李昭潤，顧春怡，錢 序，3

(1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院護(hù)理部，上海 200011；3.復(fù)旦大學(xué)全球健康研究所，上海 200032)

隨著全球孕產(chǎn)婦死亡率持續(xù)下降[1]，婦女在妊娠、分娩、產(chǎn)后發(fā)生的與妊娠分娩有關(guān)的疾病負(fù)擔(dān)已成為孕產(chǎn)婦疾病總負(fù)擔(dān)的主要部分[2]。有研究表明，至少在20到30名婦女發(fā)生與妊娠分娩有關(guān)的疾患中發(fā)生1例孕產(chǎn)婦死亡[3]。與妊娠分娩有關(guān)的疾患顯著影響著婦女的生理、心理、功能、社會及經(jīng)濟(jì)狀況[4-7]。由此可見，孕產(chǎn)婦死亡率并不能全面地衡量孕產(chǎn)婦的健康，改善孕產(chǎn)婦的健康不僅要終結(jié)可預(yù)防的死亡，還要使婦女享有良好健康并促進(jìn)其可持續(xù)發(fā)展[8]。衡量孕產(chǎn)保健的效果，不僅要關(guān)注孕產(chǎn)婦死亡率，還應(yīng)關(guān)注更廣泛的孕產(chǎn)婦健康，關(guān)注與妊娠、分娩有關(guān)的疾患[9]，特別是常遭忽視的非嚴(yán)重疾患。

世界衛(wèi)生組織(The World Health Organization，WHO)組建了孕產(chǎn)相關(guān)疾患工作組(maternal morbidity working group，MMWG；中文簡稱“工作組”)，關(guān)注與妊娠和分娩有關(guān)的、非嚴(yán)重或?qū)ι划a(chǎn)生威脅的病患。工作組明確概念、構(gòu)建測量框架，針對性地研發(fā)了一套測量工具[孕產(chǎn)相關(guān)疾患測量工具(maternal WOICE tool)]，以期能科學(xué)有效地測量和評價孕產(chǎn)相關(guān)疾患情況[10]。

2018年我國孕產(chǎn)婦死亡率降低至18.3/10萬[11]。上海市孕產(chǎn)婦死亡率(2019年，3.15/10萬[12])已處在發(fā)達(dá)國家或地區(qū)水平。在此背景下迫切需要以更廣泛的健康概念來有效地衡量我國孕產(chǎn)婦的健康現(xiàn)狀。因此，本研究在獲得WHO工作組同意后，對WOICE測量工具產(chǎn)后問卷(maternal WOICE tool：postnatal care)進(jìn)行漢化并檢驗其信效度，為上海市乃至全國婦女產(chǎn)后階段健康的評價提供科學(xué)、有效的測量工具。

1研究對象與方法

1.1研究對象

收集2020年1月(2月至5月因疫情停止)和2020年6月至9月在上海市黃浦區(qū)復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)后門診進(jìn)行產(chǎn)后42天檢查的全部婦女?？紤]到信度檢驗樣本量應(yīng)不低于100人[13-14]，結(jié)合問卷條目和臨床實際情況，本研究最終調(diào)查樣本量為310人，并對其中30人進(jìn)行重測信度評價。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②具有一般的文字閱讀能力；③在研究地點進(jìn)行分娩；④知情同意，自愿接受本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病、認(rèn)知障礙、交流困難者；②在研究過程中因各種原因無法完成問卷者。

1.2研究工具

1.2.1一般情況問卷

由研究者在原問卷個人史部分的基礎(chǔ)上進(jìn)行設(shè)計、添加條目，包括研究對象的編號、年齡、受教育程度、職業(yè)、家庭收入水平、居住地、孕產(chǎn)史等。

1.2.2 WOICE測量工具產(chǎn)后問卷

WOICE測量工具是WHO工作組依據(jù)孕產(chǎn)相關(guān)疾患定義開發(fā)的一套能夠準(zhǔn)確識別、測量孕產(chǎn)相關(guān)疾患罹患情況的問卷[15]。該工具現(xiàn)已在3個國家進(jìn)行試點，已獲得試點人群不同生理癥狀、體征、功能損傷和心理狀況的罹患率[16-17]。本研究應(yīng)用該測量工具產(chǎn)后問卷，對納入的研究對象進(jìn)行調(diào)查。

