張麗秀，劉鐵軍，楊海淼，安 芮

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021）

感冒急性期癥狀消失，咳嗽遷延不愈，稱為感冒后咳嗽，又稱感染后咳嗽（postinfectious cough,PIC）。感染后咳嗽發(fā)病率高，是亞急性咳嗽最常見(jiàn)的原因，隨著這一疾病的發(fā)病率逐漸升高，越來(lái)越多的人開(kāi)始重視此病，西醫(yī)對(duì)于PIC 的發(fā)病機(jī)制，目前尚未達(dá)到明確的認(rèn)識(shí)，也暫無(wú)特異性治療方法，主要以對(duì)癥治療為主；中醫(yī)學(xué)認(rèn)為感冒后咳嗽當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽病”范疇，并對(duì)咳嗽的辨治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，取得較好的臨床療效，提出“五臟六腑皆令人咳”“治咳不專主于肺亦不離乎肺”等精辟論述?，F(xiàn)對(duì)近年來(lái)感冒后咳嗽的中醫(yī)病因病機(jī)總結(jié)如下。

1 古代醫(yī)家對(duì)咳嗽病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出咳嗽的病名，描述于“秋傷于濕，冬生咳嗽”。闡述了感冒后咳嗽的發(fā)病與天氣、時(shí)令存在密切聯(lián)系。明·張介賓將其分為外感、內(nèi)傷兩大類，《景岳全書·咳嗽》指出：“咳嗽之要，止唯二證，何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷，而盡之矣”。

1.1.1 風(fēng)邪犯肺 巢元方《諸病源候論》中有關(guān)風(fēng)咳的描述，稱其為“欲語(yǔ)風(fēng)咳，言不得竟是也”；《雜病源流犀燭·感冒》云：“風(fēng)邪襲人，不論何處感受，必內(nèi)歸于肺”?！督饏T要略》云：“風(fēng)舍于肺，其人則咳”。

1.1.2 風(fēng)寒襲肺 《醫(yī)學(xué)心悟·咳嗽》曰：“微寒微咳，咳嗽之因，因風(fēng)寒者十居其九”；《景岳全書·雜證漠·咳嗽》言：“外感之嗽，無(wú)論四時(shí)，必皆因于寒邪”；《內(nèi)經(jīng)》有云：“冬必咳嗽，傷于寒”；《素問(wèn)·咳論》提出：“感于寒則受病，微則為咳，甚者為泄、為痛”；清·陳士鐸謂：“人有驟感風(fēng)寒，一時(shí)咳嗽，鼻塞不通，……畏風(fēng)畏寒，此風(fēng)寒入于皮毛，肺經(jīng)先受之也”。

1.1.3 風(fēng)燥犯肺 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“燥勝則干”；《治法匯》云：“咳嗽連聲痰便不出者屬肺燥”。

1.2 內(nèi)傷咳嗽

1.2.1 肺病本臟 《景岳全書·咳嗽》中曾指出：“咳證雖多，無(wú)非肺病”；陳修園云：“肺為氣之主，諸氣上逆于肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺而亦不離乎肺也”。

1.2.2 他臟及肺 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)集注》中有云：“肺主氣而位居最高，受百脈之朝會(huì)，是咳雖肺證，而藏六臟之邪，皆能上歸于肺而為咳”；《素問(wèn)·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。表明除了肺咳之外，亦有心咳、肝咳、脾咳、腎咳等；《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌た人浴吩疲骸爸T病易治，咳嗽難醫(yī)，夫所以難治者，緣咳嗽根本甚多，不止于肺”。

1.2.2.1 肝木侮金 尤在涇云：“干咳無(wú)痰，久久不愈，非肺本病，乃肝木撞肺也”；《臨證指南醫(yī)案·咳嗽門》載：“肝風(fēng)妄動(dòng)，旋擾不息，致嗆無(wú)平期”；張志聰在《素問(wèn)集注·咳論》中注：“肝脈布脅肋，上注肺，故咳則兩脅下痛，不可轉(zhuǎn)者，不可俯仰也”；《醫(yī)碥·咳嗽》云：“木火刑金，燥癢不能忍因咳，咳因癢，癢因火燥，是咳必有火……”。

1.2.2.2 肺脾氣虛 沈金鰲在《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》中有云：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳”；劉河間在《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·咳嗽》中曰：“咳謂無(wú)痰而有聲，肺氣傷而不清也。嗽謂無(wú)聲而有痰，脾濕動(dòng)而為痰也”。

