李汝新 李風(fēng)玲 王風(fēng)云 李寶葉

隨著我國信息化時代的不斷發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)也在不斷地發(fā)生著改變與進(jìn)步，正不斷的向疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）支付時代轉(zhuǎn)變[1]。DRGs在臨床上具有評價醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行臨床服務(wù)能力高低的作用，同時也可對醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量水平進(jìn)行評價，是醫(yī)院向精細(xì)化管理邁進(jìn)的必不可少的措施[2]。DRGs作為患者進(jìn)行醫(yī)保支付時的一個重要支付工具，患者在進(jìn)行臨床診治時的病案首頁信息是進(jìn)行醫(yī)療保證金支付的基礎(chǔ)，同時也是醫(yī)院對科室進(jìn)行績效管理措施實施的重要數(shù)據(jù)參考[3]。目前臨床上針對DRGs的病案首頁質(zhì)量的提高多采用PDCA循環(huán)理論模式進(jìn)行，PDCA循環(huán)理論是由美國質(zhì)量管理專家休哈特博士首先提出，由戴明進(jìn)行采納、宣傳，從而獲得普及，因此又被稱為戴明環(huán)[4]。PDCA循環(huán)理論[5]主要包括四個階段：第一階段是分析原因并制定合理的計劃，第二階段是按照制訂的計劃進(jìn)行實施，第三階段為在實施過程中需要對產(chǎn)生的結(jié)果進(jìn)行定期檢查，第四階段對產(chǎn)生的問題進(jìn)行分析處理，在這四個階段的實施中需要不斷進(jìn)行循環(huán)往復(fù)，是一種進(jìn)行全面質(zhì)量管理的基本方法依據(jù)。近幾年醫(yī)療糾紛不斷出現(xiàn)以至于愈演愈烈，國家為防止這一局面的產(chǎn)生對醫(yī)療制度進(jìn)行了相關(guān)的完善與健全，同時患者及醫(yī)療機構(gòu)在對自身的保護(hù)意識及法律意識也不斷提高[6]。病案不僅是醫(yī)院進(jìn)行質(zhì)量管理時最重要的組成成分，也作為醫(yī)院與患者發(fā)生醫(yī)療糾紛進(jìn)行法律訴訟時最有效的證據(jù)，因此醫(yī)院加強對醫(yī)護(hù)人員病歷書寫要求，加強病案管理質(zhì)量、提高醫(yī)院的病歷歸檔率，不僅是對醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行自身利益的保護(hù)，同時也是對患者的一種責(zé)任感的體現(xiàn)[7]。本研究探討PDCA在改善疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）護(hù)理病案數(shù)據(jù)質(zhì)量的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

醫(yī)院2019年2月開始實施PDCA循環(huán)管理辦法，將2017年6月—2019年1月期間15 500份病案為實施前，2019年2月—2020年7月期間的15 500份病案為實施后。實施前后抽取的患者病歷時間和科室分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 管理方法

PDCA實施前采取常規(guī)管理方法，PDCA實施后采用PDCA循環(huán)管理方法，具體方法如下：

圖1 影響DRGs應(yīng)用的因素分析圖

1.2.1 培訓(xùn)方法 對醫(yī)護(hù)人員病案書寫質(zhì)量進(jìn)行意識強化，明確告訴醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行病例書寫時需要保證書寫的條理性、語言的邏輯性、字跡工整、時間的先后、病情記錄的客觀、真實、詳細(xì)，并強調(diào)病案管理流程中的各類人員進(jìn)行病案管理的職責(zé)。將衛(wèi)計委針對病案首頁的填寫要求與PDCA循環(huán)管理的實施措施相結(jié)合，對本院造成病案首頁編碼質(zhì)量低下的原因進(jìn)行分析，制定出符合醫(yī)院實際情況的相關(guān)措施，而且在PDCA循環(huán)管理措施實施中的同時也需要對醫(yī)院的臨床科室定期開展講座，使醫(yī)護(hù)人員提高病案首頁質(zhì)量的意識，掌握DRGs數(shù)據(jù)分析的方法，提高病案首頁質(zhì)控意識。

1.2.2 填寫標(biāo)準(zhǔn) 參考衛(wèi)生部頒布的《最新病歷書寫規(guī)范》[8]《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》等制訂出符合醫(yī)院實情的護(hù)理病案的質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)及《出院歸檔病歷護(hù)理文書質(zhì)量評分表》[9]。

