張潤(rùn)菊，蒙引娟

延遲臍帶結(jié)扎(DCC)可以促進(jìn)臍帶血進(jìn)入新生兒體內(nèi)。臍帶擠壓(UCM)的方式能促使更多的臍帶血進(jìn)入新生兒體內(nèi)。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于上述兩種臍帶結(jié)扎方式對(duì)新生兒的影響研究尚未明確，特別是早產(chǎn)兒，是否可以通過(guò)改變臍帶結(jié)扎的方式和時(shí)間使得早產(chǎn)兒出生后獲得更多的血容量同時(shí)又不增加其并發(fā)癥，本文進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：納入2017年3月-2020年1月在XX醫(yī)院產(chǎn)科分娩的早產(chǎn)兒146例；家屬和產(chǎn)婦在分娩前被告知其可能采取延遲臍帶結(jié)扎、臍帶擠壓或常規(guī)臍帶結(jié)扎三種臍帶處理方式，獲得家屬和產(chǎn)婦知情同意。本研究上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)并獲得批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)鉗夾臍帶組(n=51)，延遲臍帶結(jié)扎組(n=48)和臍帶擠壓組(n=47)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡28～36+6周；②單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)前診斷存在ABO溶血可能者；②出生時(shí)因新生兒呼吸窘迫綜合征合并呼吸衰竭者；③死胎或死產(chǎn)者；④早產(chǎn)兒存在先天性疾病或代謝性疾病者；⑤臨床資料不完整者；⑥NICU住院時(shí)間<3 d 者；⑦出生體重不足1 500 g者。

1.2 方法：所有孕婦在分娩時(shí)均嚴(yán)格按照《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)(2014)》[1]、《陰道手術(shù)助產(chǎn)指南(2016)》[2]、《正常分娩指南(完整版)》[3]和《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)(2014)》[4]中規(guī)定的方法和指征進(jìn)行操作。①常規(guī)臍帶結(jié)扎組在娩出后30 s 內(nèi)，新生兒頭部與母體相向，清除顏面部和口鼻羊水后，結(jié)扎臍帶；②延遲臍帶結(jié)扎組在早產(chǎn)兒娩出后等待30～60 s 或等待臍帶搏動(dòng)停止后，新生兒頭部與母體相向，略低于母體心臟水平，清除顏面部和口鼻羊水后再結(jié)扎臍帶；③臍帶擠壓組在早產(chǎn)兒娩出后清除口鼻及顏面部羊水，在距臍帶根部20～30 cm處鉗夾和結(jié)扎臍帶，將早產(chǎn)兒置于預(yù)熱的遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)上，臍帶抬高，從臍帶結(jié)扎部位向早產(chǎn)兒方向以10cm/s的速度擠壓臍帶2～3次，然后在距臍帶根部2～3 cm處再次結(jié)扎離斷臍帶，整個(gè)過(guò)程約30 s。3組早產(chǎn)兒均在娩出后入住新生兒科NICU病房，給予對(duì)癥支持和護(hù)理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：①記錄3組早產(chǎn)兒入NICU時(shí)、3～5 d 時(shí)、出院時(shí)及3個(gè)月隨訪時(shí)血紅蛋白水平，記錄3組早產(chǎn)兒出院時(shí)紅細(xì)胞比容；記錄3組早產(chǎn)兒出生后24、48、72 h經(jīng)皮膽紅素水平，記錄其接受光療時(shí)間。②隨訪并記錄3組早產(chǎn)兒發(fā)生新生兒貧血、腦室內(nèi)出血、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、晚發(fā)型敗血癥情況。

2 結(jié)果

2.1 3組早產(chǎn)兒臨床資料比較：3組早產(chǎn)兒在胎齡、出生體重、母親合并癥情況、分娩方式等臨床資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組早產(chǎn)兒及產(chǎn)婦相關(guān)資料比較

2.2 3組早產(chǎn)兒血紅蛋白水平比較：延遲臍帶結(jié)扎組和臍帶擠壓組在入NICU時(shí)、3～5 d 時(shí)、出院時(shí)血紅蛋白水平、紅細(xì)胞比容明顯高于常規(guī)結(jié)扎組(P<0.05)，延遲臍帶結(jié)扎組和臍帶擠壓組在不同時(shí)間點(diǎn)血紅蛋白水平、出院時(shí)紅細(xì)胞比容比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組早產(chǎn)兒血紅蛋白水平比較(g/L)

2.3 3組早產(chǎn)兒經(jīng)皮膽紅素水平及光療總時(shí)間比較：延遲臍帶結(jié)扎組和臍帶擠壓組在早產(chǎn)兒出生48～72 h經(jīng)皮膽紅素水平高于常規(guī)結(jié)扎組(P<0.05)，延遲臍帶結(jié)扎組和臍帶擠壓組經(jīng)皮膽紅素水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3組患者光療總時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3組早產(chǎn)兒經(jīng)皮膽紅素水平和光療總時(shí)間比較

