平措曲珍 劉莉

1 西藏昌都市洛隆縣人民醫(yī)院藥劑科 西藏昌都 855400 2 西藏自治區(qū)人民醫(yī)院藥劑科 西藏拉薩 850000

近年來，急性冠脈綜合征(ACS)合并房顫病癥的患病率越來越高，房撲和房顫同為卒中的獨(dú)立危險因素。該病癥患者的血流動力學(xué)極易發(fā)生改變，進(jìn)而導(dǎo)致形成血栓并加劇患者病情[1]。ACS 患者需要進(jìn)行抗血小板治療以減少心肌缺血事件，而血栓栓塞高風(fēng)險的房顫患者則需口服抗凝藥物（OAC）以減少卒中等血栓栓塞事件[2]。ACS 與房顫/房撲合并存在時，聯(lián)合應(yīng)用抗血小板與抗凝治療可有效減少缺血及血栓栓塞事件，但同時使用會增加出血風(fēng)險，尤其在老年患者中。本例患者ACS 合并房撲采用三聯(lián)抗栓治療，如何選擇最佳的抗栓方案來取得抗血栓栓塞獲益，降低出血風(fēng)險是臨床制訂抗栓治療方案時需要考慮的策略之一。

1 病例摘要

患者，男性，藏族，72 歲，主因“胸痛20 天，加重1 天”入院。入院查體：T:36.2℃，P:88 次/分，R:20次/分，BP:130/104mmHg，SpO2:85% (未吸氧)。入院當(dāng)天心電圖提示：1.異位心律；2.房撲；3.I、AVL、V4、V5、V6 異常Q 波。心肌酶標(biāo)志物：HS-Trop 0.096ng/ml。入院診斷：急性ST 段抬高型心肌梗死；房撲；高血壓?。? 級 極高危）。

2 主要治療經(jīng)過

患者入院后心肌酶標(biāo)志物：MYO：41.80ng/ml，HS-Trop 0.125ng/ml，CK-MB 1.9ng/ml，生化檢驗(yàn)：CREA 78μmol/L，BNP 165.3pg/ml，TSH 0.045mIU/L，余未見明顯異常。心電圖提示：急性ST 段抬高型心肌梗死（廣泛前壁及側(cè)壁）。心臟彩超提示：節(jié)律性室壁運(yùn)動異常；左室收縮功能減低；二尖瓣反流。

患者入院第1 天訴胸痛，予阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片雙聯(lián)抗血小板治療，阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊，硝酸甘油微量泵入抗心絞痛治療，美托洛爾控制心室率，依諾肝素鈉注射液抗凝治療?；颊呷朐旱? 天訴胸痛較前好轉(zhuǎn)，心電圖示房撲，既往病程中出現(xiàn)室速，予以胺碘酮片復(fù)律治療，將美托洛爾片調(diào)整為美托洛爾緩釋片控制心室率?；颊呷朐旱? 天甲功異常，停用胺碘酮片?；颊哂谌朐旱? 天行冠狀動脈造影示：冠脈血管呈左優(yōu)勢型，LCX 遠(yuǎn)端及OMI 狹窄70%，LAD 近端狹窄100%，于術(shù)中行球囊擴(kuò)張術(shù)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)可，治療上加強(qiáng)冠心病二級預(yù)防治療，房撲加用利伐沙班片2.5mg po bid 抗凝，患者病情平穩(wěn)后出院。

3 分析討論

3.1 冠心病患者合并房撲抗栓治療策略

對于ACS 患者，無論是否接受介入治療，均可考慮雙聯(lián)抗血小板治療12～36個月[3]。從預(yù)防卒中的角度，房撲和房顫同樣需要應(yīng)用華法林或新型口服抗凝藥物（NOAC）抗凝治療，可明顯減少卒中事件、改善患者預(yù)后，故長期抗凝治療必不可少[4]。冠心病患者血栓富含血小板，需要抗血小板治療，房顫患者血栓富含纖維蛋白，需要抗凝治療，因此冠心病合并房顫的患者需要抗血小板聯(lián)合抗凝治療才能達(dá)到預(yù)防卒中或冠狀動脈血栓事件的目標(biāo)，但聯(lián)用抗血小板和抗凝藥物會增加出血風(fēng)險。與氯吡格雷相比，應(yīng)避免使用替格瑞洛或普拉格雷作為三聯(lián)治療的一部分，否則會增加出血風(fēng)險[3]。若無禁忌證，大多數(shù)冠狀動脈支架術(shù)后合并房顫患者應(yīng)首選NOAC，而非維生素K 拮抗劑(VKA) 。該患者采用了阿司匹林、氯吡格雷及利伐沙班2.5mg bid 的抗栓治療方案。