1.3 PDCA循環(huán)法[10]

1.3.1 計劃階段

1.3.1.1 分析現(xiàn)狀 對2017年6月—2019年1月選出的15 500份病歷進(jìn)行檢查，對出現(xiàn)的錯誤進(jìn)行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)錯誤主要集中在以下幾個方面：護(hù)士的護(hù)理記錄不及時、不連貫、不完整，語言描述不準(zhǔn)確，輸入護(hù)理記錄時錯別字多，復(fù)制、粘貼現(xiàn)象嚴(yán)重。病歷漏手寫簽名或替代、模仿他人手寫簽名、讓他人代寫或修改護(hù)理記錄等，使護(hù)理記錄缺乏真實性。

1.3.1.2 分析原因 開展科室主任、質(zhì)控醫(yī)師、病案室編碼員會議，針對病歷填寫質(zhì)量存在的問題進(jìn)行分析，對已有科室的DRGs數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析探討，并根據(jù)分析出來目前醫(yī)院存在的主要問題進(jìn)行制定持續(xù)可發(fā)展的改進(jìn)措施，見圖1。

1.3.1.3 針對原因制定計劃 對產(chǎn)生的問題及原因進(jìn)行分析后，依據(jù)其主要影響因素制定相關(guān)改正措施：①通過培訓(xùn)使醫(yī)護(hù)人員對DRGs相關(guān)知識進(jìn)行全面了解，使其針對住院患者的病案首頁的填寫要求形成清晰、明確的認(rèn)識。②對DRGs數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)的設(shè)計及應(yīng)用進(jìn)行相關(guān)的完善，確保系統(tǒng)能夠進(jìn)行穩(wěn)定運行。③對醫(yī)院病歷書寫相關(guān)制度進(jìn)行完善，可將病歷首頁信息的填寫質(zhì)量與醫(yī)護(hù)人員的工作績效相掛鉤，以此來促使醫(yī)護(hù)人員做好病案首頁的記錄、檢查，從而減少病案首頁錯誤的產(chǎn)生。針對各級工作人員進(jìn)行病歷信息上傳率的規(guī)定，并使設(shè)定的預(yù)期目標(biāo)=100%，病案首頁質(zhì)量得分≥95分，病歷DRGs入組率≥95%。

1.3.2 執(zhí)行階段 每月通過總結(jié)上一月病案首頁填寫中存在的問題，對臨床醫(yī)師在病案首頁填寫中存在的問題及DRGs相關(guān)知識和疾病的分類進(jìn)行規(guī)范化的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，使其得到進(jìn)一步的強化；使臨床醫(yī)師對病案首頁的重要性及填寫規(guī)則形成清晰的認(rèn)識，并且可以更加正確、合理的填寫診治及治療方法、手術(shù)操作及術(shù)后并發(fā)癥等重要信息，從而進(jìn)一步完善病案首頁填寫質(zhì)量。在科室內(nèi)實施三級醫(yī)師管理方式，且在每一個醫(yī)療小組中設(shè)置1位固定的填寫病案首頁的醫(yī)師，并需在患者辦理完出院手續(xù)離開醫(yī)院當(dāng)日完成該患者的病案首頁的填寫，依據(jù)疾病的分類由科室的質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行編碼操作，每天上午交由質(zhì)控小組進(jìn)行審核，管床醫(yī)師在對病歷整理后，將患者完整的病歷交由質(zhì)控護(hù)士，遞送到病案科。病案科的編碼人員再根據(jù)DRGs數(shù)據(jù)的反饋情況，對病歷中存在的問題進(jìn)行分析，將問題及改善方法傳達(dá)給醫(yī)療小組和管床醫(yī)師。

1.3.3 檢查階段 對科室的實施情況進(jìn)行檢查，醫(yī)院設(shè)立病案首頁質(zhì)控的專項小組，隨機對科室的病案首頁管理質(zhì)量進(jìn)行檢測，且將檢測結(jié)果與科室的績效考核進(jìn)行掛鉤，質(zhì)控部門根據(jù)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對科室的DRGs入組率進(jìn)行抽查，并對DRGs未入組病歷進(jìn)行重點抽查；職能部門針對DRGs的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)護(hù)人員的?？颇芰M(jìn)行評價與管理，進(jìn)行透明化公示，起到監(jiān)督與督促的作用，及時解決一些突出問題。

