郜旭

【摘要】以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式（PBL）作為一種新型教學(xué)模式，要求學(xué)生通過圍繞某一主題或臨床問題來進行學(xué)習(xí)，但這種教學(xué)方法也存在一些缺陷，如教師所定問題超出學(xué)生的能力范圍，都會對帶教效果造成影響。多學(xué)科綜合治療（MDT）是強調(diào)患者為中心、以多學(xué)科專家為基礎(chǔ)的一種診療模式，因此，臨床教育提出，可在醫(yī)學(xué)生臨床實踐教學(xué)中，利用 MDT針對患者所指定的疾病治療方案，成為PBL教學(xué)模式中的問題素材，進而培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，提高其綜合水平。由此可見，在PBL教學(xué)模式中融合MDT模式，對提高醫(yī)學(xué)生實踐教學(xué)效果有積極影響?；诖?，本文筆者現(xiàn)大致總結(jié)傳統(tǒng)臨床實踐教學(xué)中的不足之處，強調(diào)PBL教學(xué)法結(jié)合MDT模式的優(yōu)勢，并以老年醫(yī)學(xué)科為例，為此類教學(xué)模式在臨床教學(xué)應(yīng)用中提出相關(guān)教學(xué)策略，僅供參考。

【關(guān)鍵詞】MDT? PBL教學(xué)法? 臨床實踐教學(xué)? 應(yīng)用

【中圖分類號】G642;R-4? 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-3089（2021）15-0166-02

一、臨床教學(xué)中存在的現(xiàn)實問題

在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)理念影響下，醫(yī)學(xué)生臨床實踐教學(xué)強調(diào)教師為課堂主導(dǎo)地位，主張以教學(xué)為主，學(xué)生為輔，教與學(xué)均是處于獨立狀態(tài)。因此，大部分臨床帶教教師所用教學(xué)方式，大多以“填鴨式”“灌輸式”為主，對學(xué)生一味灌輸書本知識，忽略已接受醫(yī)學(xué)教育的學(xué)生的主觀能動性培養(yǎng)，特別是進修醫(yī)師和進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱規(guī)培）的臨床醫(yī)師，以及臨床專業(yè)碩士研究生，降低帶教生學(xué)習(xí)興趣的同時不利于其學(xué)習(xí)主動性的提高，缺乏學(xué)習(xí)的興趣，導(dǎo)致學(xué)生在臨床實踐中，難以融入基本理論，進而教學(xué)效果不佳[1]。

二、PBL教學(xué)法結(jié)合MDT模式的優(yōu)勢

（一）讓學(xué)習(xí)更具有問題性和參與性

基于問題的 PBL教學(xué)法，教學(xué)核心理念在于要求帶教的學(xué)生，學(xué)習(xí)時需圍繞確切的專題或臨床問題來展開，并提出相應(yīng)的問題，從而成為學(xué)生解決問題能力的參考素材，對培養(yǎng)學(xué)生綜合思考能力有較好應(yīng)用價值。此外，學(xué)生在進行問題探索和尋找解決方法期間，不僅能引導(dǎo)其了解問題思路與掌握解決方法，還能在實踐中學(xué)到相應(yīng)的知識，提高學(xué)生學(xué)習(xí)獨立性，并在發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、解決問題過程中實現(xiàn)終身學(xué)習(xí)的目的。由此可見，提出合理化和具有臨床意義的問題，是保證PBL教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵前提。

MDT理念是基于提高患者治愈率為出發(fā)點，以患者為中心來規(guī)范其治療方案，同時將提高患者生存質(zhì)量定位治療目標(biāo)，進而針對具體疾病，依托多學(xué)科團隊一同制定標(biāo)準(zhǔn)化、個性化、連續(xù)性的綜合治療方案。因此，PBL教學(xué)模式依托問題的材料就可借助MDT來進行，并為學(xué)生學(xué)習(xí)與發(fā)展綜合思維能力提供動力，相關(guān)研究報道指出，特別是需要進行規(guī)培的臨床醫(yī)師和臨床碩士，采用 PBL教學(xué)法結(jié)合 MDT模式進行教學(xué)后，更容易在管理患者時提出相應(yīng)的問題，并有效結(jié)合問題和情景，之后組建學(xué)習(xí)小組來進行探討，從而獲得對疾病的綜合思考和解決問題的能力。由此可見，基于MDT實施PBL教學(xué)法，能夠促進學(xué)生通過開放式探究來調(diào)動其問題參與積極性，并保證整體臨床教學(xué)過程更具有問題性，從而更好地培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主體意識、創(chuàng)新意識和團隊合作精神，綜合提高其素質(zhì)能力。

