陳煒 王前程 張念志

摘 要：[目的]評(píng)價(jià)基于案例的學(xué)習(xí)（Case-based Learning，CBL）的教學(xué)模式在中醫(yī)肺病科臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果。[方法]將2014級(jí)中醫(yī)臨床專業(yè)的60人分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，實(shí)驗(yàn)組采用CBL的教學(xué)模式，而對(duì)照組則全部采用傳統(tǒng)的講授式的教學(xué)模式。采用理論、臨床技能實(shí)踐的考核及問(wèn)卷調(diào)查的形式，進(jìn)行教學(xué)的效果評(píng)估。[結(jié)果]實(shí)驗(yàn)組的理論考試成績(jī)、臨床技能考核成績(jī)均高于對(duì)照組（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組滿意度高于對(duì)照組（P<0.05）。[結(jié)論]采用CBL的教學(xué)模式有利于提高臨床教學(xué)的質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。

關(guān)鍵詞：CBL模式;中醫(yī)肺病科;臨床教學(xué)

Abstract：[Objective]To evaluate the application effect of case-based learning（CBL）in clinical teaching of pulmonary diseases of traditional Chinese medicine.[Methods]Sixty students in 2014 grade clinical specialty of traditional Chinese medicine were divided into a control group and an experimental group.CBL teaching mode was adopted in the experimental group，while the traditional teaching mode was adopted in the control group.The teaching effect was evaluated in the form of theory，clinical skill practice and questionnaire.[Results]The scores of theory examination and clinical skill examination in the experimental group were higher than those in the control group（P <0.05）.[Conclusion]The application of CBL teaching mode can improve the quality of clinical teaching and cultivate students' autonomous learning ability.

Key words：CBL mode;pulmonary diseases of traditional Chinese medicine;clinical teaching

臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)生角色轉(zhuǎn)化的重要階段，同時(shí)也是中醫(yī)人才培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在臨床實(shí)踐教學(xué)中，床邊教學(xué)（Bedside Teaching）對(duì)于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的綜合實(shí)踐能力至關(guān)重要，從病史的采集、體格的檢查、到靈活運(yùn)用醫(yī)患溝通的技巧，構(gòu)建臨床思維等等，一直以來(lái)都是世界各地醫(yī)學(xué)院校對(duì)醫(yī)學(xué)見習(xí)生、實(shí)習(xí)生和低年資住院醫(yī)師實(shí)行教學(xué)的一種重要方法，對(duì)于培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床醫(yī)師起到了非常關(guān)鍵的作用[1]。但目前的中醫(yī)肺病科臨床教學(xué)模式仍以教師講授知識(shí)為主，學(xué)生則被動(dòng)地接受，這樣不利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和學(xué)習(xí)興趣，嚴(yán)重影響學(xué)生實(shí)踐能力的發(fā)展[2]。中醫(yī)肺系疾病疑難危急病例較多，患者病情復(fù)雜且變化快，現(xiàn)代的診療技術(shù)輔助檢查較多，如何在中醫(yī)肺病科臨床教學(xué)實(shí)踐中改善教學(xué)方法，讓學(xué)生將課本上的理論知識(shí)，與臨床實(shí)踐相銜接，相互融合，提高實(shí)際工作的能力呢？新的教學(xué)方法的切入顯得尤為重要。在各種新教學(xué)方法中，基于臨床病例的討論式的教學(xué)方法在臨床教學(xué)中應(yīng)用的越來(lái)越廣泛?；诎咐膶W(xué)習(xí)（Case-based Learning，CBL）的教學(xué)模式則以學(xué)生為主導(dǎo)，問(wèn)題為導(dǎo)向，通過(guò)對(duì)病例的分析、討論，學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)和技能的教學(xué)方法[3]。我們將CBL模式引入中醫(yī)肺病科臨床教學(xué)，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的注入式教學(xué)模式，將教師角色重新進(jìn)行定位，構(gòu)建學(xué)生的主體地位，將教與學(xué)變得更加靈動(dòng)，取得較好的教學(xué)成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2014級(jí)中醫(yī)臨床本科專業(yè)在我院肺病科實(shí)習(xí)的60名學(xué)生為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組30人和實(shí)驗(yàn)組30人，兩組學(xué)生在年齡、性別、中醫(yī)理論考試等方面均無(wú)明顯差異（P>0.05）。每組每輪6人進(jìn)入肺病科臨床實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)時(shí)間為1個(gè)月。