全國(guó)水文工作會(huì)議在鄭州召開(kāi)。3月27日，全國(guó)水文工作會(huì)議在鄭州召開(kāi)。水利部副部長(zhǎng)劉寧充分肯定了2009年全國(guó)水文工作取得的顯著成效，分析了“大水文”發(fā)展理念下水文工作面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，提出了做好新形勢(shì)下水文工作的“三個(gè)夯實(shí)、五個(gè)強(qiáng)化”要求，即：夯實(shí)水文人才、水文法規(guī)、水文站網(wǎng)，強(qiáng)化水文管理、水文監(jiān)測(cè)、水文服務(wù)、水文科技、水文文化建設(shè)。

1.2.3 痰飲伏肺 《河間六書·咳嗽》提到“六氣皆令人咳，唯濕病痰飲入胃，留之而不行，止于肺則為咳嗽。故咳嗽者，治痰為先；治痰者，下氣為上”。

1.3 內(nèi)外合邪《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳”；《醫(yī)門匯補(bǔ)·咳嗽》云：“肺居至高，主持諸氣，體之至清至輕者也。外因六淫，內(nèi)因七情，肺金受傷，咳嗽之病從茲作矣”，指出外感或內(nèi)傷均可影響肺的宣發(fā)肅降導(dǎo)致咳嗽；程國(guó)彭在《醫(yī)學(xué)心悟》指出：“肺體屬金，譬如鐘然，鐘非叩不鳴，風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴；勞欲情志，飲食炙博之火自內(nèi)攻之則亦鳴”；陳修園在《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》曰：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來(lái)之客氣，客氣干之則嗆而咳矣，只受的臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之亦嗆而咳矣”。

2 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)咳嗽病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

2.1 外邪犯肺，風(fēng)為先導(dǎo)現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為感冒后咳嗽的基本病機(jī)為邪犯于肺，肺氣上逆[1-3]；現(xiàn)代醫(yī)家指出六淫之邪從口鼻或皮毛入而襲肺，后者亦認(rèn)為吸入煙塵、異味氣體，均可導(dǎo)致肺失宣降，產(chǎn)生咳嗽[4-5]；王銀菊[6]認(rèn)為六淫中以風(fēng)邪為首；感冒后咳嗽多系風(fēng)邪犯肺，并以疏風(fēng)宣肺，緩急止咳之法治之[7-12]；更有學(xué)者認(rèn)為雖感冒表證已解，但風(fēng)邪未盡，肺之宣降失于常度，故咳嗽遷延不愈[13-19]；項(xiàng)益群[20]認(rèn)為經(jīng)解表散寒、清熱等治療后，風(fēng)邪尚存，遺有咳嗽、咽癢，為風(fēng)邪束肺，肺氣失宣，咽喉失利之故；陶睿等[21]認(rèn)為PIC 常以風(fēng)邪為先導(dǎo)，并兼夾寒、熱、燥、痰等共同致病。

2.2 風(fēng)寒襲肺，留戀不解現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為風(fēng)寒之邪留戀于肺為病機(jī)，治療以疏風(fēng)散寒、宣肺止咳為主[22-25]；孫智鋒等[26]考慮感冒后咳嗽經(jīng)治療后，風(fēng)邪、寒邪郁于肺經(jīng)而不解，宣降失常成久咳；譚大剛[27]指出感冒后咳嗽風(fēng)寒戀肺、痰阻氣道較多見(jiàn)。

2.3 風(fēng)熱襲肺，肺失宣肅李嘗賜[28]指出病機(jī)為風(fēng)熱襲肺，肺失宣肅，肺氣上逆；張恩光[29]總結(jié)趙蘭才教授治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為風(fēng)熱邪氣，上犯肺竅，郁閉化熱，最終熱壅肺臟，肅降失常，肺氣上逆發(fā)為咳嗽；辛海怡[30]認(rèn)為風(fēng)溫或風(fēng)溫挾寒之邪襲表，亦可致肺失清肅發(fā)為咳。

