hù)士由于護(hù)理工作涉及各類銳器、附帶病原體的血液、體液等，是職業(yè)暴露的高危群體，一旦發(fā)生職業(yè)暴露可能損害護(hù)士生命健康，是醫(yī)療風(fēng)險管理中的重要環(huán)節(jié)之一[1]。手術(shù)室職業(yè)暴露常見為感染血源性疾病感染，報道稱，血源性病原體傳播率在銳器傷后最高，乙型肝炎病毒(HBV)為6%～30%，丙型肝炎病毒(HCV)為3%～10%，人免疫缺陷病毒（HIV）為0.2%～0.5%[2]。發(fā)生職業(yè)暴露后不僅增加手術(shù)室護(hù)士患病風(fēng)險，更可能降低其工作積極性，增加離職意愿等，對醫(yī)院人力資源管理造成不良影響。失效模式與效果分析(FMEA)是國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會（JCI）標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的一種前瞻性、系統(tǒng)性，以團(tuán)隊(duì)協(xié)作為主的管理方案，針對潛在風(fēng)險隱患的原因與后果進(jìn)行分析，有效降低風(fēng)險，達(dá)到預(yù)防目的[3]。但既往該方法主要運(yùn)用于患者的住院風(fēng)險管理，少有關(guān)于醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)的報道，在本研究探討FMEA防范手術(shù)室護(hù)士職業(yè)暴露的方法及效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年5月醫(yī)院60名手術(shù)室護(hù)士為研究對象，納入條件：2018年4月—2020年4月在冊；大專及以上學(xué)歷；工作時間1年以上；對本次研究方案知情同意。排除條件：實(shí)習(xí)或規(guī)培人員；未取得護(hù)士資格證者。所有手術(shù)室護(hù)士中男8名，女52名；年齡22～43歲，平均30.10±4.92歲；職稱:護(hù)士23名，護(hù)師22名，主管護(hù)師9名，副主任護(hù)師4名，主任護(hù)師2名。將2019年5月前作為對照組（改進(jìn)前），2019年5月后開始實(shí)施改進(jìn)后的防護(hù)措施，作為觀察組（改進(jìn)后）。

1.2 職業(yè)暴露防護(hù)方法

1.2.1 改進(jìn)前 進(jìn)行常規(guī)職業(yè)暴露防護(hù)。定期進(jìn)行職業(yè)暴露防護(hù)措施培訓(xùn)，包括血源性傳播疾病種類、常見的暴露環(huán)節(jié)、職業(yè)暴露危險因素、常見銳器傷、標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)方法、應(yīng)急處理方案、登記報告、后續(xù)追蹤檢查等，并記錄期間銳器傷、血液與體液接觸皮膚等職業(yè)暴露情況。

1.2.2 改進(jìn)后 組建FMEA小組，查找職業(yè)暴露防護(hù)中高風(fēng)險失效模式并進(jìn)行改進(jìn)。

（1）成立FMEA小組：小組成員共8名，組長為1名主任護(hù)師，副組長為副主任護(hù)師，成員為2名護(hù)師、2名主管護(hù)師以及2名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士。

（2）尋找潛在失效模式：職業(yè)暴露防護(hù)措施改進(jìn)前本小組組員通過查閱文獻(xiàn)以及頭腦風(fēng)暴的方式列出手術(shù)室護(hù)士職業(yè)暴露防護(hù)的失效模式，共包括管理因素、設(shè)備因素、護(hù)士因素3個方面，估算失效模式的不易探測度（D）、發(fā)生頻率（O）、嚴(yán)重度（S），均評分1～10分[4]，算出各失效模式的優(yōu)先風(fēng)險數(shù)值（RPN），即 RPN =O×D×S，分值越大風(fēng)險越高。

（3）制定對策：根據(jù)失效模式RPN制定相應(yīng)改進(jìn)策略，即對于RPN值＞150分的失效模式制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，見表1。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩個時期管理因素、設(shè)備因素、手術(shù)室護(hù)士因素的優(yōu)先風(fēng)險數(shù)值(RPN)，RPN= D×O×S，各因素取各失效模式的平均值[6]；計(jì)算職業(yè)暴露發(fā)生率：手術(shù)室職業(yè)暴露包括銳器傷、血液與體液接觸皮膚等[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 改進(jìn)前后職業(yè)暴露各失效模式RPN 值比較

改進(jìn)后管理因素、設(shè)備因素、手術(shù)室護(hù)士因素RPN均低于改進(jìn)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 改進(jìn)前后職業(yè)暴露發(fā)生率比較

改進(jìn)后職業(yè)暴露發(fā)生率低于改進(jìn)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 職業(yè)暴露防護(hù)失效模式及改進(jìn)措施

