鄭旭彤，姚魁武，肖 燁，董金典

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.貴州中醫(yī)藥大學，貴陽 550025）

高血壓是現(xiàn)代醫(yī)學名詞，是心腦血管疾病的重要危險因素之一[1]，近年我國成人發(fā)病率高達23%[2]。在高血壓的諸多癥狀中以眩暈和頭痛為多見，但也有相當一部分患者表現(xiàn)為頭脹[3]。許多醫(yī)生會過于看重“眩暈”“頭痛”與高血壓的對應性，忽略了頭脹亦是高血壓的一個重要癥狀。關于高血壓的中醫(yī)病因病機，眾說紛紜、各執(zhí)己見，對于高血壓性頭脹的治療思路也各不相同[4-5]。通調氣血法是中醫(yī)的重要治法之一，主要通過暢氣機、和陰血的方法以調理氣血的失衡，達到氣血調和。姚魁武教授為主任醫(yī)師，博士研究生導師，師從國醫(yī)大師薛伯壽教授，享受國務院特殊津貼，為現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學會青年委員會副主任委員，中華中醫(yī)藥學會心血管病分會秘書長，臨床經驗豐富，擅長診治高血壓性頭脹，認為氣血失調是此病癥的重要病機，善用通調氣血法。筆者有幸?guī)煆囊浣淌冢F(xiàn)總結導師運用通調氣血法治療高血壓性頭脹的思路與經驗，并結合2 則臨床病案進行探析。

1 對高血壓性頭脹的認識

姚魁武通過臨證發(fā)現(xiàn)，當季節(jié)變換交替及患者情緒不暢時容易引起血壓的波動，其癥狀多表現(xiàn)為頭脹，尤其多見于初春之時。因春為肝所主，喜條達而惡抑郁?！端貑枴吩唬骸澳娲簹鈩t少陽不生，肝氣內變?！贝送馔醣摹饵S帝內經素問注》亦曾說道：“陽氣不出，內郁于肝，則肝氣混糅，變而傷矣?！奔串斈娲簹饣蚰娓螝庵畷r，容易引起血壓的波動出現(xiàn)頭脹的癥狀。所以高血壓性頭脹多見于春秋季節(jié)及患者情緒不暢之時，而且頭脹的嚴重程度和血壓值并沒有成一定的正比例關系。有的患者血壓并不是很高，但頭脹癥狀明顯，有的患者高血壓已達3 級但頭脹較輕，所以頭脹的嚴重程度還是因人而異的，這可能與每個人的體質或耐受程度有關。

姚魁武認為頭脹的病機與眩暈、頭痛有所不同。眩暈的病機分虛實[6-7]，其中氣血陰陽之虛皆可引起眩暈，而實證以痰濁為主，所謂無虛無痰不作眩[8]。此外，亦有許多醫(yī)家認為眩暈與肝之風陽關系密切[9]，所謂“諸風掉眩，皆屬于肝”。高血壓性頭痛的病機則是以肝陽上亢、肝火熾盛為主[10]?；鹪谎咨希敻侮柣蚋位鹕蠜_于頭則會引起頭痛，同時亦容易引起眩暈以及頭脹。而高血壓性頭脹的病機則為氣血失調，氣機不暢、氣郁不行則易引起血壓的波動，而陰血的正常運行亦會受阻，氣血失和，頭脹的癥狀便會出現(xiàn)。臨證時常用四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散等柴胡劑以及越鞠丸、黃芪赤風湯等經方，以單用或合用的形式組為基礎方，同時結合患者的實際情況進行加減，治療高血壓性頭脹療效顯著。

2 氣血失調是高血壓性頭脹的重要病機

2.1 氣血郁滯，不暢則脹頭脹是血壓波動時的常見癥狀，在傳統(tǒng)醫(yī)學中“脹”多由氣郁或氣滯引起。而頭為“諸陽之會”，肝經上行與督脈交于頭部，加之高血壓病位多在肝，故高血壓性頭脹與肝氣郁結最為相關。而氣血之間關系緊密，常以帥與兵、子與母相稱，氣能行血，氣郁易致血行不暢，反過來血瘀亦易引起氣行不順，日久而郁，所以氣血的瘀滯是相輔相成的。張子和在《儒門事親》中提出“肝氣郁則氣血壅，氣血壅則上下不通”[11]。氣血郁滯這一病機與現(xiàn)代醫(yī)學中增加血管負荷從而影響血壓的說法相類似。所以氣血郁滯會引起血壓的波動，當病位在上，不暢則脹，自會感覺到頭脹，這是高血壓性頭脹的重要病機。