1.3.4 處理階段 每月需要召開科室主任例會制度和每一季度的質(zhì)量反饋制度，對科室病案首頁質(zhì)量檢查情況進(jìn)行通報，并通過對檢查結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的分析與評價，總結(jié)取得的成果并對存在的問題進(jìn)行整改，提出合理的改進(jìn)方法。且針對醫(yī)護(hù)人員的檢查結(jié)果需要納入到月度考評中，按照質(zhì)量的高低進(jìn)行獎懲。同時也將成功的經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)納入到新的循環(huán)標(biāo)準(zhǔn)中，進(jìn)行下一輪PDCA循環(huán)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）病案管理效果：分為甲級、乙級、不合格（含丙級）、返修。

（2）病例質(zhì)量評分：病例質(zhì)量評分滿分100分。分?jǐn)?shù)越高，表明病例質(zhì)量越好。

（3）發(fā)生的主要問題：包括護(hù)理記錄不及時、復(fù)制粘貼、漏簽代簽、護(hù)理記錄不一致4個方面。

（4）DRGs指標(biāo)數(shù)據(jù)變化情況：包括DRGs總量、內(nèi)科DRGs總量、外科DRGs總量、內(nèi)科組數(shù)增長率、外科組數(shù)增長率、內(nèi)科入組病例增長率、外科入組病例增長率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PDCA實施前后病案管理情況比較

在實施PDCA循環(huán)后，甲級病案率高于實施前，乙級、不合格（含丙級）、返修率低于實施前，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,見表1。

2.2 PDCA實施前后病例質(zhì)量評分比較

在實施PDCA循環(huán)管理后病歷質(zhì)量評分高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 PDCA循環(huán)理論實施前后病案管理效果比較（份）

表2 PDCA循環(huán)實施前后病例質(zhì)量評分比較（分）

2.3 PDCA實施前后發(fā)生的主要問題

實施PDCA循環(huán)管后護(hù)理記錄不及時、復(fù)制粘貼、漏簽代簽、護(hù)理記錄不一致發(fā)生率均低于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 PDCA實施前后DRGs數(shù)據(jù)變化比較

PDCA循環(huán)理論實施后對DRGs相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，DRGs總量、內(nèi)科DRGs總量、外科DRGs總量高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；實施后內(nèi)科組數(shù)增長率、外科組數(shù)增長率高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；內(nèi)科入組病例增長率、外科入組病例增長率高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 針對PDCA實施前后發(fā)生的問題（份）

