白雅林，王軍成，齊高洋，丁晨哲，劉帶林

面肌痙攣通常是指特發(fā)性或原發(fā)性患者，出現(xiàn)陣發(fā)性半側(cè)面部肌肉不自覺(jué)抽搐，大部分是從眼輪匝肌開(kāi)始，不斷向下拓展至面部表情肌、口輪匝肌，當(dāng)患者出現(xiàn)精神緊張、過(guò)度疲勞、情緒波動(dòng)過(guò)大等原因都會(huì)造成面肌痙攣，中年人群易發(fā)[1-3]。嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成口眼歪斜、睜眼困難等，對(duì)患者的工作和生活造成嚴(yán)重影響。目前面神經(jīng)根微血管減壓術(shù)是治療該病的主要方式，但是存在少數(shù)患者術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)，對(duì)此，選取我院2018年5月-2019年5月接診的既往手術(shù)無(wú)效或復(fù)發(fā)的面肌痙攣患者12例，進(jìn)行再次面神經(jīng)根微血管減壓手術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院2018年5月-2019年5月接診的既往手術(shù)無(wú)效或復(fù)發(fā)的面肌痙攣患者12例，其中男性患者7例，女性患者5例，年齡24～64歲，平均年齡(47.6±7.3)歲，病程1～15年，平均病程(6.7±2.1)年。其中有7例患者在首次手術(shù)后1～12個(gè)月復(fù)發(fā)，5例患者首次手術(shù)后癥狀持續(xù)。

1.2 研究方法:對(duì)所有患者術(shù)前進(jìn)行磁共振血管成像檢查，評(píng)估患者的面部神經(jīng)和周圍血管之間的關(guān)系，對(duì)于部分患者進(jìn)行顱腦CT檢查，了解顱骨修補(bǔ)情況。對(duì)患者行全身麻醉，切開(kāi)皮膚，在橫竇乙狀竇連接處做3.0 cm×2.5 cm的骨窗，充分暴露硬腦膜，十字切開(kāi)硬腦膜，在顯微鏡下將粘連組織分開(kāi)，暴露后組顱神經(jīng)，牽開(kāi)絨球后全面探查神經(jīng)根，區(qū)分責(zé)任血管，對(duì)壓迫神經(jīng)的血管袢進(jìn)行松解，將Teflon棉墊入血管和腦干之間，調(diào)整棉墊的位置，讓神經(jīng)與責(zé)任血管能夠完全分開(kāi)但是不容易脫落。術(shù)前、術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行肌反應(yīng)監(jiān)測(cè)。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):采用Park YS量表進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，優(yōu)為面肌痙攣癥狀完全消失，良為癥狀緩解90%，中為癥狀緩解超過(guò)50%，差為癥狀緩解低于50%。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，有5例患者發(fā)現(xiàn)單獨(dú)動(dòng)脈壓迫，其中小腦前下動(dòng)脈1例，小腦后下動(dòng)脈1例，椎動(dòng)脈3例；多根動(dòng)脈或動(dòng)靜脈共同壓迫7例，其中小腦前上動(dòng)脈與小腦前下動(dòng)脈聯(lián)合椎動(dòng)脈及椎靜脈2例，小腦前下動(dòng)脈聯(lián)合小腦后下動(dòng)脈1例，小腦前下動(dòng)脈聯(lián)合椎動(dòng)脈2例，小腦前下動(dòng)脈聯(lián)合靜脈2例。術(shù)后對(duì)患者隨訪12個(gè)月，其中有11例患者療效為優(yōu)(91.67%)，1例療效中等(8.33%)。有2例患者手術(shù)后有輕微的面癱，使用藥物治療后3個(gè)月恢復(fù)；1例患者切口腦脊液滲漏，加壓包扎后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)永久性視力減退、吞咽困難、面癱等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 面神經(jīng)根微血管減壓手術(shù)無(wú)效或復(fù)發(fā)的原因:1975國(guó)外學(xué)者F Schultze首次對(duì)面肌痙攣報(bào)道并命名，目前全球發(fā)病率為11/100 000。面肌痙攣的發(fā)生主要是由于血管壓迫神經(jīng)根造成髓鞘損傷，近年來(lái)推廣面神經(jīng)根微血管減壓術(shù)進(jìn)行治療[4]。隨著面神經(jīng)根微血管減壓技術(shù)的不斷完善，手術(shù)成功率高達(dá)90%以上，但是仍有少部分患者術(shù)后無(wú)效或術(shù)后復(fù)發(fā)，與面神經(jīng)根減壓不完全、責(zé)任血管遺漏或判斷錯(cuò)誤、墊離材料位置或大小不適合、面神經(jīng)和周圍組織粘連、精神因素等原因有關(guān)[5]。本研究收集的病例復(fù)發(fā)原因主要是棉墊位置不恰當(dāng)和責(zé)任血管遺漏。