1.2 方法

對(duì)照組采取傳統(tǒng)的講授型的教學(xué)方法，由臨床帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱內(nèi)容和要求，在患者床邊進(jìn)行病情的分析和總結(jié)。實(shí)驗(yàn)組采用CBL床邊教學(xué)法。臨床帶教老師撰寫備用案例，如懸飲、咯血、喘證、咳嗽等;配置學(xué)習(xí)小組，向?qū)W生宣教傳統(tǒng)教學(xué)模式與CBL的教學(xué)模式的差別所在，同時(shí)告知學(xué)生具體的學(xué)習(xí)流程，獲取學(xué)生的反饋。學(xué)生每3人組成一組。分2次課完成病例的分析討論，第1次課學(xué)生通過(guò)病史采集、體格檢查，圍繞病例提出相關(guān)問(wèn)題、討論的內(nèi)容和要點(diǎn)，提出學(xué)習(xí)的目標(biāo)，并進(jìn)行組內(nèi)的分工;通過(guò)分組學(xué)習(xí)，在教師的引導(dǎo)之下獲取患者的實(shí)驗(yàn)室檢查等重要資料，進(jìn)行準(zhǔn)備。并在第2次課時(shí)進(jìn)行病例討論，回訪患者，進(jìn)行分析歸納總結(jié)。

1.3 效果評(píng)估

具體實(shí)施過(guò)程如下：①病例選?。河膳R床帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱的要求在病區(qū)選取典型的教學(xué)病例，如懸飲，即西醫(yī)的胸腔積液查因，并事先和患者進(jìn)行溝通，準(zhǔn)備好病史記錄、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部CT片等臨床相關(guān)的資料。②采集初始的臨床資料：每個(gè)病例安排2個(gè)學(xué)習(xí)小組，學(xué)生親自與患者溝通，詢問(wèn)病史，了解相關(guān)病情。在病史的采集和體格的檢查環(huán)節(jié)，帶教老師應(yīng)適時(shí)地予以必要的引導(dǎo)和相關(guān)的指導(dǎo)，旨在提高學(xué)生的問(wèn)診技巧和問(wèn)診內(nèi)容的完整性，以及體格檢查的規(guī)范性。③集中討論、提出問(wèn)題：通過(guò)自我管理式的分析、討論，提出涉及中醫(yī)基礎(chǔ)理論和臨床醫(yī)學(xué)診療的核心問(wèn)題。④分組自主學(xué)習(xí)：小組各成員，利用課后的時(shí)間根據(jù)核心問(wèn)題，查閱文獻(xiàn)，研讀案例，進(jìn)行分析、討論，隨后提出解釋、解決核心問(wèn)題的答案，并匯總形成相關(guān)材料，進(jìn)行匯報(bào)準(zhǔn)備。⑤匯報(bào)和答辯：各學(xué)習(xí)小組分別將各自的案例問(wèn)題進(jìn)行匯報(bào)，同時(shí)認(rèn)真回答其他同學(xué)的質(zhì)詢和疑問(wèn)，最后進(jìn)行總結(jié)。

1.4 教學(xué)評(píng)價(jià)