產(chǎn)后問卷包括個人史、產(chǎn)后癥狀及體格檢查三部分。個人史部分包含：①一般人口學(xué)信息；②孕產(chǎn)史及性生活情況；③危險因素/環(huán)境，共計35個條目；此外，原問卷認(rèn)為“暴力”是常被忽視但非常重要的因素，考慮到圍孕產(chǎn)期婦女遭受暴力情況不容樂觀[18]，且暴力可能對妊娠結(jié)局及婦女產(chǎn)后健康產(chǎn)生不良影響[19]，故在漢化問卷中增加了原問卷在試點研究中使用的暴力相關(guān)的5個問題[10]，因此個人史部分共計40條目。產(chǎn)后癥狀部分包含：①生活功能損傷；②產(chǎn)后生理癥狀；③心理評估，共計49個條目，其中對生活功能損傷采用WHO功能損傷評定量表(WHO DAS 2.0)，產(chǎn)后生理癥狀條目以癥候群分類，每個癥候群中包含4～6個不等的具體癥狀，對心理評估采用廣泛性焦慮障礙量表(generalized anxiety disorder-7，GAD-7)和簡單自測抑郁量表(patient health questionnaire，PHQ-9)。體格檢查部分包含：①一般檢查；②乳房、腹部及會陰部的生殖系統(tǒng)檢查；③實驗室檢查記錄，共計40個條目，其中與產(chǎn)后癥狀/癥候群有關(guān)的體格檢查為18條。問卷中WHO DAS 2.0、GAD-7、PHQ-9量表采用自帶評分標(biāo)準(zhǔn)計分，產(chǎn)后生理癥狀條目及對應(yīng)的體格檢查條目以陽性癥狀個數(shù)計分，其余條目不進(jìn)行計分。產(chǎn)后問卷各維度條目見表1。

表1 WOICE測量工具產(chǎn)后問卷維度與條目說明

1.3研究過程

1.3.1 WOICE測量工具的漢化

本研究獲原測量工具開發(fā)組負(fù)責(zé)人Cresswell同意授權(quán)后進(jìn)行漢化。問卷中分量表WHO DAS 2.0已有官方中文版本，故直接采用。WOICE測量工具產(chǎn)后問卷的其余部分按Brislin經(jīng)典回譯模型[20]對問卷進(jìn)行漢化。WOICE測量工具漢化的具體過程：由1名研究者(母語為漢語且精通英語的婦幼領(lǐng)域研究生)將問卷翻譯成中文，然后邀請1名不了解原問卷的研究者(母語為漢語，精通英語且從未接觸過WOICE相關(guān)訊息的婦幼領(lǐng)域研究生)將該量表回譯成英文，比較原文與譯文之間的差異，并通過討論得到中文翻譯版，然后將翻譯好的漢語問卷經(jīng)專家審核，形成WOICE測量工具產(chǎn)后部分的中文初稿。

邀請2名生殖健康與婦女保健領(lǐng)域的專家對初稿內(nèi)容進(jìn)行評定并調(diào)試問卷內(nèi)容。查閱文獻(xiàn)并結(jié)合專家對問卷條目的建議，修改初稿部分條目。在研究地點選擇10名產(chǎn)后婦女用調(diào)試后的問卷進(jìn)行預(yù)調(diào)查，研究對象在問卷填寫結(jié)束時反饋其對量表說明、條目和回答方式的理解并提出建議，研究人員結(jié)合反饋建議再次修改問卷，最終形成中文版WOICE測量工具產(chǎn)后問卷。

