張淑香，納建榮，劉伯飛，楊 蔚，周 瑋

寧夏自2020年1月22日發(fā)現(xiàn)第1例COVID-19[1]確診病例,1月30日診治一起無(wú)癥狀感染者致2人聚集發(fā)病，現(xiàn)將診治及防控措施報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案(試行第四版)》[2]，由寧夏回族自治區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院寧夏第四人民醫(yī)院進(jìn)行診斷。

1.2 流行病學(xué)調(diào)查：根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案(第三版)》《新型冠狀病毒感染肺炎病例流行病學(xué)調(diào)查方案(第三版)》[3]相關(guān)要求，對(duì)2例確診病例開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，掌握其基本人口學(xué)信息、健康信息及既往病史、發(fā)病就診經(jīng)過(guò)、臨床表現(xiàn)、環(huán)境危險(xiǎn)因素、可疑暴露因素、密切接觸者等信息。分析病例間的流行病聯(lián)系，推斷可能的感染來(lái)源。

1.3 病原學(xué)檢測(cè)：按照《新型冠狀病毒感染的肺炎實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)指南(第三版)》[4]，對(duì)疑似感染患者收集咽拭子樣本，將咽拭子放入裝有150 μL病毒保存溶液的收集管中。并使用呼吸道樣品RNA分離試劑盒(上海捷諾生物科技有限公司)在2 h內(nèi)提取總RNA。實(shí)時(shí)逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)同時(shí)擴(kuò)增并測(cè)試了兩個(gè)靶基因，包括開(kāi)放閱讀框1ab(ORF1ab)和核衣殼蛋白(N)。在以下條件下進(jìn)行：42 ℃逆轉(zhuǎn)錄5 min，95 ℃預(yù)變性10 s，95 ℃變性進(jìn)行40個(gè)循環(huán)持續(xù)10 s，60 ℃擴(kuò)展并收集熒光信號(hào)持續(xù)45 s。<37的循環(huán)閾值(Ct值)被定義為陽(yáng)性測(cè)試結(jié)果，≥40的Ct值被定義為陰性測(cè)試結(jié)果。37≤Ct值<40為可疑，需要通過(guò)重新測(cè)試進(jìn)行確認(rèn)。

2 結(jié)果

2.1 2例確診病例的基本信息、發(fā)病及就診情況:病例1，女，50歲，于2020年1月29日前往寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診就診。主訴：發(fā)熱、干咳、乏力3天。測(cè)體溫39.2 ℃。血常規(guī)：白細(xì)胞3.64×109/L，淋巴細(xì)胞16.8%，CRP 44.67 mg/L，HRCT顯示多灶性浸潤(rùn)性病變。1月30日和31日兩次鼻咽拭子病毒核酸RT-PCR檢測(cè)呈陽(yáng)性，收住寧夏第四人民醫(yī)院，給予干擾素500萬(wàn)單位，生理鹽水2 mL，吸入，每日2次。洛比那韋和利托那韋200 mg/50 mg，兩粒，每天2次，抗病毒治療。2月3日，體溫正常，其他癥狀也有所緩解，但2月5日胸部CT雙肺病灶增多。病毒核酸在2月12日和13日轉(zhuǎn)為陰性，HRCT顯示病灶較2月5日有所吸收，出院觀察。

病例2，男，51歲，是病例1的丈夫。2020年1月29日，他和妻子一起前往寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診就診。主訴：發(fā)熱、咽部不適1天。測(cè)體溫37.6 ℃。血常規(guī)：白細(xì)胞9.54×109/L，淋巴細(xì)胞0.15。CRP 4.12 mg/L，HRCT未見(jiàn)異常。1月30日和31日兩次鼻咽拭子病毒核酸RT-PCR檢測(cè)呈陽(yáng)性，收住寧夏第四人民醫(yī)院。給予該患者同樣的抗病毒治療。2月1日體溫正常。病毒核酸在2月14日和15日轉(zhuǎn)為陰性，HRCT檢查正常，出院觀察。

2.2 流行病學(xué)調(diào)查

2.2.1 病例1、病例2流行病學(xué)史:夫婦兩人發(fā)病前14天無(wú)武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；發(fā)病前14 d 內(nèi)未接觸過(guò)COVID-19確診患者；未接觸過(guò)來(lái)自武漢及周邊地區(qū)或有病例報(bào)告社區(qū)的有發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者。