兩組實(shí)習(xí)結(jié)束后就中醫(yī)內(nèi)科肺病專業(yè)基礎(chǔ)理論、基本操作、病歷書寫、臨床分析能力等進(jìn)行考核。在兩組學(xué)生中發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查的內(nèi)容涵蓋激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維，促進(jìn)知識(shí)的綜合運(yùn)用，提高自主學(xué)習(xí)能力，促進(jìn)師生互動(dòng)、教學(xué)相長(zhǎng)，提高表達(dá)溝通能力，提高分析解決問(wèn)題的能力，培養(yǎng)團(tuán)體協(xié)作8個(gè)方面，以不記名的形式，學(xué)生如實(shí)填寫，進(jìn)行滿意度調(diào)查，發(fā)放60份問(wèn)卷，回收60份問(wèn)卷，有效回收率100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS21.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論、技能考試成績(jī)比較

實(shí)驗(yàn)組的理論考核、臨床技能考核平均成績(jī)明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見表1，表明CBL的教學(xué)模式有利于提高學(xué)生的綜合素質(zhì)和能力。

2.2 兩組的教學(xué)滿意度比較

見表2，兩組實(shí)習(xí)結(jié)束后，進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查教學(xué)滿意度。對(duì)照組滿意度為73.33%，而實(shí)驗(yàn)組滿意度為96.67%，實(shí)驗(yàn)組滿意度高于對(duì)照組（P<0.05），表明CBL的教學(xué)模式更能調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和主動(dòng)性，從而達(dá)到更好的教學(xué)效果。

3 討論

床邊教學(xué)是一種以醫(yī)學(xué)生為主體，以臨床帶教老師為引導(dǎo)，以病人為中心的臨床教學(xué)模式。床邊教學(xué)對(duì)教學(xué)條件、設(shè)備要求低，是目前資源許可下的最佳教育模式。然而隨著時(shí)代的發(fā)展，先進(jìn)診療手段的不斷應(yīng)用，床邊教學(xué)的模式存在明顯僵化的情況，同時(shí)教學(xué)成效亦缺乏有效的考核評(píng)價(jià)等問(wèn)題，其應(yīng)用減少、質(zhì)量下降已成為目前醫(yī)學(xué)教育面臨的一個(gè)突出問(wèn)題。

我們將CBL模式引入中醫(yī)肺病科臨床教學(xué)，改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，從研究結(jié)果來(lái)看，實(shí)驗(yàn)組的理論考試成績(jī)、臨床技能考核成績(jī)均高于對(duì)照組（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組的滿意度更高。與傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)模式相比較，CBL教學(xué)中學(xué)生的學(xué)習(xí)變成自主式的，是主動(dòng)的，這樣有利于將課本的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床知識(shí)進(jìn)行銜接、融合、轉(zhuǎn)化;有利于提高學(xué)生的主觀能動(dòng)性;有利于培養(yǎng)學(xué)生探究、發(fā)現(xiàn)、解決問(wèn)題的能力;有利于提升學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和技巧。臨床教學(xué)采用CBL的教學(xué)模式有利于提高臨床教學(xué)的質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力[4]。實(shí)現(xiàn)理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)換，實(shí)現(xiàn)從重教輕學(xué)向?qū)W為主體，從重知輕行向知行結(jié)合的轉(zhuǎn)變[5]。

3.1 教學(xué)相長(zhǎng)，促進(jìn)學(xué)生與教師雙方素質(zhì)的提升

CBL教學(xué)對(duì)教師的要求較高，除了具有廣博的知識(shí)背景和深厚的理論基礎(chǔ)外，還需要較強(qiáng)的組織能力和問(wèn)題設(shè)計(jì)與選擇能力，不再是傳統(tǒng)教學(xué)的照本宣科，這無(wú)疑能大大提升了教師的自身素質(zhì)和能力，提高教師的綜合素質(zhì)[6]。而作為學(xué)生，也不再是被動(dòng)地接受知識(shí)，而是將課本中學(xué)到的理論知識(shí)進(jìn)行臨床實(shí)踐，理論與實(shí)踐相結(jié)合，進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練。如典型病例的選擇，咳嗽的病例，中醫(yī)將咳嗽分為外感與內(nèi)傷，西醫(yī)將咳嗽分為急性咳嗽、亞急性咳嗽、慢性咳嗽。教師在問(wèn)題的設(shè)計(jì)中要體現(xiàn)中醫(yī)的辨證思維，整體觀之“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！币龑?dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。而學(xué)生獲取患者的信息資料，進(jìn)行分析判斷，思考討論。如何從錯(cuò)綜繁雜的病情中抽絲剝繭，抓住主要矛盾，明確診療思路，做好診斷與鑒別診斷，精準(zhǔn)的個(gè)體化治療，以期解除患者病痛，這是鍛煉學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題綜合運(yùn)用能力的絕好過(guò)程。學(xué)生與教師雙方獲益，共同進(jìn)步與升華，教師的綜合素質(zhì)得以提高，學(xué)生的中西醫(yī)診療思維和臨床實(shí)踐能力得到培養(yǎng)，更好地詮釋教學(xué)相長(zhǎng)[7]。