（二）提高學(xué)習(xí)趣味性和學(xué)生主動性

常規(guī)灌輸式教學(xué)模式中，課堂現(xiàn)象多是“教師說，學(xué)生聽”，在以知識為本位的教學(xué)模式影響下，只能跟隨教師思路來進行學(xué)習(xí)，學(xué)生無論是課堂地位還是思想方面都過于被動，導(dǎo)致其很容易缺乏學(xué)習(xí)主動性、探索性。臨床帶教醫(yī)師基于MDT實施PBL教學(xué)法，應(yīng)要求學(xué)生在分析患者病情時，先自行查閱文獻和臨床書籍后，利用 MDT模式來對患者具體疾病制定治療方案，方案制定期間所遇到的問題，引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)積極主動地參與并進行問題解決方法探索。通常情況下，多由臨床帶教醫(yī)生來提出問題，并親自指導(dǎo)臨床病例來增強受教學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和好奇心，經(jīng)多個專業(yè)臨床教師的啟發(fā)引導(dǎo)下，臨床問題與情景便能順其自然地結(jié)合起來，對提高臨床醫(yī)師教學(xué)水平、延長知識記憶時間有積極影響。與此同時，學(xué)生也在知識認知活動過程中，通過主動質(zhì)疑、判斷、比較、選擇、分析、綜合、概括，最終成為真正解決問題的“主人”，是培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、創(chuàng)新能力和提高學(xué)習(xí)成效的有效方案。

三、PBL教學(xué)法結(jié)合MDT模式的應(yīng)用

（一）案例選擇+病例分析

本文筆者以老年醫(yī)學(xué)科為例，老年醫(yī)學(xué)作為一門綜合性學(xué)科，所面對患者群體均是老年甚至超高齡群體，患者通常合并多種慢性病，病情涉及范圍廣泛，如心血管、呼吸、消化、內(nèi)分泌、腎臟器官等。此外，老年患者病情具有隱匿性，且合并種類多、發(fā)展快、病因復(fù)雜，臨床癥狀與教科書中典型案例均會存在一定差異，所以要求醫(yī)生具備較強的甄別能力，了解病情變化的多種形式并有預(yù)見性地展開治療[2]?；诖?，研究將于本院收治的老年患者中，隨機抽出一例進行案例分析，具體病理情況如下：

病人年齡為76歲，男性，入院主訴癥狀主要為“口干，多飲，多尿15年，雙眼皮、四肢水腫問題超過20天。既往病史中，患者早在15年前，無明顯口干、多飲、多尿癥狀情況下至醫(yī)院就診，診斷結(jié)果顯示空腹血糖為14 mmol/L，餐后血糖為19mmol/L，血糖指標(biāo)偏高，進而診斷為2型糖尿病，主要治療方案為口服消渴丸，后間斷配合二甲雙胍來進行降糖處理，但血糖控制效果不佳。就診前20天，患者因雙眼皮和肢體出現(xiàn)水腫問題至醫(yī)院就診，臨床予以利尿劑治療后仍未能緩解其水腫癥狀?；颊呷朐呵?，無明顯食欲不振、乏力、消瘦、視物模糊、腹瀉便秘、手足麻木刺痛等癥狀，現(xiàn)為進一步診治，我院門診以“糖尿病”收治?；颊卟“l(fā)以來，精神萎靡，大便正常，未合并高血壓、高血脂、高尿酸血癥及其他并發(fā)癥，家族病史中可確認，父親、兄弟均確診有糖尿病。

（二）任務(wù)設(shè)計與布置

鑒于醫(yī)學(xué)見習(xí)學(xué)員臨床經(jīng)驗不足，分析判斷能力較差，臨床帶教對復(fù)雜病例的選擇以相對簡單、條理清晰為主;然后，基于MDT設(shè)計 PBL教學(xué)案例主要任務(wù);以學(xué)習(xí)老年糖尿病患者為這次教學(xué)查房的主要任務(wù)，其次，簡單的案例分析之后，逐層分解細化任務(wù)，借此提出一些問題，并具體化任務(wù)，將知識點隱藏在任務(wù)里面來引導(dǎo)學(xué)生解決。小任務(wù)可以具體化為以下幾個問題：①糖尿病和老年糖尿病的臨床表現(xiàn)和特征;②糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);③全面評估糖尿病患者病情需采取哪些檢測措施;④糖尿病的危險因素;⑤糖尿病主要并發(fā)癥及其病理生理基礎(chǔ);⑥水腫致病因素區(qū)分;⑦建議相應(yīng)的治療方案。