2.4 風(fēng)痰為因，郁結(jié)于肺感冒后應(yīng)用清熱解毒之劑，或過(guò)早使用斂肺鎮(zhèn)咳之品，導(dǎo)致肺氣郁閉，肺之通調(diào)水道失常，津液失布，終生痰濁，風(fēng)痰相合，則見(jiàn)咳嗽遷延不愈，基于上述，有學(xué)者認(rèn)為病機(jī)為風(fēng)痰郁肺[31-33]；馮學(xué)功亦認(rèn)為應(yīng)用寒涼之品傷及脾陽(yáng)，脾失運(yùn)化生痰濁，亦成風(fēng)痰之證；李佳明等[34]指出，感染后咳嗽多屬外邪留戀型，且風(fēng)邪、痰邪多見(jiàn)；劉魯炯等[35]則指出風(fēng)邪與痰濁結(jié)于肺，久則郁而化熱，形成風(fēng)、痰、熱之證；有學(xué)者認(rèn)為外邪襲肺，肺氣郁遏，氣不布津，聚而為痰，風(fēng)痰相搏，發(fā)為久咳[36-38]。

2.5 風(fēng)邪夾濕，郁而不宣喬志羽[39]認(rèn)為該病主要病機(jī)為外感風(fēng)邪夾濕，客于肺衛(wèi)；樓建國(guó)[40]認(rèn)為外感未罷時(shí)食生冷油膩之物，由脾生濕，上輸于肺，外感之邪與濕膠著，滯于氣道致咽癢，咽癢甚則咳亦??；謝群麗等[41]認(rèn)為感冒不愈后，風(fēng)寒邪氣入侵，患者未停用抗生素等寒涼劑，造成脾氣不足，形成外有風(fēng)寒內(nèi)夾濕邪之證。

2.6 風(fēng)燥傷肺，郁久傷陰劉新橋等[42]總結(jié)國(guó)醫(yī)大師方和謙治療經(jīng)驗(yàn)，指出病機(jī)屬肺燥傷陰；王晶波等[43]表示燥邪犯肺，肺氣失宣，上逆而為咳；余邪未盡，化燥傷肺陰[44-45]；黃惠芬等[46]認(rèn)為初期應(yīng)用清熱解毒及抗生素類藥物之品耗津傷陰，生內(nèi)燥，燥傷肺，肺失滋潤(rùn)，肺氣上逆而為咳；陳佳娜等[47]指出濫用鎮(zhèn)咳斂肺中藥，導(dǎo)致肺氣郁閉，均可致咳；譚艷云等[48]總結(jié)陸家龍因地制宜治療經(jīng)驗(yàn)，指出昆明地區(qū)風(fēng)高物燥，居民喜食辛辣香燥，氣候“燥”及體質(zhì)“燥”的內(nèi)外雙因素，廣西氣候多燥熱，楊俊等[49]認(rèn)為風(fēng)燥、燥熱傷肺、傷津，均導(dǎo)致肺失清潤(rùn)，宣降失司而為咳；有學(xué)者指出疾病的發(fā)病機(jī)制在于燥、火相兼[50-51]。

2.7 肺氣耗散，陰津虧耗周國(guó)仁[52]認(rèn)為表邪入里郁而化熱，氣陰兩傷，肺失宣降可致咳；武素等[53]指出久病邪氣入里傷及肺陰，且病初多使用解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素等易傷陰亡液之品，耗傷肺之氣陰，故久咳；徐心瑤等[54]指出肺氣虛、肺陰虛，驅(qū)除外邪無(wú)力，肺失肅降，故咳嗽；李生河[55]指出多數(shù)感冒后咳嗽為肺陰虛咳嗽；王娟等[56]認(rèn)為感冒后咳嗽若失治，表證雖去，但邪氣留戀于肺，日久損及肺氣，耗津傷陰。

2.8 肝失疏泄，三焦氣機(jī)不利有關(guān)學(xué)者認(rèn)為肝之疏泄功能失常，三焦氣機(jī)不利，肺之宣降失于常度，故咳[57-60]。

2.9 少陽(yáng)樞機(jī)不利楊妙玲等[61]提出主要病機(jī)為少陽(yáng)樞機(jī)不利；呂繼廷[62]根據(jù)六經(jīng)傳變規(guī)律，認(rèn)為感冒初期時(shí)多為太陽(yáng)表證，若失治誤治，久則病邪入里，客于少陽(yáng)，病位在半表半里，治宜和解少陽(yáng)；劉振偉[63]認(rèn)為感冒經(jīng)過(guò)治療后，表癥雖減，但仍咳嗽，且咳時(shí)牽動(dòng)胸脅，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致尿遺發(fā)生，此時(shí)病位在三焦經(jīng)和膽經(jīng)，是少陽(yáng)氣機(jī)郁結(jié)化火，肺氣失調(diào)，導(dǎo)致咳嗽。