3.2 冠心病合并房撲患者血栓和出血風(fēng)險的評估

冠心病合并房顫患者抗栓管理中國專家共識[4]推薦：CHA2DS2VASC 評分≥2 分（男性）/3 分（女性）的患者應(yīng)進(jìn)行長期抗凝；房撲的抗凝原則與房顫相同。本例患者年齡＞65 歲、合并高血壓，CHA2DS2VASC評分為2 分，存在卒中風(fēng)險，需接受抗凝藥物的治療?？紤]到患ACS 合并房撲需要同時服用利伐沙班，雙聯(lián)抗血小板治療無疑會增加患者出血風(fēng)險，用藥前需要評估出血風(fēng)險。

患者ACS 合并房撲診斷明確。根據(jù)HASBLED 評分，該患者年齡＞65 歲、合并高血壓，且目前雙聯(lián)抗血小板治療，得分3 分，提示患者出血風(fēng)險增加。但此時不應(yīng)將出血風(fēng)險增加作為抗栓治療的禁忌證，應(yīng)注意篩查并糾正可逆性的出血危險因素，尤其該患者入院后經(jīng)治療血壓控制良好，能達(dá)到或接近目標(biāo)值130/80mmHg，但仍需在開始抗栓治療后加強(qiáng)隨訪和監(jiān)測[5]?；颊呷朐浩陂g血象及凝血功能正常，未發(fā)生出血。

3.3 極低劑量利伐沙班聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

ATLAS 2 ACS-TIMI 51 試驗(yàn)[6]在阿司匹林和氯吡格雷基礎(chǔ)上加用極低劑量利伐沙班(2.5mg bid)，降低了近期發(fā)生ACS 患者的心血管死亡、心梗和卒中的死亡率。與房顫患者所用劑量(20mg/15mg qd)相比，2.5/5mg bid 劑量的抗凝水平更低，并不是嚴(yán)格意義上的抗凝。

PIONEER AF-PCI[7]研究將2124 例植入支架的患者按1:1:1 的比例隨機(jī)分為3 個抗血栓治療方案組：利伐沙班(15mg/d)+P2Y12抑制劑12個月；利伐沙班(2.5mg bid)+雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT) 1、6、12 個月；劑量調(diào)整的VKA+DAPT 治療1、6、12 個月[7]。兩個利伐沙班組的安全性結(jié)局：臨床嚴(yán)重出血的發(fā)生率較低(3組的發(fā)生率分別為16.8%、18.0%和26.7%)，大出血及輕微出血的發(fā)生率無顯著差異。3 組的有效率相近，因心血管性、心肌梗死或腦卒中死亡的發(fā)生率分別為6.5%、5.6%和6.0%。該研究結(jié)果顯示，對于植入支架的房顫患者，相較于VKA+DAPT（1、6、12 個月），利伐沙班2.5 mg bid+DAPT（1、6、12 個月）與利伐沙班15mg qd+P2Y12 抑制劑1 年的療效相當(dāng)，且均能降低臨床嚴(yán)重出血事件、全因死亡率或住院率。

3.4 利伐沙班聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板三聯(lián)抗栓治療療程

根據(jù)2018 年歐洲專家共識推薦[8]：對于HASBLED ≥3 分的STEMI 合并房顫患者，無論支架類型如何，應(yīng)考慮在經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）術(shù)后給予三聯(lián)治療（OAC、阿司匹林+氯吡格雷）4 周；其后長期進(jìn)行雙聯(lián)治療(OAC+氯吡格雷/阿司匹林)至12 個月。而根據(jù)中國最新專家共識推薦和2020 年ESC 房顫診斷和管理指南[9]:三聯(lián)治療的療程可大幅度縮短至出院后停止或只限于圍術(shù)期。目前該患者采用了第一種抗栓治療方案，抗栓治療過程中未出現(xiàn)出血等不良事件。隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷更新，臨床在制訂抗栓策略需進(jìn)行一定參考。

總之，該患者房撲合并ACS 的抗栓治療策略同房顫，明確有三聯(lián)抗栓的依據(jù)，雖然目前極低劑量利伐沙班(2.5mg bid)較利伐沙班常用劑量聯(lián)合DAPT 無較多臨床應(yīng)用，但仍有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，臨床中可根據(jù)患者抗栓療效與出血風(fēng)險等具體情況給予合適劑量的口服抗凝藥物和抗栓治療療程。另外，臨床藥師需嚴(yán)密監(jiān)測患者出血風(fēng)險及凝血功能，避免出現(xiàn)嚴(yán)重威脅患者生命安全的出血不良事件。