庹玲　易雪琳

【摘要】 目的：探討丙硫氧嘧啶聯(lián)合甲巰咪唑治療妊娠期甲狀腺功能亢進患者的效果及對TSH、FT3、FT4的影響。方法：選取2018年12月-2020年3月在本院確診并治療的妊娠期甲狀腺功能亢進患者90例。依據(jù)不同治療方法將患者分為對照組和研究組，每組45例。對照組應用甲巰咪唑治療，研究組在對照組基礎上應用丙硫氧嘧啶。比較兩組治療前后的相關甲狀腺功能指標，包括游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）及促甲狀腺激素（TSH）水平，比較兩組新生兒的體重和Apgar評分，比較兩組的妊娠結局。結果：治療后，研究組FT3、FT4水平均低于對照組，TSH水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究新生兒的體重及Apgar評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組胎盤早剝、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、新生兒呼吸窘迫發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：丙硫氧嘧啶聯(lián)合甲巰咪唑治療妊娠期甲亢患者，可顯著降低患者的FT3、FT4水平，升高患者TSH水平，同時還可以改善妊娠結局，提高新生兒體重及Apgar評分。

【關鍵詞】 妊娠期 甲亢 丙硫氧嘧啶 甲巰咪唑 妊娠結局 新生兒

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Propylthiouracil combined with Methimazole in the treatment of hyperthyroidism during pregnancy and its influence on TSH， FT3 and FT4. Method： A total of 90 patients with hyperthyroidism during pregnancy who were diagnosed and treated in our hospital from December 2018 to March 2020 were selected. According to different treatment methods， the patients were divided into control group and study group， 45 cases in each group. The control group was treated with Methimazole， the study group applied Propylthiouracil on the basis of control group. The related thyroid function indexes， including free triiodothyronine （FT3）， free thyroxine （FT4） and thyroid stimulating hormone （TSH）， were compared between the two groups before and after treatment， the weight and Apgar score of the two groups were compared， the pregnancy outcomes of the two groups were compared. Result： After treatment， FT3 and FT4 levels in the study group were lower than those in the control group， while TSH levels were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The weight and Apgar score of neonates in the study were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidences of placental abruption， cesarean section， postpartum hemorrhage and neonatal respiratory distress in the study group were all lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The combination of Propylthiouracil and Methimazole in the treatment of hyperthyroidism during pregnancy can significantly reduce the levels of FT3 and FT4， and increase the level of TSH in patients with hyperthyroidism during pregnancy. Meanwhile， it can also improve the pregnancy outcome， newborn weight and Apgar score.

[Key words] Pregnancy Hyperthyroidism Propylthiouracil Methimazole Pregnancy outcome Newborn

First-author’s address： Maternal and Child Health Hospital， Yichang 443100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.22.015

妊娠合并甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）是臨床中的高風險妊娠類型之一，十分容易導致患者發(fā)生不良妊娠結局，不管是對孕婦還是新生兒都會產(chǎn)生不良影響[1]。研究指出，國內(nèi)臨床中妊娠合并甲亢的發(fā)生率為0.2%左右，且隨著人們飲食結構的改變呈逐年升高趨勢[2]。妊娠合并甲亢會導致相關不良事件，如妊娠期高血壓、流產(chǎn)及早產(chǎn)等的發(fā)生風險;假如不能及時對患者進行干預治療，情況嚴重者甚至會導致胎兒發(fā)生死亡，擁有較高的危害性，是產(chǎn)科臨床中的一項關注熱點及重點[3]。導致妊娠合并甲亢的原因十分復雜多樣，常見的原因包括：妊娠嘔吐、Graves病、毒性結節(jié)性甲狀腺腫等[4]。由此可見，給予妊娠合并甲亢患者進行及時有效的干預治療，對改善妊娠結局及確保母嬰健康均具有十分重要的臨床意義。臨床中對甲亢進行治療時常用的兩種藥物為甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶[5]。本次研究選取2018年12月-2020年3月在本院確診并治療的妊娠期甲狀腺功能亢進患者90例，觀察聯(lián)合使用甲巰咪唑及丙硫氧嘧啶的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月-2020年3月在本院確診并治療的妊娠期甲狀腺功能亢進患者90例。納入標準：（1）符合臨床中對甲狀腺功能亢進的診斷標準[6];（2）年齡22～40歲;（3）入組研究前未接受相關治療及干預;（4）對本次研究藥物既往沒有相關過敏史;（5）均為單胎。排除標準：（1）合并妊娠期糖尿病;（2）合并腎炎;（3）合并妊娠期高血壓;（4）嚴重的肝、腎功能不全及障礙。依據(jù)不同治療方法將患者分為對照組和研究組，每組45例。患者均簽署同意書，且倫理委員會審核后批準此次研究。