1.3.2 WOICE測量工具產(chǎn)后問卷的信效度檢驗

信度檢驗：信度分為內(nèi)在信度和外在信度。內(nèi)在信度又稱內(nèi)在一致性，是指問卷中各維度是否測量同一概念；外在信度則指在不同時間點進(jìn)行測量時問卷結(jié)果的一致程度[21]。本研究采用Cronbach’sα系數(shù)和分半信度系數(shù)評價問卷內(nèi)在一致性，采用重測信度系數(shù)評價外部一致性[22]。Cronbach’sα系數(shù)大于0.8表明問卷可信度較好；分半信度系數(shù)大于0.7時表明其內(nèi)在一致性較好；重測信度系數(shù)大于0.7時，說明問卷具有良好的外部一致性[23]。

效度檢驗：效度表示問卷能真正反映所期望概念的程度[24]。本研究為漢化問卷而非編制問卷，不涉及更改問卷結(jié)構(gòu)，故不進(jìn)行判別效度和結(jié)構(gòu)效度的檢驗，僅從內(nèi)容效度和準(zhǔn)則效度方面進(jìn)行評價。內(nèi)容效度為問卷中條目與所測內(nèi)容的一致程度[22]。準(zhǔn)則效度通過問卷獲得的數(shù)據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)測量數(shù)值的相關(guān)程度表示；還可以依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值分組，比較組間是否存在顯著差異進(jìn)行評判[25]。本研究以由醫(yī)生填寫的42天產(chǎn)后門診體格檢查結(jié)果評分為準(zhǔn)則，與產(chǎn)后癥狀部分各維度進(jìn)行Spearman等級相關(guān)分析，并依據(jù)體格檢查分組進(jìn)行Kruskal-Wallis檢驗來驗證產(chǎn)后癥狀問卷的準(zhǔn)則效度。

1.4資料的質(zhì)量控制

本研究通過培訓(xùn)調(diào)查員、追蹤調(diào)查對象、調(diào)查員審核制度等方法進(jìn)行質(zhì)量控制。需重測的調(diào)查對象在接受第一次調(diào)查并交回問卷1周后，再通過線上發(fā)放問卷的方式填寫第二次問卷。全部研究對象體格檢查部分由產(chǎn)后門診醫(yī)生完成。當(dāng)問卷出現(xiàn)以下情況視為無效問卷：①答案高度規(guī)律性一致；②同一題項選取多個答案；③問卷空白項超過總問卷條目的1/5。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

本研究紙質(zhì)版及電子版問卷共回收328份，剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)的問卷18份，最終有效問卷310份，問卷有效回收率為94.51%。

2.1研究對象的一般人口學(xué)特征

在310例產(chǎn)后婦女中，年齡為19～43(31.67±4.50)歲，接受問卷調(diào)查的時間為產(chǎn)后39～49(44.17±2.50)天；主要為漢族(94.19%，292/310)，已婚(90.97%，282/310)，高中及同等學(xué)歷以上文化程度(92.90%，288/310)，家庭年人均收入10萬元以上(69.03%，214/310)；上海市戶籍(51.29%，159/310)和非上海市戶籍(48.71%，151/310)人群約各占一半，主要居住在浦東新區(qū)、黃浦區(qū)、閔行區(qū)等地區(qū)。

2.2研究對象的孕產(chǎn)期及產(chǎn)后一般情況

在310例產(chǎn)后婦女中，以初產(chǎn)婦為主(79.68%，247/310)；存在既往疾患占34.52%(107/310)；孕前超重及肥胖占25.16%(78/310)，產(chǎn)后6周超重及肥胖增加至32.58%(101/310)；分娩孕周集中在37～42周(85.81%，266/310)；產(chǎn)后6周左右月經(jīng)和性行為恢復(fù)分別為11.94%(37/310)和17.10%(53/310)，在已恢復(fù)性行為的53例產(chǎn)婦中，有86.79%(46/53)的婦女自報采用了避孕措施，見表2。

表2 310例婦女孕產(chǎn)期及產(chǎn)后情況[N=310，n(%)]

