王慧芳 張小紅 符玲萍

靜脈輸注化療藥物是惡性腫瘤治療的重要手段，其中經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）應(yīng)用廣泛，與傳統(tǒng)頸靜脈、鎖骨下靜脈給藥等方式相比，使用時間更長，避免反復(fù)穿刺，降低藥物或穿刺對外周血管的損傷，安全性較高[1-2]。隨著PICC在惡性腫瘤化療患者中的廣泛使用，發(fā)現(xiàn)PICC置管側(cè)可能因活動量減少、高齡等因素導(dǎo)致靜脈血流變緩，甚至發(fā)生靜脈血栓，報道稱，PICC靜脈血栓發(fā)生率為5%～20%，而老年人群、腫瘤患者作為靜脈血栓的高危因素，其發(fā)病風(fēng)險更高，輕者影響化療進(jìn)程，重者出現(xiàn)肺栓塞造成更嚴(yán)重的后果[3-4]。目前對老年P(guān)ICC化療患者靜脈血栓的預(yù)防主要進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的藥物預(yù)防、增加肢體活動等常規(guī)護(hù)理，但靜脈血栓發(fā)生情況仍不容樂觀。微波熱療在改善血液循環(huán)，提升細(xì)胞膜滲透性方面效果明顯；旋腕運(yùn)動操是本研究自“預(yù)防下肢DVT的踝泵運(yùn)動”[5-6]中改良而來，取得了良好效果，本研究探討旋腕運(yùn)動操聯(lián)合微波熱療預(yù)防老年P(guān)ICC化療患者靜脈血栓的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年2月—2020年2月醫(yī)院收治的老年P(guān)ICC化療患者164例作為研究對象，納入條件：年齡＞60歲的PICC化療患者；患癌前凝血功能、上肢活動功能正常；TNM分期Ⅰ～Ⅲa期；患者認(rèn)知功能、精神狀況基本正常；預(yù)計(jì)生存時間＞3個月。排除條件：合并嚴(yán)重的心腦血管疾??；既往有靜脈血栓史；多次接受PICC穿刺。按照組間性別、年齡、TNM分期匹配的方法分為對照組和觀察組，每組82例。觀察組中男44例，女38例；年齡61～76歲，平均68.12±4.01歲；TNM分期：Ⅱa期34例，Ⅱb期26例，Ⅲa期22例。對照組中男40例，女42例；年齡62～78歲，平均67.87±4.30歲；TNM分期： Ⅱa期36例，Ⅱb期24例，Ⅲa期22例。兩組患者性別、年齡、TNM分期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理，置管后進(jìn)行常規(guī)導(dǎo)管沖洗、定期進(jìn)行敷料更換以及肝素帽更換，做好穿刺皮膚局部護(hù)理，保護(hù)導(dǎo)管接頭，局部濕熱敷等。指導(dǎo)患者置管側(cè)上肢適當(dāng)活動，避免大幅擴(kuò)胸、上舉或提重物，防止管路脫出。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予旋腕運(yùn)動操聯(lián)合微波熱療。

（1）旋腕運(yùn)動操：以廣播體操八拍的形式進(jìn)行，第一節(jié)為伸指運(yùn)動，每個節(jié)拍完成伸指-握拳1次，每組4個八拍；第二節(jié)握球運(yùn)動，手握大小適中的彈力球，隨著節(jié)拍進(jìn)行拿捏，每組4個八拍；第三節(jié)為旋轉(zhuǎn)運(yùn)動：每個節(jié)拍完成手腕向左右側(cè)旋轉(zhuǎn)各45°,每組4個八拍；第四節(jié)為繞環(huán)運(yùn)動,每個節(jié)拍完成手腕360°環(huán)繞，每組4個八拍。每日早中晚各完成4組。

（2）微波熱療：采用TB2600-PBPLUS型微波治療儀，患側(cè)肢體遠(yuǎn)端進(jìn)行局部微波照射，放置治療儀探頭距離皮膚2～5 cm處，功率設(shè)置為20～30 w，穿透深度設(shè)置為3～4 cm，溫度控制在40～42 ℃，每次20 min，每2 d 1次，連續(xù)治療30 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）化療期間靜脈血栓發(fā)生率[7]：采用彩超檢查判斷，Ⅰ級：靜脈血管內(nèi)有孤立型小團(tuán)低快回聲，血流相對通暢，管腔橫斷面狹窄率＜30%；Ⅱ級: 靜脈血管內(nèi)多處血栓形成，靜脈血流受到影響，管腔橫斷面狹窄率31%～50%；Ⅲ級：形成多處血栓，管腔大面積被充填，管腔橫斷面狹窄率＞50%。

（2）凝血指標(biāo)： 采用全自動血凝分析儀檢測治療1個月后凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶原時間（APTT）等凝血指標(biāo)[8]，彩超檢查腋靜脈血液流速[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS23.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以 “均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用校正χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者化療期間靜脈血栓發(fā)生率的比較