3.2 再次手術(shù)治療效果:本研究將術(shù)后患者面肌痙攣的緩解程度作為療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。本研究初步發(fā)現(xiàn)手術(shù)后患者多是在1年以內(nèi)復(fù)發(fā)，最長(zhǎng)可達(dá)2年。對(duì)于手術(shù)后臨床癥狀沒(méi)有任何緩解且面部神經(jīng)根探查有疑慮的患者，應(yīng)該盡快安排手術(shù)。但是如果患者手術(shù)結(jié)束后，臨床癥狀有了很大的緩解，尤其面部抽搐情況緩解、異常肌反應(yīng)消失，可觀察1年再?zèng)Q定下一步的治療方案[6]。

3.3 術(shù)前影像學(xué)評(píng)估:頭部核磁共振獲得的圖像可以幫助醫(yī)生判斷神經(jīng)根及其周圍血管的情況，擁有非常高的靈敏度與特異性[7]。如果增加3D成像、冠狀位等特殊的序列，可以獲得神經(jīng)受壓區(qū)域更清晰的圖像，為縮短手術(shù)探查時(shí)間提供方便。對(duì)于需要再次手術(shù)的患者而言，使用磁共振檢查，高場(chǎng)強(qiáng)的T2相可以非常明確地觀察到神經(jīng)、責(zé)任血管及其周圍的結(jié)構(gòu)。醫(yī)生在觀察磁共振圖像時(shí)，應(yīng)該明確神經(jīng)毗鄰的解剖位置，從而制定完善的手術(shù)方案。面神經(jīng)腦橋表面走行段不充分也是造成首次手術(shù)失敗的主要原因[8]。

3.4 手術(shù)策略和技巧:神經(jīng)根減壓手術(shù)主要解決的問(wèn)題就是后顱窩組織粘連。不能暴力牽拉顱腦神經(jīng)、血管、皮層[9]。Teflon棉的使用，會(huì)讓橋小腦角區(qū)、周圍組織發(fā)生粘連，從而形成一個(gè)肉芽樣團(tuán)塊，將神經(jīng)和腦干滋養(yǎng)血管包裹住，造成壓迫，所以應(yīng)該將這部分腫塊切開(kāi)取出。面神經(jīng)根是否能夠充分減壓也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。再次手術(shù)中，面神經(jīng)探查的游離范圍有限，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該熟練掌握顱腦的解剖結(jié)構(gòu)[10]。面神經(jīng)從橋延溝外側(cè)出發(fā)，經(jīng)過(guò)腦干表面后通過(guò)腦池傳入內(nèi)聽(tīng)道。面神經(jīng)根減壓的范圍不僅僅在神經(jīng)根的出發(fā)部分，約有1%～4%的患者還需要進(jìn)行面神經(jīng)腦池段減壓。對(duì)于再次手術(shù)的患者，需要進(jìn)行面神經(jīng)全程探查，提高手術(shù)成功率。手術(shù)過(guò)程中，責(zé)任血管應(yīng)該推離面神經(jīng)根部，可以避免發(fā)生粘連[11]。