表2 改進(jìn)前后職業(yè)暴露各失效模式RPN 值比較（分）

表3 改進(jìn)前后職業(yè)暴露發(fā)生率比較

3 討論

職業(yè)暴露是醫(yī)院風(fēng)險管理的重要組成部分，手術(shù)中若發(fā)生銳器傷、血液與體液接觸皮膚等職業(yè)暴露后危害極大，不僅對手術(shù)流程進(jìn)展造成影響，暴露者感染風(fēng)險上升，可造成暴露者長期焦慮，甚至發(fā)生職業(yè)倦怠，若出現(xiàn)醫(yī)源性感染可造成經(jīng)濟(jì)損失，嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)、社會效益。因此，作為職業(yè)暴露高發(fā)科室，手術(shù)室的職業(yè)暴露防護(hù)更加重要，已成為醫(yī)院感染防護(hù)、風(fēng)險管理的重要內(nèi)容[8]。既往針對手術(shù)室職業(yè)暴露的防護(hù)主要通過相關(guān)知識培訓(xùn)，加強(qiáng)自我防護(hù)能力等進(jìn)行，但實(shí)際上職業(yè)暴露的發(fā)生情況并不容樂觀。李建民等[9]報道三甲醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員發(fā)生職業(yè)暴露比例達(dá)到45%～84%，且主要存在職業(yè)暴露防護(hù)措施不足，思想松懈等情況。本研究通過FMEA分析防范手術(shù)室護(hù)士職業(yè)暴露的方法，針對潛在職業(yè)暴露風(fēng)險隱患的原因與后果進(jìn)行分析，有效降低職業(yè)暴露風(fēng)險。

本研究FMEA模式分析出手術(shù)室職業(yè)暴露隱患主要包含管理因素、設(shè)備因素、護(hù)士因素等3個方面，并通過RPN＞150分將其細(xì)化為監(jiān)督機(jī)制不健全、使用后器械放置不規(guī)范、患者躁動、譫妄未有效識別等條目。結(jié)果顯示，采取相應(yīng)改進(jìn)措施后管理因素、設(shè)備因素、護(hù)士因素RPN均低于改進(jìn)前（P＜0.05），職業(yè)暴露發(fā)生率明顯低于改進(jìn)前（P＜0.05），提示FMEA模式可降低手術(shù)室職業(yè)暴露風(fēng)險以及發(fā)生率。FMEA模式用于醫(yī)學(xué)上主要特點(diǎn)在于針對院內(nèi)不良事件、安全隱患開展有效的醫(yī)療風(fēng)險管理，宏觀方面主要有管理制度、操作流程、設(shè)備設(shè)施的改進(jìn)與優(yōu)化等[10-11]。用于手術(shù)室職業(yè)防護(hù)中時管理因素方面，F(xiàn)MEA小組發(fā)現(xiàn)，部分手術(shù)室護(hù)士認(rèn)為上報職業(yè)暴露流程繁瑣而隱瞞暴露事實(shí)，同時對職業(yè)暴露不夠重視。為此我們設(shè)置微信小程序一鍵上報功能，由醫(yī)院管理系統(tǒng)后臺工作人員統(tǒng)一處理，簡化上報步驟；并在每周一的早會組織職業(yè)暴露防護(hù)培訓(xùn)，加強(qiáng)督促、提醒。對于監(jiān)督機(jī)制不健全的失效模式，設(shè)置職業(yè)暴露統(tǒng)計(jì)的專職護(hù)士加強(qiáng)監(jiān)督[12-13]。

設(shè)備因素方面，既往高危手術(shù)后未配備洗眼器，可導(dǎo)致病毒、細(xì)菌經(jīng)眼部進(jìn)入護(hù)士體內(nèi)進(jìn)而發(fā)生職業(yè)暴露，如何降低經(jīng)眼部職業(yè)暴露已成為一項(xiàng)重要防控途徑。在改進(jìn)措施中我們配置自動排空復(fù)合式洗眼器，并要求護(hù)士在高危手術(shù)后嚴(yán)格進(jìn)行洗眼，降低HBV、HCV、HIV等病毒經(jīng)眼部暴露風(fēng)險。銳器盒是職業(yè)暴露發(fā)生的常見場所，主要發(fā)生于持拿器械過程中，改進(jìn)措施中新型多方位使用的易封口銳器盒的運(yùn)用能夠簡化銳器拿持過程、“器械過渡區(qū)”的運(yùn)用也有助于降低意外損傷。護(hù)士因素方面，可自動回縮針芯的安全式留置針的運(yùn)用能夠降低留置針刺傷風(fēng)險；麻醉復(fù)蘇時，部分患者容易出現(xiàn)躁動、譫妄等并發(fā)癥，患者意識不清、行為無章等，在施護(hù)時可能干擾護(hù)士，甚至出現(xiàn)針刺傷等情況，因此對于躁動、譫妄者，明確高鈉血癥、低氧血癥、咪達(dá)唑侖用量等高危因素，早期有效識別能夠降低麻醉蘇醒期間對護(hù)理操作的干擾[14-15]；未使用器械的“器械過渡區(qū)”的設(shè)置能夠避免傳統(tǒng)器械手對手傳遞的銳器損傷風(fēng)險；關(guān)于雙層手套的佩戴既往未進(jìn)行明確要求，而越來越多的研究證實(shí)，單層手套的HBV防護(hù)閾值明顯低于預(yù)防性佩戴雙層手套，因此本研究改進(jìn)措施中預(yù)防性佩戴雙層手套對于進(jìn)行HBV、HCV、HIV等病毒攜帶者的職業(yè)暴露高危手術(shù)能夠降低銳器傷風(fēng)險[16-17]。

綜上所述，F(xiàn)MEA分析手術(shù)室護(hù)士職業(yè)暴露防護(hù)中高風(fēng)險失效模式并進(jìn)行改進(jìn)能夠有效降低各管理環(huán)節(jié)職業(yè)暴露風(fēng)險，降低職業(yè)暴露發(fā)生率。