2.4 3組早產(chǎn)兒新生兒貧血、腦室內(nèi)出血及新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎晚發(fā)型敗血癥發(fā)生情況比較：延遲臍帶結(jié)扎組和臍帶擠壓組新生兒貧血發(fā)生率明顯低于常規(guī)結(jié)扎組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 3組早產(chǎn)兒新生兒貧血、腦室內(nèi)出血及新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、晚發(fā)型敗血癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

早產(chǎn)兒貧血是早產(chǎn)兒出生后主要并發(fā)癥之一，與早產(chǎn)兒出生時(shí)紅細(xì)胞壽命較短、造血物質(zhì)儲(chǔ)存不足有關(guān)。早產(chǎn)兒貧血可導(dǎo)致心率、呼吸加快，誘發(fā)呼吸暫停，還可增加早產(chǎn)兒罹患腦室內(nèi)出血、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎及新生兒敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)[5]。研究顯示[6]，在新生兒娩出后 3 min內(nèi)臍帶仍可向新生兒體內(nèi)輸送血液，血量可達(dá)80～100 mL，相當(dāng)于21%新生兒的血容量。但目前常規(guī)的臍帶結(jié)扎方式多在新生兒娩出后30s內(nèi)完成，這就提示我們有許多儲(chǔ)存在臍帶內(nèi)的血液未被充分利用。目前關(guān)于臍帶結(jié)扎的時(shí)間在業(yè)內(nèi)尚存在爭(zhēng)議。近年來(lái)提出的臍帶擠壓方式在一些臨床實(shí)踐研究中也獲得了和延遲臍帶結(jié)扎相同的效果[7]。本研究對(duì)比了常規(guī)臍帶結(jié)扎、延遲臍帶結(jié)扎和臍帶擠壓三種臍帶處理方式對(duì)早產(chǎn)兒血容量、血紅蛋白和膽紅素水平的影響，結(jié)果顯示，延遲臍帶結(jié)扎和臍帶擠壓兩種方式能夠給早產(chǎn)兒提供更多的血容量。關(guān)于延遲臍帶結(jié)扎和臍帶擠壓兩種方式的優(yōu)勢(shì)，國(guó)內(nèi)外進(jìn)行了許多研究。國(guó)外一項(xiàng)對(duì)照研究表明[8]，與即刻結(jié)扎臍帶相比，延遲臍帶結(jié)扎能夠使得早產(chǎn)兒最初的血紅蛋白升高，輸血需求降低；而另一項(xiàng)研究也指出[9]，對(duì)于>35周的新生兒采用延遲臍帶結(jié)扎的方式能夠使得血紅蛋白含量提高20%左右，紅細(xì)胞壓積液顯著提高。同時(shí)，有研究指出[10]，臍帶擠壓與延遲臍帶結(jié)扎的效果類似，但臍帶擠壓時(shí)間更短，為早產(chǎn)兒的早期復(fù)蘇、母體產(chǎn)后護(hù)理贏得了時(shí)間，對(duì)改善早產(chǎn)兒預(yù)后更有益。本研究發(fā)現(xiàn)兩種臍帶結(jié)扎方式確實(shí)比常規(guī)臍帶結(jié)扎在一定程度上增加了早產(chǎn)兒膽紅素水平，但所有早產(chǎn)兒并未達(dá)到新生兒高膽紅素血癥的水平。延遲斷臍雖然會(huì)增加新生兒膽紅素水平，但是增加的幅度并不大，通過(guò)早期照射藍(lán)光均可獲得有效緩解。另外，在本研究中，3組早產(chǎn)兒藍(lán)光照射時(shí)間并無(wú)差異，且均未出現(xiàn)需要換血療法的病例。本研究顯示，常規(guī)臍帶結(jié)扎組隨訪新生兒貧血發(fā)生率高于其他兩種臍帶處理方式的早產(chǎn)兒，在腦室內(nèi)出血、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎及晚發(fā)型敗血癥總發(fā)生率方面，常規(guī)臍帶結(jié)扎組也高于其他兩種臍帶處理方式的早產(chǎn)兒。這就說(shuō)明通過(guò)延遲臍帶結(jié)扎或臍帶擠壓的方式能夠使更多的血液進(jìn)入早產(chǎn)兒體內(nèi)，使得早產(chǎn)兒有更好的心肺功能，減少對(duì)吸氧和輸血的需求，提高早產(chǎn)兒腦組織血氧濃度，減少了腦室內(nèi)出血的發(fā)生。