觀察組患者化療期間靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者凝血指標(biāo)及腋靜脈血液流速的比較

觀察組患者化療期間PT、APTT、腋靜脈血液流速高于對照組，F(xiàn)IB低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表2。

表1 兩組患者化療期間靜脈血栓發(fā)生率的比較

表2 兩組患者凝血指標(biāo)級腋靜脈血液流速的比較

3 討論

PICC相關(guān)靜脈血栓多出現(xiàn)于置管后早期，既往流行病學(xué)調(diào)查顯示，合并惡性腫瘤、年齡＞60歲患者靜脈血栓風(fēng)險高出正常人群2.877倍以及2.661倍[10]。腫瘤細(xì)胞能夠刺激凝血系統(tǒng)釋放促凝物質(zhì)，造成患者血液處于高凝狀態(tài)；老年患者可能由于血糖升高、高脂血癥導(dǎo)致靜脈血流比較緩慢，因此，對老年P(guān)ICC化療患者靜脈血栓的預(yù)防更為重要[11]。本研究給予對照組患者常規(guī)護(hù)理，包括常規(guī)管道護(hù)理、減少血管內(nèi)膜損傷、局部濕熱敷、手部活動促進(jìn)血液循環(huán)[12]，結(jié)果顯示，化療期間靜脈血栓發(fā)生率為9.76%,仍處于較高水平，也說明PICC相關(guān)靜脈血栓傳統(tǒng)預(yù)防措施的預(yù)防效果不容樂觀。觀察組患者采用旋腕運(yùn)動操聯(lián)合微波熱療預(yù)防，靜脈血栓發(fā)生率僅為2.44%,明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示旋腕運(yùn)動操聯(lián)合微波熱療能夠有效預(yù)防老年P(guān)ICC化療患者靜脈血栓的發(fā)生。

功能鍛煉是促進(jìn)肢體血液循環(huán)，減少凝血因子聚集最簡單有效的物理干預(yù)方法，本研究旋腕運(yùn)動操不同于一般的置管側(cè)肢體活動，傳統(tǒng)肢體活動枯燥，缺乏指導(dǎo)動作，而旋腕運(yùn)動操以廣播體操八拍為基礎(chǔ)，進(jìn)行反復(fù)、長期、定時、定量的旋腕運(yùn)動，充分保證了置管側(cè)上肢鍛煉的頻率、時間、強(qiáng)度以及效果，且僅活動手腕部，安全性較高,患者積極性更高且易于操作，適用于各類PICC置管患者[13]。旋腕運(yùn)動時化療患者留置PICC側(cè)肢體的肌肉會憑借規(guī)律的收縮力量出現(xiàn)肌肉泵效應(yīng)，從而加快上肢腋靜脈血液回流速度，改善血液循環(huán)，降低血栓形成風(fēng)險。廣播體操式的旋腕運(yùn)動彌補(bǔ)了傳統(tǒng)自我鍛煉時的枯燥，患者在節(jié)拍下鍛煉能夠提升鍛煉的興趣以及依從性，易于長期保持，堅(jiān)持鍛煉后在促進(jìn)上肢腋靜脈血液循環(huán)中效果明顯[14]。因此，在干預(yù)30 d后，觀察組腋靜脈血液流速明顯高于對照組（P＜0.05），說明旋腕運(yùn)動能夠有效提升PICC側(cè)的血液循環(huán)，這對預(yù)防靜脈血栓具有積極意義。

微波治療儀熱效應(yīng)作用于組織內(nèi)部，因?yàn)槲⒉鼙凰肿游? 因此照射部位附近組織的溫度會上升，本研究設(shè)置為40～42 ℃，略高于體溫，局部組織內(nèi)發(fā)生明顯的毛細(xì)血管擴(kuò)張，使血液流量增加[15-16]。微波治療儀在局部組織產(chǎn)生感應(yīng)電流,細(xì)胞膜電位改變,造成細(xì)胞去極化,組織通透性增強(qiáng),加快了水腫吸收, 促進(jìn)血流速度的同時能夠降低血液黏稠度,對纖維化過程起到抑制作用。同時相關(guān)酶系統(tǒng)被激活，血液凝血因子水平降低,起到血栓抑制作用[17-18]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者化療期間PT、APTT均高于對照組，F(xiàn)IB低于對照組（P＜0.05），提示微波治療儀可通過改善局部凝血功能,降低靜脈血栓的發(fā)生率。另外，微波治療屬于非侵入性治療,對局部組織無損傷、患者無痛苦，治療簡便,患者接受度較高，有助于長時間使用，提升患者治療依從性。

綜上所述，旋腕運(yùn)動操聯(lián)合微波熱療能夠提高置管側(cè)腋靜脈血液流速，改善凝血指標(biāo)，降低老年P(guān)ICC化療患者靜脈血栓的發(fā)生率。