2.3 WOICE測量工具產(chǎn)后問卷的信度分析

本問卷Cronbach’sα系數(shù)為0.875，產(chǎn)后生理癥狀、生活功能損傷和心理評估的Cronbach’sα系數(shù)分別是0.983、0.879和0.774。將條目按奇偶數(shù)分為兩組，應(yīng)用Spearman-Brown公式對310例樣本進(jìn)行分析，結(jié)果顯示分半信度系數(shù)為0.689，各維度的分半信度系數(shù)分別為0.643、0.812和0.876。間隔1周對30例產(chǎn)后婦女進(jìn)行問卷重測，問卷回收率100%。重測信度系數(shù)是0.837，各維度的重測信度系數(shù)分別為0.838、0.872和0.769?？倖柧砗透骶S度的Cronbach’sα系數(shù)、分半信度系數(shù)和重測信度系數(shù)見表3。

表3 WOICE測量工具產(chǎn)后問卷的信度分析結(jié)果

2.4 WOICE測量工具產(chǎn)后問卷的效度分析

2.4.1內(nèi)容效度分析

WOICE測量工具產(chǎn)后問卷在漢化過程中盡可能參照原始版本，除采納專家意見刪除少數(shù)不符合中國國情和產(chǎn)后保健服務(wù)實際情況的題目外，整個問卷在內(nèi)容、結(jié)構(gòu)上未做調(diào)整，以確保其準(zhǔn)確性和可靠性。此外，該問卷在形成過程中從專家和研究對象角度進(jìn)行了跨文化調(diào)試，保證了問卷具有良好的內(nèi)容效度。終版問卷與原問卷相比題目變化見表4。

表4 中文版WOICE測量工具產(chǎn)后問卷與原譯版問卷條目的對比

2.4.2準(zhǔn)則效度分析

體格檢查評分與問卷中產(chǎn)后癥狀的3個維度(產(chǎn)后生理癥狀、生活功能損傷及心理評估)的Spearman相關(guān)系數(shù)r分別為0.678、0.382和0.446，均P<0.01，見表5。

表5 產(chǎn)后癥狀部分各維度自評得分與體格檢查評分的Spearman相關(guān)分析

依據(jù)體格檢查評分將研究對象分為體檢陰性(低組)、1～5個陽性體征(中組)、大于5個陽性體征(高組)三組，經(jīng)Kruskal-Wallis檢驗顯示，三組人群在產(chǎn)后生理癥狀、生活功能損傷及心理評估方面的得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，見表6。

3討論

3.1漢化WOICE測量工具產(chǎn)后問卷的意義

隨著孕產(chǎn)保健服務(wù)的完善和孕產(chǎn)婦死亡率的降低，全球關(guān)注的焦點從婦女在妊娠和分娩過程中的存活轉(zhuǎn)向了確保婦女享有積極的妊娠過程并減少可能的不良妊娠狀況[26]。孕產(chǎn)相關(guān)疾患作為一個多維度的綜合概念，不受婦產(chǎn)科疾病范疇的限制，指代“任何由懷孕或/和分娩引起和/或并發(fā)的對婦女的健康和/或功能有負(fù)面影響的健康狀況[15]”。因此單一量表很難進(jìn)行識別和評估。WHO工作組依據(jù)上述定義研發(fā)的WOICE測量工具除產(chǎn)后生理癥狀、體格檢查及基本信息收集外，還包括了3個既有結(jié)構(gòu)化量表，即WOICE 2.0、PHQ-9和GAD-7，從生活功能損傷和心理方面對產(chǎn)后婦女的健康狀況進(jìn)行評估。上述3個量表已在多個國家地區(qū)成功使用，既往研究中信效度高[23-24]，能準(zhǔn)確有效地評價調(diào)查人群的功能損傷及心理狀況[27-28]。

該問卷從不同方面反應(yīng)了孕產(chǎn)相關(guān)疾患的問題，有利于醫(yī)護(hù)人員明確不同孕產(chǎn)相關(guān)疾患的類型，并針對性地采取干預(yù)措施。漢化該問卷并進(jìn)行信效度檢驗有助于我國更廣泛地關(guān)注孕產(chǎn)婦的健康，有助于識別和測量上海市乃至全國產(chǎn)后婦女的孕產(chǎn)相關(guān)疾患情況。