2.2.2 密切接觸者摸排:對(duì)此起家庭聚集發(fā)病的2例患者的密切接觸者做了嚴(yán)密的調(diào)查。病例1發(fā)病前4 d、病例2發(fā)病前6 d 開(kāi)始與居住在武漢返回寧夏的女兒一起生活，14 d 內(nèi)再?zèng)]有與來(lái)自武漢的其他人接觸，其女兒無(wú)癥狀，胸部CT正常，第一次核酸檢測(cè)陰性，但隔離觀察期間再次核酸檢測(cè)陽(yáng)性而被確診。與夫婦兩人有密切接觸的其他48人無(wú)流行病學(xué)史、14 d 醫(yī)學(xué)觀察中無(wú)人發(fā)病、病毒核酸檢測(cè)陰性、胸部CT無(wú)肺炎表現(xiàn)。該兩例確診病例病毒感染的途徑只有一種可能，那就是來(lái)自武漢的女兒。病例1和病例2與作為傳染源的無(wú)癥狀感染者(病例3)的接觸時(shí)間見(jiàn)圖1(封三)。

2.2.3 傳染源(病例3)基本信息、發(fā)病及就診情況:病例3，女，22歲，是病例1和病例2患者的女兒,定居武漢，從事服裝銷(xiāo)售。于1月21日乘火車(chē)離開(kāi)武漢，第2天到達(dá)銀川，在家隔離，和父母、弟弟住在一起。無(wú)發(fā)熱，無(wú)胃腸道或呼吸系統(tǒng)癥狀。追溯其父母的流行病學(xué)病史而進(jìn)一步對(duì)其嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、醫(yī)學(xué)隔離觀察。1月29日病毒核酸RT-PCR檢測(cè)為陰性。血常規(guī)：白細(xì)胞9.9×109/L，淋巴細(xì)胞25.7%，CRP 4.93 mg/L，HRCT無(wú)異常。2月1日、2日第2次和第3次核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性，收住寧夏第四人民醫(yī)院。患者在2月1日出現(xiàn)輕度腹瀉和頭痛，接受了相同的抗病毒治療，第2天癥狀消失。病毒核酸于2月11日和12日轉(zhuǎn)為陰性，HRCT正常。出院觀察。

3 討論

2019-nCoV造成了新發(fā)傳染病的世界大流行，對(duì)于2019-nCoV的認(rèn)識(shí)，最初主要還是來(lái)自于2003年廣州和北京的嚴(yán)重急性呼吸綜合征(Sever acute respiratory syndrome)。SARS冠狀病毒(SARS-CoV)屬于冠狀病毒的α屬，2019-nCoV屬于β屬，雖然SARS-CoV和2019-nCoV有89%的同源性[5]，但造成的危害有很大的不同， SARS-CoV傳染性最強(qiáng)的是病人出現(xiàn)癥狀以后的7～10 d內(nèi)，而2019-nCoV傳染性最強(qiáng)的是在病人感染后的4～5 d，甚至病人在無(wú)癥狀的時(shí)候或者出現(xiàn)癥狀1～2 d的時(shí)候，都有特別強(qiáng)的傳染性。其基本傳染數(shù)(R0)可達(dá)2.3～5.7，人與人之間強(qiáng)的傳染性是造成COVID-19全世界大流行的一個(gè)重要原因[6]。