2.2 肝郁血虛，不盈則脹肝氣郁結多伴有陰血失和。正如丹溪所說“氣有余便是火”，所以肝郁遷延易化火，從而傷及陰血[12]。但此處所說的肝郁化火與肝陽上亢、肝火熾盛之證有所不同，不能一概而論。前者以氣郁之證為主，火勢不重卻能耗傷陰血，而后兩者以熱證為主，多伴隨眩暈等癥。反之，因肝為體陰而用陽，當肝之陰血不足，肝體不得濡養(yǎng)，則會影響肝的生理功能導致肝氣疏泄不利，使得肝郁之證加重，進而肝郁血虛，最終出現(xiàn)高血壓性頭脹之癥。所以肝郁血虛，不盈則脹，亦為高血壓性頭脹的重要病機之一。

3 通調氣血法是治療高血壓性頭脹的重要治則

氣和血構成了人體基本的物質基礎，它們相互作用，共同影響著人體的生理活動[13]。蒲輔周先生曾提出“氣以通為補，血以和為補”。姚魁武在臨證時非常重視對人體氣血功能的調理，主要通過以下兩種方式。

3.1 調氣行氣臨床上高血壓性頭脹多見于氣血失和，以氣郁為主，但許多醫(yī)家在治療上多重用平肝熄風類藥物。姚魁武師從國醫(yī)大師薛伯壽，而薛伯壽傳承了蒲輔周的經驗，創(chuàng)立了“和合思想”，并以其為主要的學術思想，其中“和合”思想的重要組成部分為解郁[14]。所以導師在臨床用藥時多以“和合思想”為思路，即以合其不和，以致和合[15-16]。治療高血壓性頭脹時不能一味地使用平肝熄風類藥物，而要以解郁為主，可兼加少量活血藥。因肝陽本就郁積在里而不動，若陽郁未解而平抑肝陽的力度過大，可能會使陽郁更甚，癥狀反會加重。而解肝郁的同時加入少量活血藥，意為行血以暢氣郁，以達調氣行氣之功，使頭脹緩解。在臨床上，姚魁武常用芎術丸，方中5 藥共奏行氣解郁之效。川芎、蒼術配伍以活血化濕，意為陰血活而郁自解，從而緩解頭脹。此外，導師亦常用四逆散、柴胡舒肝散等柴胡劑以及黃芪赤風湯等經方以調氣行氣。

3.2 補之養(yǎng)之肝以血為體，以氣為用，在調暢氣機的同時不能忽視顧護陰血，要解肝郁而養(yǎng)肝血，即體用同治。姚魁武在治療時多使用斂陰、養(yǎng)血、柔肝之藥，認為血和則肝調，血足則肝柔，其中最常用的方子即是四逆散。四逆散是《傷寒論》中的經方[17]，亦是通調氣血的代表方。方中柴胡為君藥，此藥入肝膽經以疏泄肝氣，透達郁陽；白芍以養(yǎng)血斂陰，枳實以行氣散結，加甘草以益脾及調和諸藥。其中君藥配伍枳實一升一降，加強了解郁、條達氣機的作用；白芍、甘草同用起柔肝斂陰、緩急止痛之效。故4 藥共奏解郁行氣、通調氣血之功，既能解郁又能顧護肝血從而減輕頭脹之感。張介賓也認為在肝郁的時候“肝氣之不可補，而非謂肝血之不可補”。況且津血為有形之陰，陽氣為無形之陽，津血的代謝影響著氣機的運行，兩者關系密切，故在解郁行氣的同時兼調理津血，以達氣血條暢、陰陽協(xié)調，頭脹自然能緩解，血壓的波動也會隨之減輕。

3.3 常用方藥四逆散為姚魁武治療高血壓性頭脹的常用方之一，該方以柴胡為主導以疏暢氣機，4 藥共用以達通調氣血之效。姚魁武在運用四逆散時常會加入少量川芎，因川芎氣溫味辛，經屬肝膽，且可上走巔頂，從而達到氣血通調，解除頭脹之癥[18]。姚魁武常使用枳殼替換枳實，因枳實以破氣為主，枳殼著重于理氣，而解郁為此證的重要治則，所以對應此病癥使用枳殼更為合理。當患者沒有明顯的陽虛癥狀時，組方用量比例與原方不同，4 味藥并不為等分，常把白芍用量加至15～18 g，以增加斂陰和血之力，與君藥合用以理氣和血。為了更注重護養(yǎng)肝血，在四逆散基礎上多配伍生地黃，因生地黃養(yǎng)陰入肝血，可助陰血和。若患者肝血虧虛明顯，可改用逍遙散。

當患者血郁明顯時，姚魁武多會合用黃芪赤風湯以通氣活血?！夺t(yī)林改錯》上對此方評價道“使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除”[19]。姚魁武使用黃芪的用量并不沿襲原方二兩之多，一般使用10～20 g。因為患者本就肝郁，若用量過大會因補氣太過而加重氣郁，而小劑量的黃芪可助赤芍活血以調理陰血，亦可益氣健脾，避免土壅木郁，從而有利于肝之疏泄[20-24]。姚魁武在治療此病癥時忌用大補之物，所謂過猶不及，物極必反，治療以和為主。此外，姚魁武常囑咐患者中藥治療的同時要結合情志的調節(jié)，如放松心情，盡量避免過度勞累或精神緊張，平時可做八段錦、太極等可助調和心態(tài)的運動。