2.10 脾虛失運(yùn)，痰濕蘊(yùn)肺王麗娜[64]認(rèn)為與脾虛失運(yùn)，痰濕內(nèi)蘊(yùn)有關(guān)；任璐瑤等[65]指出感冒后咳嗽初期宣散過(guò)度，脾氣受損，易致肺脾氣虛，肺氣宣肅失職，久咳不愈；其病因病機(jī)一為邪毒未盡，留滯肺臟；二為邪傷正氣，肺脾氣虛，痰濁內(nèi)生[66-67]；伍俊鋒[68]認(rèn)為病機(jī)為中焦虛寒，脾肺俱虛；陳元粉[69]認(rèn)為因素食油膩生冷傷脾，脾失健運(yùn)生痰濁，上貯于肺，脾肺受損，復(fù)感風(fēng)邪，肺宣肅失職，故咳；感冒后咳嗽后期因使用寒涼重劑，亦使脾陽(yáng)受損，終致久咳不愈[70-71]；毛紅春[72]明確指出主要病因是痰濕蘊(yùn)肺；外邪犯肺，肺氣不利，變津?yàn)樘?，痰阻氣道可形成痰濕蘊(yùn)肺，前者以小青龍湯主之；后者以二陳湯加減[73-74]。

2.11 肺氣虧耗，或及脾腎戴珍[75]提出感冒后咳嗽不能見(jiàn)咳止咳，要明辨標(biāo)本虛實(shí)，肺失宣降，氣逆于上為標(biāo)實(shí)，肺失宣降、脾虛失運(yùn)及腎虛失納均為本虛，均可致咳，并治以益氣健脾，化痰止咳，納氣定喘；除了外邪犯肺，使肺失宣降致咳之外，肺氣虛弱，或其他臟腑功能失調(diào)，如脾失健運(yùn)、痰濕上泛、腎氣不固等累及于肺，亦可影響肺氣宣降功能，最終形成咳嗽[76-77]；孫紅梅[78]指出感冒后咳嗽主要從腎論治，予以六味地黃丸。

2.12 正氣不足，邪氣留戀楊以琳等[79]認(rèn)為感冒后咳嗽之所以遷延難愈病因系正虛與邪實(shí)并見(jiàn)，正虛邪戀作祟；莫柏威等[80]指出外邪侵襲，肺氣失宣，遷延失治，宿痰內(nèi)伏，正虛邪戀可致咳；李家飛等[81]指出肺部防御能力減退，六淫之邪有機(jī)可乘，從而使氣血兩虛，肺氣不清，肺失宣降，肺氣上逆；劉繼民等[82]總結(jié)王檀治療感冒后咳嗽經(jīng)驗(yàn)，指出發(fā)病關(guān)鍵為正氣不足，臟腑失和，濁氣相干，肺氣不清，肺使之清，辨證上分為寒飲伏肺、寒濕中阻、脾經(jīng)伏火、肝氣犯肺、膽胃失和；蔣正強(qiáng)[83]認(rèn)為表證未解，體虛不能達(dá)邪外出，致外邪久戀，肺失清肅，肺氣上逆導(dǎo)致咳嗽。

3 小結(jié)

綜上所述，對(duì)于感冒后咳嗽病因病機(jī)主要是六淫外邪侵襲，使肺失宣降，肺氣上逆，常以風(fēng)邪為先導(dǎo)，并兼夾寒、熱、燥、濕、痰等；或因表邪入里傷肺之氣陰，肝、脾、腎等臟腑失于常度，少陽(yáng)樞機(jī)不利，均可影響肺之宣肅；亦或素體本虛，邪氣留戀不解，內(nèi)外合邪，亦久咳不愈。感冒后咳嗽當(dāng)究其病因，方可辨證準(zhǔn)確，給予正確的理法方藥，因此明確病因病機(jī)顯得尤為重要。本文對(duì)近年來(lái)中醫(yī)藥治療感冒后咳嗽的病因病機(jī)進(jìn)行簡(jiǎn)要整理，便于對(duì)感冒后咳嗽中醫(yī)藥的治療有一定的參考價(jià)值。