以小任務(wù)為起點，逐步完成整個任務(wù)，達到最終的學(xué)習(xí)目的。學(xué)生在帶教引導(dǎo)下，實行分工協(xié)作，以小組為單位來明確責(zé)任和任務(wù)，在真實臨床案例中進行探究，最后由組長負責(zé)匯總來作出問題解答演示。

（三）分析任務(wù)

該例患者，確認有糖尿病家族史后，納入糖尿病高危人群;合并多飲、多尿癥狀，入院隨機檢測血糖指標(biāo)為12.6mmol/L，結(jié)合當(dāng)前糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)、患者既往病史及實驗室檢查，確診糖尿病后，有預(yù)見性地評估其可能會發(fā)生的并發(fā)癥，如胰島功能障礙及大血管、微血管病變等。后續(xù)補充檢測，患者尿蛋白定性3+，尿素22.9 mmol/L，肌酐569g/L，確診為糖尿病腎病，慢性腎功能不全失代償期。

通過文獻查詢、臨床資料分析、患者臨床反應(yīng)觀察等，可總結(jié)出老年糖尿病患者存在以下臨床特點：①病情存在隱匿性，臨床癥狀不典型;②合并嚴重慢性并發(fā)癥較多;③急性并發(fā)癥死亡率高;④老年糖尿病患者偶有一些特殊性臨床表現(xiàn)出現(xiàn)，有甚者是首發(fā)癥狀，如精神萎靡、抑郁、焦慮、記憶力減退、關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等。

（四）完成任務(wù)

首先，組織學(xué)生以小組為單位來展開分析討論。本環(huán)節(jié)中，每位醫(yī)學(xué)生按照小組分配的小任務(wù)來自行進行歸納整理，然后在小組討論、交流會議上發(fā)表各自獲得的信息，最后由組長通過歸納、整合、總結(jié)出完整度較高且全面縝密的方案，包括病例的診治過程、臨床思考及經(jīng)驗，同時做成書面報告形式。

學(xué)生在完成任務(wù)期間，需依序進行相關(guān)資料、相關(guān)知識整合復(fù)習(xí)、課件制作、最終表述等多個環(huán)節(jié)，并在進行個人陳述和組間充分交流中，促進小組成員共同學(xué)習(xí)。隨后模擬帶教醫(yī)師來與患者進行溝通，包括病情交代、治療方法表述及獲取患者肯定，整個帶教過程，能有效幫助醫(yī)學(xué)生強化疾病知識認知水平，掌握學(xué)習(xí)重點、難點，提高醫(yī)師教學(xué)水平。

（五）總結(jié)評價

通過本次老年病科見習(xí)教學(xué)，帶教醫(yī)師運用“尋疑、設(shè)疑、問、解”的教學(xué)方法，有效調(diào)動學(xué)生的積極性，并通過組織學(xué)生以小組討論形式進行互動式學(xué)習(xí)，既能起到鼓勵作用，又能培養(yǎng)學(xué)生良好的溝通能力，強化其與他人的合作意識。此外，帶教醫(yī)師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)來分化成多個小任務(wù)，其中還巧妙地融入了學(xué)習(xí)知識點，學(xué)生在醫(yī)師引導(dǎo)下有序漸進地完成任務(wù)，包括病史詢問、體格檢查、病史補充、臨床治療分析、資料查詢技巧，以及測血糖、測血壓等實際操作，與患者及其家屬直面接觸、溝通和交流，培養(yǎng)其動手和管理協(xié)調(diào)方面能力，并掌握問題解決的技巧和方法，鞏固知識的同時還能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情。

四、結(jié)語

綜上所述，基于MDT實行PBL教學(xué)法，能突破學(xué)科間的壁壘，構(gòu)建多領(lǐng)域可有效應(yīng)用于臨床的知識體系，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生綜合能力、提高帶教教師教學(xué)效果的有效方案，值得推廣。

參考文獻：

[1]杏花.MDT教學(xué)法在老年護理學(xué)實踐教學(xué)中應(yīng)用分析[J].教育研究，2020，3（10）：221-222.

[2]龍慶，李俊，聞永，等.多媒體聯(lián)合PBL教學(xué)在中醫(yī)肛腸科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].中國病案，2020，21（2）：80-82.