宋莉平

安陽市燈塔醫(yī)院內(nèi)科 河南安陽 455000

冠心病已成為影響公眾健康的常見慢性病，40 歲以上人群患病率約為7～12%，死亡率居全球首位[1]。多項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道[2,3]，2 型糖尿?。═ype 2 diabetes，2DM）與冠心病互為因果，T2DM 患者更易罹患冠心病，糖化血紅蛋白（HbA1c）水平越高冠心病風(fēng)險(xiǎn)越大。大量研究發(fā)現(xiàn)，同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，與冠心病也密切相關(guān)[4]。冠狀動(dòng)脈狹窄程度是影響冠心病病情和預(yù)后的重要因素，目前對于HbA1c、Hcy 水平與T2DM 合并冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)聯(lián)性尚不明確，本研究對此展開分析，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月～2020 年7 月我院收治的106 例T2DM 合并冠心病患者為研究對象。根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄程度分為Ⅲ級狹窄組（44 例）和Ⅳ級狹窄組（62 例）。選取同期無冠心病的T2DM 患者為對照組（35 例）。對照組男22 例，女13 例，平均年齡65.22±9.10歲，平均體重指數(shù)22.66±1.74（kg/m2），收縮壓127.29±11.76mmHg，舒 張 壓80.02±8.36mmHg；Ⅲ級狹窄組男30 例，女14 例，平均年齡67.38±8.57歲，平均體重指數(shù)22.53±1.65（kg/m2），收縮壓137.86±12.53mmHg，舒 張 壓89.05±8.23mmHg；Ⅳ級狹窄組男44 例，女18 例，平均年齡68.45±8.29歲，平均體重指數(shù)22.93±1.62（kg/m2），收縮壓145.33±10.05mmHg，舒張壓98.02±9.21mmHg。其他指標(biāo)見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎疾病、腦血管病、血液病、惡性腫瘤、其他內(nèi)分泌疾病等；②妊娠期女性；③研究近3 個(gè)月內(nèi)服用影響Hcy 的藥物，如維生素B9、B12 等；④研究近6 個(gè)月內(nèi)行PCI 或溶栓；⑤冠狀動(dòng)脈造影禁忌癥。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動(dòng)脈造影

冠心病患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查。患者右臂外展45°，經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈（若不成功改為穿刺股動(dòng)脈），插入導(dǎo)管，送至冠狀動(dòng)脈口，注入造影劑5～7 ml 顯影。調(diào)整體位，依次檢查冠狀動(dòng)脈的全部分支。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

所有患者測量血壓，并檢查血生化，采用酶比色法檢測血清總膽固醇，采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測全血HbA1c，采用雙抗體夾心法檢測血清Hcy。

1.3 分級評價(jià)

狹窄程度分級[7]：①Ⅰ級：管腔面積縮小1%～25%；②Ⅱ級：管腔面積縮小26%～50%；③Ⅲ級：管腔面積縮小51%～75%；④Ⅳ級：管腔面積縮小76%～100%。達(dá)到Ⅲ級即可診斷為冠心病。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈狹窄的單因素分析 見表1

表1 冠狀動(dòng)脈狹窄的單因素分析[例(%)/]

表1 冠狀動(dòng)脈狹窄的單因素分析[例(%)/]

注：與對照組比較，?P ＜0.05；與Ⅲ級狹窄組比較，△P ＜0.05

2.2 冠狀動(dòng)脈狹窄的多重線性回歸分析 見表2

表2 冠狀動(dòng)脈狹窄的多重線性回歸分析

2.3 HbA1c、Hcy 水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的相關(guān)性

HbA1c 水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度呈正相關(guān)（r=0.503，P ＜0.001）。Hcy 水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度呈正相關(guān)（r=0.476，P ＜0.001）。

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、斑塊形成、狹窄是導(dǎo)致冠心病的重要病理機(jī)制，目前研究發(fā)現(xiàn)，冠心病是T2DM的常見大血管并發(fā)癥[8]，這是因?yàn)門2DM 患者糖脂代謝紊亂、高血糖引起線粒體氧化產(chǎn)物增加，繼而引起全身動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變，造成持續(xù)性的心肌病變。另外，T2DM 也會(huì)繼發(fā)高血壓、高脂血癥，增加冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，Ⅲ級、Ⅳ級狹窄組的收縮壓、舒張壓大于對照組，血清總膽固醇高于對照組，這也說明了高血壓、高脂血癥與T2DM 合并冠心病有著緊密聯(lián)系，患者冠狀動(dòng)脈越狹窄意味著患者血壓和血脂水平越高。

冠狀動(dòng)脈狹窄程度是評價(jià)冠心病病情的重要指標(biāo)，通常情況下冠狀動(dòng)脈狹窄越大意味著冠心病灌注不良、心肌缺血越嚴(yán)重。本研究探討HbA1c 與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)Ⅲ級、Ⅳ級狹窄組的HbA1c水平高于對照組，且Ⅳ級的HbA1c 水平高于Ⅲ級，HbA1c 水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度呈正相關(guān)，即HbA1c水平越高冠狀動(dòng)脈狹窄越大，這與王改改[9]研究報(bào)道相符。She 等[10]研究也發(fā)現(xiàn)，HbA1c 與冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度相關(guān)，可以預(yù)測冠心病患者的臨床結(jié)局。目前臨床公認(rèn)HbA1c 是評價(jià)血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，反映近2 個(gè)月的機(jī)體血糖水平，準(zhǔn)確度更高，有效減少偶測空腹或餐后血糖對患者實(shí)際血糖水平的評估不準(zhǔn)。Ewid 等[11]研究表示，若患者HbA1c 高于8%，糖化代謝產(chǎn)物增加，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄和心肌結(jié)構(gòu)性改變，冠心病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。

Hcy 是蛋氨酸與半胱氨酸的代謝產(chǎn)物，既往研究發(fā)現(xiàn)Hcy 檢測對心腦血管疾病有重要意義，高Hcy 血癥會(huì)大大增加冠心病、外周血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究進(jìn)一步分析Hcy 與T2DM 合并冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)Ⅲ級、Ⅳ級狹窄組的Hcy 水平大于對照組，且Ⅳ級狹窄組Hcy水平大于Ⅲ級狹窄組，說明Hcy 水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度密切相關(guān)，Hcy 水平越高提示冠狀動(dòng)脈越狹窄。多重線性回歸分析也表示Hcy 是冠狀動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立影響因素，提示Hcy 對冠心病的病情程度有一定預(yù)測價(jià)值。Han 等[13]研究分析老年冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度與血脂、CRP、Hcy、GGT、SCD36 的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)Hcy 高水平是冠狀動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素，使冠狀動(dòng)脈狹窄風(fēng)險(xiǎn)增加3～7 倍，這與本研究結(jié)論報(bào)道相符。分析其機(jī)制：通過DNMT3b/SP1 途徑，Hcy 水平升高，機(jī)體氨基酸代謝失衡，進(jìn)而造成DNA 甲基化，影響機(jī)體抗氧化能力，從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和狹窄[14]。

綜上所述，HbA1c、Hcy 高水平是T2DM 合并冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素，且與冠狀動(dòng)脈狹窄程度呈正相關(guān)。定期監(jiān)測HbA1c 和Hcy 對防治冠狀動(dòng)脈狹窄，延緩T2DM 冠心病并發(fā)癥進(jìn)展有重要意義。