4 病案舉例

4.1 病案1王某，男，37 歲。初診日期：2019 年3 月20 日?；颊呷氪阂院笱獕翰▌樱獕鹤罡邽?70/100 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），血壓波動時頭及后頸有脹感，太陽穴尤甚，平時工作壓力大，善太息，納食可，夜眠欠安、多夢，夜尿數，大便正常。舌淡紅、苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷為高血壓；中醫(yī)診斷為頭脹，證屬氣機郁結、陰血失和。治以行氣解郁、通調氣血，方用四逆散加減。處方：柴胡10 g，枳殼10 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生地黃15 g，川芎9 g，黃連6 g，肉桂3 g，天麻15 g，葛根15 g，澤瀉20 g，珍珠母30 g（先煎），煅龍骨15 g（先煎），煅牡蠣15 g（先煎）。

2 診（2019 年3 月27 日）?；颊咴V頭脹、善太息癥狀改善明顯，血壓波動頻率較前減少，最高血壓達145/101 mm Hg，夜眠大致如前。舌質淡、苔薄，脈細。在原方基礎上加鉤藤15 g，決明子10 g，炒梔子10 g，牡丹皮10 g。

按：患者為中年男性，肝郁癥狀明顯，故用四逆散以行氣解郁、通調氣血。方中白芍用量加至15 g，在此基礎上加入生地黃、川芎以加強調理陰血之力。加黃連、肉桂是取交泰丸之意，寒熱并用以交通心腎、調整陰陽；加天麻以熄風通絡；加葛根以加強緩解其頸項脹感的作用；澤瀉以滲濕健脾；配合煅龍骨、煅牡蠣、珍珠母以重鎮(zhèn)安神，從而改善患者睡眠。2 診根據患者癥狀，肝郁之象已緩解，但血壓值仍偏高，故在原方上加鉤藤、決明子、炒梔子、牡丹皮，意為四逆散合天麻鉤藤飲加減加強平肝熄風之力，從而加大降壓力度。

4.2 病案2趙某，男，38 歲。初診日期：2019 年8月14日?；颊吒哐獕翰的?，治療欠規(guī)律，未系統(tǒng)用藥。近日發(fā)現(xiàn)血壓波動在140/80～160/100 mm Hg，頭脹甚，情緒低沉，兩脅脹悶，口干口苦，納食可，眠一般，大便正常，舌暗紅、苔薄白，脈弦澀。西醫(yī)診斷為高血壓；中醫(yī)診斷為頭脹，證屬肝郁化熱，陰血失和。治以解郁清熱、通調氣血，方用芎術丸合黃芪赤風湯加減。處方：川芎20 g，蒼術10 g，炒神曲15 g，郁金10 g，生地黃15，葛根15 g，生黃芪10 g，赤芍10 g，防風8 g，茯苓15 g，澤瀉30 g，石菖蒲10 g，天麻15 g，遠志6 g。

2 診（2019 年8 月21 日）?；颊咴V頭脹癥狀較前緩解，血壓波動次數減少，眼周分泌物較前增多，大便正常，舌質紅、苔薄白，脈沉。在原方基礎上加野菊花12 g，連翹15 g，去黃芪、石菖蒲。

按：患者為中年男性，氣血郁結日久有化熱之勢，故用芎術丸合黃芪赤風湯加減以解郁清熱、通調氣血。芎術丸去香附而用郁金，因郁金既能行氣又能活血，而且將川芎用量加至20 g 加強活血之力，并加葛根以通絡生津，從而解氣血郁結化熱?；颊哂谢療嶂畡?，故加生地黃以清熱養(yǎng)陰。方中合用黃芪赤風湯以加強通氣活血之效，加茯苓、澤瀉、石菖蒲以化濕健脾，此為“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之法。加天麻以熄風通絡。加遠志以安神助眠。2診根據患者主訴，患者氣血瘀滯較前緩解，但熱象仍未解，故加野菊花、連翹以加強清熱之力。黃芪性溫，而且補氣太過亦易化火，故去之。避免化濕之力太過而傷及陰血，故去石菖蒲。

5 結語

高血壓性頭脹是高血壓患者的常見癥狀，但亦有許多患者會誤認為這只是普通的勞累表現(xiàn)，這需要患者與醫(yī)生共同正視。重視這一臨床癥狀不但對改善患者日常生活狀態(tài)有好處，亦能及時發(fā)現(xiàn)疾病的演變及發(fā)展。姚魁武通過通調氣血的方式，使氣血調和，陰陽協(xié)調，治療高血壓性頭脹的臨床效果顯著，值得我們研習與領會。