我國(guó)2020年1月27日發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎診療方案(第四版)指出，2019-nCoV感染的肺炎患者是主要傳播源。2月3日發(fā)布的第五版指出，2019-nCoV傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無(wú)癥狀感染者也可能是傳染源[7]；未明確指出潛伏期是否具有傳染性，未明確無(wú)癥狀感染者的傳染性，另外也未給出無(wú)癥狀感染者的管理辦法?！缎掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表的第一篇關(guān)于無(wú)癥狀感染者造成病毒傳播的文章是德國(guó)感染2019-nCoV的四名患者，1名無(wú)癥狀的感染者作為傳染源將病毒傳染給其他3人，文章指出無(wú)癥狀傳染者成為傳染源使控制病毒傳播更加困難[8]。但很快德國(guó)政府的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)宣布，這一信息是錯(cuò)誤的。這個(gè)“無(wú)癥狀”的病人實(shí)際上有一些癥狀，研究人員沒(méi)有直接與病人溝通[9]。但隨后Yan Bai的報(bào)道提出無(wú)癥狀2019-nCoV攜帶者可能是傳播者[10]。在全國(guó)疫情的初期，這起2019-nCoV感染后無(wú)癥狀但卻造成家庭聚集發(fā)病的事件提示我們：如果病例3在2月1日出現(xiàn)的輕微的腹瀉和頭痛的確由新型冠狀病毒所致，那就說(shuō)明是在潛伏期傳染他人。如果癥狀不是由新型冠狀病毒感染所致，就是無(wú)癥狀感染者傳染他人。不論是潛伏期患者或無(wú)癥狀感染者，都可以作為傳染源造成病毒的播散。無(wú)癥狀感染者因無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，不能夠引起足夠的重視進(jìn)行早期隔離，本起家庭聚集發(fā)病的傳染源無(wú)癥狀、但有疫區(qū)武漢市的居住史，返回寧夏后和父母居住在一起居家隔離，未接觸其他人，只造成父母感染、發(fā)病，所幸其父母其他密接者無(wú)人感染，未造成二代更大范圍的傳播。所以端口前移，對(duì)此類(lèi)患者盡早醫(yī)學(xué)隔離對(duì)防止疫情的播散有非常重要的意義。2月10 日筆者率先提出無(wú)癥狀感染者須采取嚴(yán)格的隔離措施進(jìn)行管理，并給予一定的藥物干預(yù)，比如中藥等。無(wú)癥狀感染者包括：①隱性攜帶者，指核酸檢測(cè)陽(yáng)性，但是始終沒(méi)有發(fā)病的密切接觸者。②潛伏期感染者指核酸檢測(cè)陽(yáng)性，雖暫時(shí)沒(méi)有發(fā)病，但在潛伏期后轉(zhuǎn)為確診者的密切接觸者。我們向?qū)幭男l(wèi)生健康委提交了《關(guān)于制定無(wú)癥狀感染者的管理方案并嚴(yán)格實(shí)施的請(qǐng)示》，寧夏衛(wèi)建委當(dāng)即采納建議，制定《寧夏新型冠狀病毒肺炎無(wú)癥狀感染者的管理方案》，作為第五版新冠肺炎診治方案的補(bǔ)充。方案要求對(duì)無(wú)癥狀感染者嚴(yán)格執(zhí)行以下管理措施：①所有無(wú)癥狀感染者都要嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)場(chǎng)所集中隔離。②建立登記表，每日三次監(jiān)測(cè)體溫、呼吸道癥狀(咽痛、干咳、乏力、氣短等)。③當(dāng)這些密接者出現(xiàn)發(fā)熱(體溫>37.3℃)或者出現(xiàn)呼吸道癥狀時(shí)立刻歸類(lèi)為潛伏期感染者，并確定為確診病例，同時(shí)行胸部CT復(fù)查。④始終沒(méi)有癥狀的人員可于一周后復(fù)查胸部CT。⑤結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、胸部CT表現(xiàn)由專(zhuān)家組進(jìn)一步明確分型。轉(zhuǎn)至確診病例定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療。7 d 內(nèi)始終沒(méi)有癥狀者歸類(lèi)為隱形攜帶者，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性(取樣時(shí)間間隔至少24 h)，由專(zhuān)家組會(huì)診后可解除隔離。按照此方案，寧夏地區(qū)對(duì)后續(xù)來(lái)自國(guó)內(nèi)外疫區(qū)的人員全部進(jìn)行14天的集中隔離，在一定層面上有效阻止了疫情在寧夏大范圍的播散。而后3月3日國(guó)家衛(wèi)建委發(fā)布的第七版診療方案中提出了無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源[11]，8月18日第八版診療方案中明確指出傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者和無(wú)癥狀感染者，在潛伏期即有傳染性，發(fā)病后5 d 內(nèi)傳染性較強(qiáng)[12]。

COVID-19作為一種新發(fā)傳染病，疫情初期人類(lèi)對(duì)其尚沒(méi)有全面的認(rèn)識(shí)，這就需要臨床工作者仔細(xì)研判。我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)了無(wú)癥狀感染者的傳染性，對(duì)后期來(lái)自疫區(qū)的人員集中隔離觀察14 d，防止病毒的傳播，對(duì)寧夏地區(qū)疫情的有效防控發(fā)揮了重要的作用。