3.2問卷的信度檢驗情況

總問卷Cronbach’sα系數(shù)大于0.8，分半信度系數(shù)接近0.7，各維度Cronbach’sα系數(shù)均大于推薦值0.6[23]，說明本問卷具有較好的同質(zhì)性，內(nèi)部一致性可接受。本研究GAD-7和PHQ-9的Cronbach’sα系數(shù)與既往研究[27，29]基本一致。WHO DAS 2.0為較早引入中國的成熟量表[30]，既往研究中量表總體Cronbach’sα系數(shù)一般在0.9以上[28，31]，相較于本研究略高，可能與研究人群特征差異有關(guān)?？倖柧砗透骶S度重測信度系數(shù)在0.769～0.872之間，均大于0.7，表明本問卷具有較好的跨時間一致性[23]。在既往研究中，一般認(rèn)為重復(fù)測量的時間間隔以2～4周為宜，具體以實際情況為準(zhǔn)[32]。本研究考慮到產(chǎn)后6周左右的婦女生理、心理狀態(tài)短時間內(nèi)可能存在明顯改變，故將兩次調(diào)查的間隔時間縮短為1周，可以有效減少因身體變化而導(dǎo)致的兩次調(diào)查結(jié)果不一致的情況。

3.3問卷的效度評價情況

本研究在漢化WOICE測量工具產(chǎn)后問卷過程中，嚴(yán)格遵循翻譯回譯原則，同時參考既有中文版量表以保證漢化問卷的真實性。在題目刪減和表述上積極聽取專家和預(yù)調(diào)查研究對象的建議和意見，具有良好的內(nèi)容效度。準(zhǔn)則效度能夠檢驗問卷條目與真實情況的一致程度，可以檢驗問卷對不同人群的區(qū)分程度。本研究中體格檢查評分與問卷中產(chǎn)后癥狀部分的3個維度(產(chǎn)后生理癥狀、生活功能損傷及心理評估)均有相關(guān)性，不同體格檢查評分的人群在產(chǎn)后癥狀的得分上有差異，表明本問卷產(chǎn)后癥狀在漢化后能夠有效地反映婦女產(chǎn)后健康狀況。

但本問卷漢化過程中，為保證與原問卷一致，盡可能地減少對問卷條目和結(jié)構(gòu)的改動。本研究并未對漢化問卷進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度和判別效度的檢驗。本研究所在的研究地點是孕產(chǎn)保健服務(wù)較為完善、經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的上海市，可能存在選擇偏倚。但鑒于我國義務(wù)教育的普及和孕產(chǎn)保健服務(wù)的全覆蓋，全國大部分地區(qū)的產(chǎn)后婦女在問卷的閱讀和理解能力方面差異不大。所以該工具有望推廣至全國大部分地區(qū)。原問卷試點地區(qū)采用一對一的調(diào)查詢問模式，但考慮到本研究現(xiàn)場的實際情況，將產(chǎn)后癥狀部分更改為婦女自填的模式，可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。總體而言，本問卷在基本保留原問卷內(nèi)容與結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，內(nèi)部一致性、外部一致性、內(nèi)容效度和準(zhǔn)則效度等方面均表現(xiàn)良好，研究的信效度檢驗結(jié)果較為理想，能夠有效地測量產(chǎn)婦的健康狀況，在臨床上具有較好的應(yīng)用價值。

3.4小結(jié)

WOICE測量工具產(chǎn)后問卷是識別和測量產(chǎn)后婦女的孕產(chǎn)相關(guān)疾患罹患情況的問卷，從生理、心理和生活功能3個維度進(jìn)行測量。該問卷在上海市產(chǎn)后6周左右的婦女人群中具有較好的可信性、有效性及適用性。該問卷的廣泛使用有助于產(chǎn)后婦女加強對自身產(chǎn)后健康狀況的關(guān)注，有助于醫(yī)療機構(gòu)評估產(chǎn)后婦女生理、心理和生活功能狀況，并提供及時的轉(zhuǎn)診服務(wù)。