1.2 方法 （1）對照組應用甲巰咪唑片（生產(chǎn)廠家：德國Merck KGaA，批準文號：國藥準字J20171078，規(guī)格：10 mg）治療，飯后口服，1次/d，初始用藥劑量：10 mg/次，在治療過程中隨時依據(jù)患者血液實驗室檢查結果中甲狀腺功能指標水平的變化來對用藥量進行調整。（2）研究組在對照組基礎上應用丙硫氧嘧啶片（生產(chǎn)廠家：上海朝暉藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H31021082，規(guī)格：50 mg）?？诜?，3次/d，初始用藥劑量：300 mg/d，在治療過程中隨時依據(jù)患者血液實驗室檢查結果中甲狀腺功能指標水平的變化來對用藥量進行調整。在治療過程中兩組均注意飲食，避免攝入含碘食物;兩組均連續(xù)治療至病情得到有效控制。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組治療前后相關甲狀腺功能指標，包括游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）及促甲狀腺激素（TSH）水平。在兩組治療前、治療3個月后抽取兩組的空腹靜脈樣本血液4 mL左右，使用放射免疫法對相關指標水平進行測定[7]。（2）比較兩組新生兒體重及Apgar評分，Apgar評分主要由新生兒的5項生命體征來進行評估，主要包括：皮膚顏色、運動反射、肌張力、呼吸及心率等，5項指標每一項評分為2分，滿分為10分，得分>8分時提示為無異常。（3）比較兩組妊娠結局，包括胎盤早剝、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、新生兒呼吸窘迫。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 研究組45例，平均年齡（31.7±2.0）歲;平均孕周（18.3±0.6）周;初產(chǎn)婦23例，經(jīng)產(chǎn)婦22例。對照組45例，平均年齡（31.8±1.9）歲;平均孕周（18.1±0.6）周;初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦21例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后相關甲狀腺功能指標比較 治療前，兩組FT3、FT4、TSH比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，研究組FT3、FT4水平均低于對照組，TSH水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組新生兒體重及Apgar評分比較 研究新生兒的體重及Apgar評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組妊娠結局比較 研究組胎盤早剝、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、新生兒呼吸窘迫發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

甲亢是臨床中常見的一種甲狀腺疾病，好發(fā)群體為育齡期的女性，導致疾病發(fā)生的原因主要為甲狀腺合成釋放過多的甲狀腺激素，使得機體在代謝方面發(fā)生亢進、興奮交感神經(jīng)[8]。甲亢患者的臨床表現(xiàn)主要包括：體重減少、便次增加、進食增加、出汗及心悸等;同時還會合并出現(xiàn)視力減退、眼瞼水腫及眼球突出等癥狀[9]。妊娠期甲亢是臨床中常見的一種妊娠期內(nèi)科合并癥，導致孕婦在妊娠期發(fā)生甲亢的原因主要為自身免疫發(fā)生異常[10]。依據(jù)甲亢病情會對孕婦及胎兒產(chǎn)生不同的影響，輕度甲亢時基本不會表現(xiàn)出相關臨床癥狀，但是當病情發(fā)展嚴重時，會對母嬰健康產(chǎn)生較大的不良影響，導致早產(chǎn)、流產(chǎn)及胎兒發(fā)育異常等[11]。因此，給予妊娠期甲亢患者進行及時有效的干預治療具有十分重要的臨床意義。

目前臨床中對甲亢的治療措施主要包括：手術治療、放射碘治療及藥物治療[12]。而目前臨床中首選的甲亢治療方式就是使用相關抗甲狀腺藥物，其效果可逆，不會導致患者發(fā)生永久性的甲減，是臨床中唯一一種不對甲狀腺濾泡結構進行破壞的治療方式。尤其是孕婦不適合接受手術治療及放射碘治療，應用相關抗甲狀腺藥物進行治療是妊娠期甲亢患者的唯一、有效及首選治療方式[13]。