3.2 開拓思維，促進(jìn)單向思維向多項(xiàng)思維的轉(zhuǎn)變

中醫(yī)肺病臨床教學(xué)的目的在于提升學(xué)生現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療能力，培養(yǎng)和構(gòu)建學(xué)生的中醫(yī)辨證思維，打造開拓型、創(chuàng)造型的中醫(yī)實(shí)用人才。單一、單向的診療思維是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床需要的，而CBL教學(xué)能有效促進(jìn)學(xué)生開拓思維，培養(yǎng)獨(dú)立思考的能力，促進(jìn)單向思維向多項(xiàng)思維轉(zhuǎn)變。如胸腔積液，中醫(yī)辨病為“懸飲”，乃飲停脅下所致。中醫(yī)四診合參辨病為先，辨證為主，是邪犯衛(wèi)表還是飲停胸脅，是絡(luò)氣不和還是氣陰兩虛，結(jié)合整體觀，從而遣方用藥。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中胸腔積液有一百多種原因可以導(dǎo)致，其性質(zhì)有滲出液，漏出液，甚至有交界性積液，病情復(fù)雜，有的病因不能用一種疾病解釋，需發(fā)散思維，做到明確診斷，除對(duì)癥治療，更應(yīng)該對(duì)因治療，以絕懸飲生成之源。再如中醫(yī)血證之咯血，雖表現(xiàn)為肺系癥狀，但與肝脾之臟相關(guān)，有虛實(shí)寒熱之分，涉及氣血兩端，需整體審查，辨病與辨證結(jié)合，方可診斷。西醫(yī)咯血原因較多，除了肺部疾病，還涉及全身各系統(tǒng)疾病，學(xué)生通過(guò)患者資料的采集，相關(guān)資料的查詢，小組討論，獨(dú)立思考，開拓思維，明確診療思路，以免誤診遺漏。

3.3 直觀生動(dòng)，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性

相對(duì)于課堂教學(xué)，書本上的理論知識(shí)，床邊教學(xué)接觸到的是實(shí)實(shí)在在的病人，如氣胸患者，就診表現(xiàn)為胸悶氣喘，嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)紺，患側(cè)出現(xiàn)異常體征，中醫(yī)望聞問(wèn)切，西醫(yī)視觸叩聽，結(jié)合患者的生化等實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)等輔助檢查資料，直觀而生動(dòng)。CBL教學(xué)讓學(xué)生真正實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)化，成為學(xué)習(xí)的主體，融入醫(yī)生的角色，從醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)化為醫(yī)生，擔(dān)起救死扶傷的職責(zé)，從而積極調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)學(xué)生的“愛傷”觀念，在老師的引導(dǎo)下，讓被動(dòng)學(xué)習(xí)成為主動(dòng)學(xué)習(xí)，變“要我學(xué)”為“我要學(xué)”“我想學(xué)”“我能學(xué)”“我愛學(xué)”，讓學(xué)習(xí)不再是個(gè)枯燥無(wú)味的過(guò)程，在學(xué)習(xí)中不斷鍛煉與成長(zhǎng)，使書本理論知識(shí)記憶更加深刻，使實(shí)踐技能更加扎實(shí)，提升整體素質(zhì)，讓學(xué)生享受學(xué)習(xí)的快樂(lè)。