表4 PDCA循環(huán)理論培訓(xùn)前后指標(biāo)數(shù)據(jù)變化情況

表5 培訓(xùn)前后DRGs指標(biāo)數(shù)據(jù)變化情況

3 討論

根據(jù)我國醫(yī)改措施的實施，醫(yī)療保險的支付方式也發(fā)生了相應(yīng)的改變，目前國家正在全面推廣按病種進(jìn)行付費為主，其他付費方式為輔，兩者進(jìn)行結(jié)合的醫(yī)保支付措施。目前我國大部分地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)積極響應(yīng)國家號召，采用了DRGs付費原則[11]。PDCA循環(huán)是目前最為科學(xué)及先進(jìn)的一種管理模式，可以促進(jìn)DRGs的質(zhì)量改善。據(jù)相關(guān)學(xué)者研究表明[12]，PDCA循環(huán)管理模式的實施可以在很大程度上提高病案管理工作的效果及質(zhì)量。在傳統(tǒng)的醫(yī)療體制中，醫(yī)護(hù)人員針對患者就診時的病案質(zhì)量填寫意識較低，且不能及時回收，在很大程度上降低了相關(guān)科室的工作效率，同時也影響了病案的整理、編碼、錄入等一系列工作 ，造成了病歷數(shù)據(jù)記錄的缺陷問題層出不窮，而實施PDCA循環(huán)管理模式不僅可以提高病案首頁的質(zhì)量，同時也可以提高病案記錄的準(zhǔn)確性與及時性。本研究結(jié)果顯示，在PDCA實施后的病案管理中，甲級14 725份，乙級434份，不合格（含丙級）343份，返修78份，相比于實施前甲級病案管理率呈現(xiàn)上升趨勢（P＜0.05），乙級、不合格（含丙級）以及返修率均呈現(xiàn)下降趨勢（P＜0.05）；實施PDCA循環(huán)管理后病案質(zhì)量評分為(96.63±2.49)分，相比于實施前病案質(zhì)量評分提高（P＜0.05），在實施PDCA循環(huán)管理后病歷中出現(xiàn)的主要問題有護(hù)理記錄不及時、復(fù)制粘貼、漏簽代簽、護(hù)理記錄不一致四個方面的問題，且在PDCA實施后各項問題均呈現(xiàn)明顯的下降趨勢，（P＜0.05），這一現(xiàn)象的產(chǎn)生主要是由于在該院在實施PDCA循環(huán)管理時對醫(yī)院病案記錄中存在的問題進(jìn)行詳細(xì)的分析并找出問題產(chǎn)生的原因，在此基礎(chǔ)上針對出現(xiàn)的問題制定相應(yīng)的改進(jìn)措施并進(jìn)行組織實施相關(guān)措施，通過對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)的規(guī)范化培訓(xùn)，可以不斷地提高醫(yī)護(hù)人員的法律知識和業(yè)務(wù)水平，樹立醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險意識，使醫(yī)護(hù)人員意識到病案填寫的重要性，從而在進(jìn)行病歷填寫時有意識的保證病歷記錄的真實性、準(zhǔn)確性、詳細(xì)性，從而提高病案質(zhì)量以及病案質(zhì)量控制的工作效率。胡以霞等[13]的研究結(jié)果顯示，PDCA循環(huán)的管理方法可以用于解決病案管理問題，優(yōu)化內(nèi)部工作流程，提高整體工作效率，對病案歸檔率的持續(xù)提高有明顯改善作用。與本次研究結(jié)果相似。

在DRGs數(shù)據(jù)中造成數(shù)據(jù)出現(xiàn)錯誤的原因多種多樣，嚴(yán)重影響了DRGs數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性，對采用DRGs支付方式進(jìn)行醫(yī)療費用支付的患者產(chǎn)生影響，因此針對病案記錄中存在的主要問題進(jìn)行詳細(xì)的分析并結(jié)合PDCA循環(huán)管理模式進(jìn)行實施，可提高病案首頁質(zhì)量。在本次研究中，在實施PDCA循環(huán)理論后內(nèi)科DRGs總量提升26.52%，組數(shù)提升2.68%，入組病例數(shù)增長5.85%，外科DRGs總量提升30.77%，組數(shù)增長0.92%，入組病例數(shù)增長19.13%。造成這一現(xiàn)象產(chǎn)生的原因是在實施PDCA循環(huán)管理時從根源上解決問題，針對病案填寫中存在的共性與個性的問題進(jìn)行全面的分析與總結(jié)，并制訂明確的目標(biāo)，有效的實施計劃，積極的改善措施，并嚴(yán)格按照制訂的內(nèi)容進(jìn)行實施，且在實施過程中對計劃的合理性及實用性與措施的實施程度及影響大小進(jìn)行綜合評估，看其是否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)與是否出現(xiàn)了新的問題，并針對檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，在出現(xiàn)問題的方面進(jìn)行改進(jìn)，把好的措施、成功的經(jīng)驗制成標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)入到下一階段的循環(huán)中，由此往返重復(fù)的循環(huán)措施，使病案首頁質(zhì)量得到積極的改善。在段琛[14]實驗中得出結(jié)論，PDCA措施與病案編碼管理進(jìn)行結(jié)合，可以有效地提高臨床醫(yī)師及編碼工作人員編碼的準(zhǔn)確性，同時也可以提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率與工作積極性，與本次研究結(jié)果相符。

綜上所述，PDCA循環(huán)管理通過對病案質(zhì)量進(jìn)行分析，總結(jié)病案中存在的問題，并制訂相應(yīng)改正措施，從根源上對病案記錄問題進(jìn)行解決，同時也通過對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病案記錄的規(guī)范性進(jìn)行定時培訓(xùn)，有效提高醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行病案記錄時的準(zhǔn)確性、完整性，從而使GDRs的護(hù)理病案數(shù)得到改善。