隨著臨床研究的不斷深入，相關抗甲狀腺藥物不斷出現(xiàn)并應用在臨床治療甲亢過程中，如β受體阻斷藥、碘化物及新型硫脲類藥物等[14]。其中，療效最為顯著的是硫脲類代表藥物：甲巰咪唑及丙硫氧嘧啶，逐漸成為臨床中對甲亢患者進行治療時的首選藥物[15]。即便硫脲類抗甲狀腺藥物可以有效地改善甲亢患者的甲狀腺激素水平及甲狀腺功能，但因為妊娠期女性在生理功能方面擁有一定的特殊性，因此在藥物治療方面需要格外注意。

甲巰咪唑是臨床治療甲亢患者常用的一種代表性咪唑類藥物，其作用機制主要是通過對甲狀腺過氧化物酶進行抑制，對甲狀腺當中的相關碘化物產(chǎn)生阻滯作用，阻滯其發(fā)生氧化及偶聯(lián)酪氨酸，進而對機體合成三碘甲狀腺素及四碘甲狀腺素產(chǎn)生抑制作用[16]。同時還能阻止外周組織中的T4轉化成為T3。除此之外，相關研究指出，甲巰咪唑還能對B淋巴細胞合成并分泌抗體產(chǎn)生有效的抑制作用，使血清中甲狀腺刺激性抗體濃度顯著降低，避免因為自身免疫發(fā)生功能紊亂到導致甲亢發(fā)生[17]。

本研究結果提示，治療后，研究組FT3、FT4水平均低于對照組，TSH水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示聯(lián)合使用丙硫氧嘧啶及甲巰咪唑可以更加有效的改善妊娠甲亢患者的相關甲狀腺功能指標水平。丙硫氧嘧啶是臨床中十分具有代表性的一種硫氧嘧啶類抗甲狀腺藥物，其作用機制主要為對由甲狀腺過氧化物酶所介導產(chǎn)生的偶聯(lián)及酪氨酸碘化進行抑制，從而對甲狀腺球蛋白與氧化碘之間的互相結合進行抑制，使得機體內(nèi)的合成、分泌甲狀腺激素渠道被阻斷[18]。除此之外，丙硫氧嘧啶還能夠抑制機體外周組織中的T4轉化成為T3，同時還能夠起到免疫抑制效果，有效避免機體因為亢進的甲狀腺功能而發(fā)生代謝功能異常及紊亂。

假如不能對妊娠期甲亢患者進行有效的控制，會導致孕婦長時間處在病理性的高消耗及高代謝狀態(tài)中，同時還會伴隨出現(xiàn)多個系統(tǒng)和器官的功能異常及紊亂，會對母嬰健康產(chǎn)生十分不良的影響。研究指出，妊娠期甲亢患者通過治療后，胎兒發(fā)育異常、早產(chǎn)、死胎及低出生體質量兒的發(fā)生率比未接受治療者更低[19]，與本研究結果一致。本研究結果提示，研究組胎盤早剝、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、新生兒呼吸窘迫發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究新生兒的體重及Apgar評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。此外，需要注意的是，妊娠期甲亢患者因為母體中的促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）能夠通過胎盤在胎兒的甲狀腺中發(fā)生作用，導致新生兒甲亢;而給予妊娠期甲亢患者使用相關抗甲狀腺藥物進行治療時，也會有導致發(fā)生新生兒甲減的可能[11]。因此，當中TRAb滴度顯著升高，或者在使用抗甲狀腺藥物進行治療的過程當中，需要給予胎兒超聲檢查，對胎兒的甲狀腺功能情況進行確認。避免因為胎兒合并發(fā)生甲狀腺腫時，因為頸部過度伸展而難以順利分娩，甚至發(fā)生呼吸不暢。

綜上所述，丙硫氧嘧啶聯(lián)合甲巰咪唑治療妊娠期甲亢患者可顯著降低患者的FT3、FT4水平，升高患者的TSH水平，同時還可以改善妊娠結局，提高新生兒體重及Apgar評分水平。

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（收稿日期：2020-09-24） （本文編輯：姬思雨）