3.4 加強(qiáng)溝通，培養(yǎng)學(xué)生人際交往語(yǔ)言表達(dá)能力

溝通與交流是一門藝術(shù)，作為臨床醫(yī)生，不管是門診還是病房，從入院?jiǎn)栐\、病史采集到每日的查房，我們一直在和患者進(jìn)行溝通與交流，有時(shí)治愈，常常幫助，總是安慰。是否能得到患者的肯定與認(rèn)可，除了高尚的醫(yī)德、精湛的醫(yī)技外，溝通與交流必不可少。一個(gè)優(yōu)秀的醫(yī)生，一定是一個(gè)善于溝通與交流的醫(yī)生。CBL教學(xué)讓學(xué)生與患者面對(duì)面，加強(qiáng)了交流與溝通，學(xué)生從病史采集，到小組討論及匯報(bào)答辯，從發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出問(wèn)題，到分析問(wèn)題，解決問(wèn)題，在學(xué)習(xí)的過(guò)程中培養(yǎng)了學(xué)生的人際交往能力，提高了學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力，加強(qiáng)了學(xué)生的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力，讓學(xué)生敢于表達(dá)，善于表達(dá)，提升職業(yè)自信心，讓“大醫(yī)精誠(chéng)”“醫(yī)者仁心”的理念滲透到日常的診療活動(dòng)中，更好地為患者服務(wù)。

綜上所言，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)目的在于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立的中醫(yī)辨證思維的能力和臨床實(shí)踐操作的能力，真正實(shí)現(xiàn)從醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生的轉(zhuǎn)化，以教師為引導(dǎo)，以學(xué)生為主體，這是教學(xué)的根本出發(fā)點(diǎn)，這也是進(jìn)行素質(zhì)教育，提高教學(xué)質(zhì)量的必要條件。將CBL模式引入中醫(yī)肺病科臨床教學(xué)，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的注入式教學(xué)模式，將教師的角色重新進(jìn)行定位，讓學(xué)生的學(xué)習(xí)成為教師引導(dǎo)下的富有個(gè)性的、主動(dòng)的過(guò)程，構(gòu)建學(xué)生的主體地位，不斷激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性，不斷提高其實(shí)踐操作能力和中醫(yī)思維能力的水平，從而培養(yǎng)實(shí)用型、開拓型、創(chuàng)造型的中醫(yī)人才，承岐黃之古道，創(chuàng)中醫(yī)之未來(lái)。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉萍，耿赟，薛軼燕，等.中醫(yī)床邊教學(xué)的現(xiàn)狀與思考[J].中醫(yī)藥管理雜志，2016，24（13）：28-29.

[2]趙秀敏，李香娟.開展床邊教學(xué)的幾點(diǎn)思考[J].浙江醫(yī)學(xué)教育，2013，12（1）：25-26.

[3]Braeckman LA，F(xiàn)ieuwAM，Van Bogaert HJ.A web-and case-based learning program for postgraduate students in occupational medicine[J].International Journal of Occupational and Environmental Health，2008，14（1）：51-56.

[4]楊麗芬，黎雅婷.探討CBL教學(xué)模式在兒科實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用效果[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2019，37（17）：96-97.

[5]陳煒，王前程，張念志.“學(xué)為主體，知行結(jié)合”的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)思考[J].廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，17（3）：112-113.

[6]楊見輝，陳竹，杜麗，等.CBL教學(xué)法在中西醫(yī)結(jié)合兒科中的應(yīng)用研究[J].貴州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，42（5）：67-71.

[7]陳煒，彭代銀.中醫(yī)內(nèi)科臨床青年教師教學(xué)能力發(fā)展的思考和實(shí)踐.中醫(yī)藥臨床雜志，2013，25（6）：549-550.

基金項(xiàng)目：安徽省重點(diǎn)教學(xué)研究項(xiàng)目（編號(hào)：2019jyxm1022）

作者簡(jiǎn)介：陳煒（1977— ），女，博士，主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)與科研工作。